ORIGINAL

Vértigo periférico frente a vértigo central.

Aplicación del protocolo HINTS
Ángel Batuecas-Caletrío, Raquel Yáñez-González, Carmen Sánchez-Blanco, Enrique González-Sánchez,
José Benito, José Carlos Gómez, Santiago Santa Cruz-Ruiz

Introducción. Uno de los dilemas más importantes concernientes al vértigo en urgencias es su diagnóstico diferencial. Unidad de Otoneurología; Servicio
Existen signos de alarma de gran sensibilidad en la exploración que pueden ponernos en la pista de encontrarnos ante un de Otorrinolaringología y Patología
Cervicofacial (A. Batuecas-Caletrío,
vértigo central. R. Yáñez-González, C. Sánchez-
Blanco, E. González-Sánchez,
Objetivo. Determinar la eficacia de la aplicación del protocolo HINTS en el diagnóstico del accidente cerebrovascular que J. Benito, S. Santa Cruz-Ruiz).
simula un vértigo periférico. Servicio de Neurología (J.C. Gómez).
IBSAL. Hospital Universitario de
Pacientes y métodos. Estudio observacional descriptivo sobre pacientes ingresados con diagnóstico de síndrome vestibu- Salamanca. Salamanca, España.
lar agudo en urgencias. Todos los pacientes fueron objeto de un seguimiento diario hasta la mejoría de sus síntomas con
Correspondencia:
información del nistagmo, la maniobra de impulso oculocefálico y el test de skew. Se comparan los resultados del estudio Dr. Ángel Batuecas Caletrío.
de resonancia magnética con la alteración en alguno de esos tres signos a lo largo del ingreso del enfermo. Servicio de ORL y PCF. Paseo San
Vicente, 58-182. E-37007 Salamanca.
Resultados. Se reunió a 91 pacientes, con una edad media de 55,8 años. Se objetivó un accidente cerebrovascular en
ocho de ellos. De éstos (edad media: 71 años), en siete existía una alteración en alguno de los signos HINTS y en uno el E-mail:
abatuc@yahoo.es
estudio fue normal (sensibilidad: 0,88; especificidad: 0,96). Todos ellos tenían algún factor de riesgo vascular.
Aceptado tras revisión externa:
Conclusiones. Una exploración adecuada y dirigida ante un paciente que acude a urgencias con un síndrome vestibular 28.03.14.
agudo resulta de vital importancia para establecer el diagnostico diferencial entre la patología periférica y la central, ya
Cómo citar este artículo:
que algunos accidentes cerebrovasculares se pueden presentar bajo la apariencia de un vértigo agudo. Aplicar un proto- Batuecas-Caletrío A, Yáñez-
colo como HINTS permite sospechar la patología central con una gran sensibilidad y especificidad. González R, Sánchez-Blanco C,
González-Sánchez E, Benito J,
Palabras clave. Cerebelo. Desequilibro. Mareo. Neuritis vestibular. Tronco del encéfalo. Vértigo. Gómez JC, et al. Vértigo periférico
frente a vértigo central. Aplicación
del protocolo HINTS. Rev Neurol
2014; 59: 349-53.

© 2014 Revista de Neurología

Introducción
Tanto el mareo como el vértigo son algunos de los
síntomas más frecuentemente referidos por el pacien-
te que acude a las urgencias hospitalarias y a la con-
sulta de atención primaria [1]. Se entiende como sín-
drome vestibular agudo aquel cuadro de mareo con
sensación intensa de giro de objetos que aparece de
manera brusca acompañado de náuseas o vómitos,
inestabilidad para la marcha, nistagmo e intoleran-
cia a los movimientos cefálicos que persiste durante
24 horas o más [2]. Se estima que en torno al 10-20%
de los pacientes que refiere un mareo agudo en el
servicio de urgencias tiene un síndrome vestibular
agudo. En general, el síndrome vestibular aparece de
manera aislada (con o sin hipoacusia) y ocurre en
ausencia de signos neurológicos focales como hemi-
paresia, pérdida sensitiva o parálisis oculares [3].
El mareo transitorio ha de tener un diagnóstico
diferencial distinto del síndrome vestibular agudo y el
enfoque diagnóstico debe variar en consecuencia [4].
Esto se debe a que el 4-6% de los pacientes que acu-
de a urgencias con un cuadro clínico de mareo o vér-
tigo padece un accidente cerebrovascular (ACV) [5].
Desde hace años, se viene enfatizando en la im-
portancia de este diagnóstico diferencial por la fre-
cuencia del mareo como síntoma principal en ur-
gencias y el número no despreciable de pacientes
que bajo la apariencia de un vértigo puede padecer
una patología más grave como un ACV generalmen-
te localizado en la fosa posterior.
Este interés ha desembocado en la importancia
que tienen tres signos dentro de la prolija explora-
ción de un paciente con vértigo y que la simplifican.
Estos tres signos son la presencia de una maniobra
de impulso oculocefálico positiva o negativa, la exis-
tencia de un nistagmo de dirección cambiante y una
alteración en el test de skew. Su acrónimo en inglés es
HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) [6].
Estudiando estos signos en los pacientes que
acuden a urgencias con un aparente síndrome ves-
tibular agudo y siendo todos ellos congruentes con
una patología periférica, las posibilidades de que el
paciente padezca un ACV son mínimas [6-8].

