Ficha de Sintomatología COVID-19

Para Regreso al Trabajo

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Área de Trabajo:___________________________________________________________________
Apellidos y Nombres:_______________________________________________________________
DNI:____________________Edad:_____________
Dirección de su domicilio:_______________________________________Distrito______________
Número (celular):___________________________
Correo electrónico personal:_________________________________________________________
Peso:___________________ Talla:___________________ IMC:______________
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido
SI NO
alguno de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica.

2. Tos, estornudo o dificultad al respirar.

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. Pérdida del gusto y/o olfato
5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.
Fecha: / /

Firma
 DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR
PROPAGACIÓN DEL COVID-19

Yo, __________________________________________________________, identificado

con DNI N°________________, con número de celular ______________ adscrito a la
(Subgerencia y Gerencia de) _____________________________, ocupando el cargo de:
______________________________________ cuyas funciones las desarrollo en la
(indicar la Sede de trabajo) ____________________, bajo el irrestricto respeto del
derecho a la intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro lo
siguiente:

Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes

SI NO
condiciones de salud*
Edad mayor a 65 años
Hipertensión arterial refractaria
Enfermedades cardiovasculares
Cáncer
Diabetes
Obesidad con IMC de 40 a más
Enfermedad pulmonar crónica
Otros estados de inmunosupresión
Embarazo
Otros:___________________________________________

*Decreto Supremo N° 031-2020-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por

las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19
y establece otras disposiciones y Resolución Ministerial N° 972-2020-MINSA; Documento
Técnico: “Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de la Salud de los
Trabajadores con Riesgo de Exposición a SARS CoV2”
Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan
con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Estaría usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su
salud?
NO ( ) SÍ ( )

Fecha: _______________ Firma: _________________________

 HOJA DE SALUD -ONPE

APELLIDOS Y NOMBRES AREA EDAD CELULAR

ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X ALERGIA (INDICAR EL MEDICAMENTO)
A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( )

A LA FECHA PADEZCO LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES: ( )

NUMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR EL PARENTESCO)

FIRMA: _______________________

FECHA: ______________________
 “Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"
"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia"

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ________________________________________________ identificado (a) con DNI

N°______________, con domicilio en _________________________________________,
Distrito _____________________________, Provincia __________________________,
Departamento ______________________ DECLARO BAJO JURAMENTO, que la
PRUEBA COVID-19 de fecha ___/___/2021 que he presentado a la ONPE, es auténtica y
que los datos han sido consignados por la Entidad que me practicó la referida prueba.

Asimismo, declaro conocer que de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Teléfono: ____________________
Correo Electrónico: _____________________@_______________.com

Firma: _________________

____________, ____de __________ de 2021.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe