SOLICITUD DE PRODUCTOS BIOLOGICOS

Solicitante: Región: ________________________ Municipio: _________________________ Ambulatorio: __________________________

Fecha: _______________________ Atención: ________________________________________

Total de dosis Recibidos Dosis Fecha mas Consumo Necesidad

Saldo
programadas hasta la fecha programadas próxima a promedio (Requerimiento)
Productos Biológicos e Insumos ( A- B )
para el año (A) perdidas Vencerse últimos 3
transferidas(B) meses

PRODUCTOS BIOLOGICOS
Antipolio
Antirotavirus
Antimarilica
Anrábica humana
Antiinfluenza (AD)
Antiinfluenza (PED)
Antineumococo 23 Valente
Antihepatitis B (PED)
Antihepatitis B (AD)
BCG
Doble Viral
Pentavalente
Trivalente Viral
Toxoide Tetánico
Toxoide Tetánico diftérico
Total Vacunas / Toxoide
SUEROS
Suero antiescorpionico
Suero antiofídico
Suero antirrábico
Total sueros
INYECTADORAS
Jeringa 1 ml, aguja 22 g x 1 1/2
Jeringa 1 ml, aguja 22 g x 1 ¼
Jeringa 1 ml, aguja 23 g x 1
Jeringa 1 ml, aguja 25 g x 5/8
Jeringa 1 ml, aguja 26 g x 3/8
Jeringa 5 ml aguja 20 g x 1
Jeringa 5 ml aguja 20g x 1½
Total inyectadoras
OTROS
Paquetes de seguridad
Certificados internacionales
Tarjetas de vacunación
Termómetros para neveras

Director(a) de Epidemiologia Coordinador (a) PAI

VBº Director(a) de Epidemiologia BVº Director(a) Inmunizaciones