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A. Batuecas-Caletrío, et al
Figura. Lesión hiperintensa en el hemisferio cerebeloso derecho com-
patible con infarto de territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior.
Realizamos un estudio de los pacientes que han
sido ingresados en una unidad de otorrinolaringo-
logía bajo el diagnóstico de síndrome vestibular agu-
do procedentes de urgencias durante un período
prolongado (10 años) y analizamos esos tres signos
en aquellos pacientes en los que la prueba de ima-
gen demostró que realmente padecían un ACV.
Pacientes y métodos
Estudio observacional descriptivo llevado a cabo
entre enero de 2003 y diciembre de 2012. Se han in-
cluido 91 pacientes diagnosticados de síndrome ves-
tibular periférico tipo neuritis vestibular desde el
servicio de urgencias y que fueron ingresados en la
unidad de otorrinolaringología para seguimiento.
Se han excluido aquellos pacientes con sintoma-
tología auditiva acompañante o cuya duración del
cuadro vestibular fue menor a 12 horas. Del mismo
modo, también se excluyeron aquellos pacientes a
los que no se les pudo practicar una resonancia mag-
nética (RM) durante el ingreso.
En estos pacientes se han estudiado las siguien-
tes variables: edad, sexo, antecedentes de riesgo vas-
cular, nistagmo espontáneo al ingreso, maniobra de
350
impulso cefálico, test de skew una vez ingresados y
resultado de la prueba de RM.
Los tres signos HINTS consisten en:
– Maniobra de impulso oculocefálico. Se basa en el
funcionamiento del reflejo vestibulooculomotor,
que estabiliza la mirada en el espacio al realizar
un movimiento cefálico [9,10]. Con el paciente
sentado, se le pide que mantenga la mirada fija
en un punto (generalmente, la nariz del explo­
rador) y el cuello relajado. Se le realizan movi-
mientos de giro rápidos y cortos de unos 10-15°
con un ritmo alternante e irregular [11]. Los pa-
cientes sin alteraciones vestibulares agudas son
capaces de mantener la mirada fija, sin embargo
los pacientes con un déficit vestibular grave rea-
lizan una sacada de corrección al estimular el
lado hipofuncionante que devuelve la mirada al
punto de fijación. Cuando la maniobra es negati-
va, sugiere normalidad con alta seguridad, mien-
tras que si es positiva será altamente sugestiva
de daño vestibular grave, por lo que en déficits
vestibulares grandes es muy improbable que sea
negativa (especificidad del 97-100%).
– Nistagmo cambiante. Consiste en observar los
ojos del paciente en posición de reposo explo-
rando la mirada horizontal y las laterales. La
presencia de nistagmo de dirección cambiante,
es decir que bate hacia el lado al que se dirige la
mirada [2], refleja una alteración en las estruc­
turas cerebelosas y del tronco del encéfalo [12].
Por tanto, podemos afirmar que este tipo de nis-
tagmo resulta altamente predictivo de patología
central.
– Skew deviation. Consiste en la práctica de un test
de oclusión ocular por el que se produce un ali-
neamiento vertical en el ojo contralateral. Esta
prueba es positiva en pacientes con patología de
fosa posterior [12,13] y se ha descrito como una
manifestación precoz de la oclusión de la arteria
basilar [14].
Durante el ingreso, los pacientes recibieron trata-
miento con sedantes vestibulares los dos primeros
días y prednisona en dosis de 1 mg/kg durante cin-
co días [15].
A todos los pacientes se les practicó un estudio
RM en los cuatro primeros días de ingreso.
Se valora la relación entre los hallazgos de la RM
y la exploración durante el ingreso del paciente.
Para el análisis estadístico de los resultados, se
ha utilizado el programa SPSS v. 20.0. Se empleó el
test t de Student para la comparación de medias y
el test de chi al cuadrado para la comparación de
variables cualitativas.
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 Vértigo periférico frente a vértigo central

Tabla. Variables de los ocho pacientes con accidente cerebrovascular demostrado mediante estudio de resonancia magnética.

Accidente
Sexo Edad Región Factores de riesgo HINTS
cerebrovascular

Paciente 1 Hombre 61 años Isquémico Cerebelo Hipertensión arterial Nistagmo

Paciente 2 Hombre 73 años Isquémico Cerebelo Hipertensión arterial + diabetes Nistagmo

Paciente 3 Mujer 69 años Isquémico Cerebelo Hipertensión arterial –

Paciente 4 Hombre 65 años Isquémico Cerebelo Diabetes Nistagmo

Paciente 5 Mujer 67 años Isquémico Cerebelo + bulbo Hipertensión arterial Maniobra de impulso cefálico negativa

Paciente 6 Hombre 75 años Isquémico Cerebelo Hipertensión arterial + cardiopatía isquémica Maniobra de impulso cefálico negativa

Paciente 7 Mujer 82 años Hemorrágico Cerebelo Hipertensión arterial Nistagmo

Test de skew positivo,

Paciente 8 Mujer 77 años Isquémico Cerebelo Hipertensión arterial
maniobra de impulso cefálico negativa

Resultados Sólo un paciente no presentaba ninguno de estos

Se han estudiado 91 pacientes, 49 hombres y 42 mu-
jeres. La edad media por grupos fue de 56,4 años
(rango: 17-82 años) para los hombres y 54,7 años (ran-
go: 15-89 años) para las mujeres.
De los 91 pacientes, en ocho (8,79%) se objetivó
un ACV de la fosa posterior en la prueba de imagen
(Tabla).
Cuatro pacientes eran varones y cuatro mujeres.
En siete de ellos, el ACV fue de características is-
quémicas y en uno lo fue de características hemo-
rrágicas.
A su vez, en siete pacientes afectó al cerebelo (Fi-
gura), y en uno, al cerebelo y al tronco del encéfalo
en su región bulbar.
Todos los pacientes que presentaron un ACV
bajo la apariencia de un síndrome vestibular agudo
tenían algún factor de riesgo (χ2; p = 0,0005): siete
padecían hipertensión arterial, dos de ellos eran
diabéticos y un paciente tenía antecedente de pato-
logía coronaria. La media de edad de los ocho pa-
cientes fue de 71 ± 10 años (t; p = 0,0035).
Durante el seguimiento de estos ocho pacientes
en el ingreso, en siete de ellos (sensibilidad: 0,88) se
objetivó una alteración en alguno de los signos
HINTS: en cuatro de ellos cambió la dirección del
nistagmo durante el ingreso, en dos se objetivó una
maniobra de impulso oculocefálico negativa (nor-
mal) y un paciente presentó un test de skew positivo
y, además, una maniobra de impulso oculocefálico
negativa.
signos y objetivó una RM que demostraba un ACV
en el hemisferio cerebeloso
Por otro lado, en tres pacientes se apuntó un
HINTS positivo sin encontrar un ACV en la prueba
de imagen: uno por test de skew positivo y dos por
una aparente maniobra oculocefálica negativa al in-
greso (especificidad: 0,96).
Discusión
La alta frecuencia del síndrome vestibular agudo en
las urgencias hace que sea muy importante un buen
diagnóstico diferencial entre patología central y pe-
riférica. Esta labor puede parecer más o menos es-
pecífica del neurólogo o del otorrinolaringólogo, pero
es el médico de urgencias quien ha de tener la clave
de este diagnóstico diferencial y debe llamar la aten-
ción sobre la posibilidad de que un vértigo que se
presenta como periférico quizá no lo sea [10].
Hasta ahora, siempre se le había dado gran im-
portancia a la exploración neurológica exhaustiva y
a las pruebas de neuroimagen, y la tomografía com-
putarizada (TC) había sido la prueba más utilizada
en pacientes con clínica vertiginosa en el servicio de
urgencias [5,6].
La TC tiene una sensibilidad de sólo un 16% en el
diagnóstico del infarto agudo en comparación con
la RM, que tiene un 83% [16]. La imagen en el sín-
drome vestibular agudo debe evaluar lesiones agu-
das en la fosa posterior, una región donde la TC es

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A. Batuecas-Caletrío, et al
particularmente poco fiable debido a los artefactos
causados por el hueso [17]. Por otra parte, la TC sin
contraste identifica la hemorragia intracraneal aguda
con una alta sensibilidad [16], aunque entre las cau-
sas centrales del síndrome vestibular agudo, la he-
morragia se cuenta en tan sólo un 4% [3]. El princi-
pal problema en las urgencias hospitalarias es la
falta de disponibilidad de la RM y, aun pudiéndose
practicar ésta, en un 12% de los infartos vertebro-
basilares aparecen como falsos negativos [7,18,19].
Debido a la difícil disponibilidad de las pruebas
de neuroimagen y a la necesidad en muchas ocasio-
nes de ingresar al paciente para poder abordarlas en
los días siguientes, es importante conocer las técni-
cas HINTS [20], ya que ofrecen una alternativa rá-
pida y barata para aproximarse al diagnóstico en la
práctica diaria con una alta sensibilidad y, sobre
todo, una mayor especificidad.
El empleo de estas técnicas requiere un entrena-
miento, ya que con la práctica pueden llegar a reali-
zarse en aproximadamente un minuto. Este entre-
namiento no resulta dificultoso cuando está dirigi-
do a estudiar únicamente tres signos. En conjunto,
estas técnicas son el mejor predictor de patología
isquémica en el síndrome vestibular agudo [20] con
una alta especificidad.
Por lo tanto, el entrenamiento de los médicos de
urgencias en el uso de las técnicas de HINTS es im-
portante a la hora de descartar una patología grave
en pacientes con síndromes vestibulares agudos.
La sensibilidad de la TC en estos casos de afecta-
ción de la fosa posterior es inferior al 20% y la RM
también puede ofrecer falsos negativos [16,18]. Los
resultados negativos en la RM en las primeras 72
horas tras los síntomas no deben considerarse defi-
nitivos, sobre todo ante la presencia de cualquier
signo de alarma en las técnicas HINTS [21].
La observación de un nistagmo que cambia de
dirección en función de la posición de la mirada es
sencilla y generalmente objetivable sin necesidad
de gafas de Frentzel y representa un punto funda-
mental donde el médico de urgencias ha de ser es-
pecialmente cuidadoso dado el valor que una buena
exploración de ese nistagmo tiene a la hora del
diagnóstico del paciente con vértigo [22], del mis-
mo modo que la práctica de un test de skew donde
el ojo cambia de alineación vertical al ocluirlo y de­
socluirlo [23].
En nuestro estudio, encontramos una sensibili-
dad ligeramente menor a otros estudios referencia-
dos en este trabajo y pensamos que la causa puede
deberse a que, al tratarse de una población de pa-
cientes ingresados en una unidad de otorrinolarin-
gología, predominan los pacientes con diagnóstico
352
de vértigo periférico y que alguno de los pacientes
que acudieron a urgencias y se les practicó una TC
de urgencias en la que se descubriera un ACV pu-
dieron no ingresar en la unidad en la que se ha rea-
lizado el estudio.
Quizá sea la realización del impulso oculocefá­
lico la maniobra que más entrenamiento precise.
Pero han aparecido en los últimos años dispositivos
que facilitan el abordaje y la interpretación de esta
prueba, como el video-head impulse test. Esta he-
rramienta, que algunos autores apuntan como fun-
damental en los servicios de urgencias en los próxi-
mos años, permite hacer un topodiagnóstico del
déficit vestibular al poder estudiar cada canal semi-
circular por separado y, sobre todo, poder diferen-
ciar de manera rápida cuándo un vértigo agudo es
periférico y cuándo no lo es [24].
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Peripheral vertigo versus central vertigo. Application of the HINTS protocol

Introduction. One of the most important dilemmas concerning vertigo in emergency departments is its differential diagnosis.
There are highly sensitive warning signs in the examination that can put us on the path towards finding ourselves before
a case of central vertigo.
Aim. To determine how effective the application of the HINTS protocol is in the diagnosis of cerebrovascular accidents that
mimics peripheral vertigo.
Patients and methods. We conducted a descriptive observation-based study on patients admitted to hospital with a
diagnosis of acute vestibular syndrome in the emergency department. All the patients were monitored on a day-to-day
basis until their symptoms improved, with information about nystagmus, the oculocephalic manoeuvre and the skew test.
The results from the magnetic resonance imaging study were compared with the alteration of any of those three signs
during the time the patient was hospitalised.
Results. Altogether 91 patients were examined, with a mean age of 55.8 years. A cerebrovascular accident was observed
in eight cases. Of these (mean age: 71 years), in seven of them there were alterations in some of the HINTS signs, and in
one case the study was normal (sensitivity: 0.88; specificity: 0.96). All of them had some vascular risk factor.
Conclusions. Faced with a patient who visits the emergency department with an acute vestibular syndrome, a suitably
directed examination is essential to be able to establish the differential diagnosis between peripheral and central pathology,
since some cerebrovascular accidents can present with the appearance of acute vertigo. Applying a protocol like HINTS
makes it possible to suspect the central pathology with a high degree of sensitivity and specificity.
Key words. Brainstem. Cerebellum. Dizziness. Imbalance. Vertigo. Vestibular neuritis.

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