FICHA DE RECOJO DE DATOS SOCIO FAMILIAR

1. Cuentas con internet en casa ( ) por recargas ( ) pos pago ( )

2. Realizas recargas lo haces frecuentemente si ( ) no ( )

3. Tienes una laptop ( ) computadora ( ) Tablet ( )

4. Cuentas con un celular propio si ( ) no ( )

5. Utilizas el celular del padre ( ) madre ( ) familiar ( )

6. Compartes el celular con otro familiar si ( ) no ( )

7. Cuantos hermanos en casa estudian en forma virtual

Inicial ( ) primaria ( ) secundaria ( ) superior ( )

8. Tienes hermanos en la misma institución si ( ) no ( )

9. Tus padres actualmente trabajan si ( ) no ( )

10. El ingreso económico en tu hogar es fijo ( ) esporádico ( )

11. Cuentas con un familiar en casa que te acompaña durante tus actividades escolares diarias

Si ( ) no ( )

12. Tu hogar se ha visto afectado por la COVID 19 si ( ) no ( )

Contagio(s) ( ) perdida de un familiar ( )

13. Cómo te sientes emocionalmente por la pandemia muy mal ( ) mal ( ) regular ( )bien( )

14. Tiene seguro SIS ( ) ESSALUD ( ) otros: …………………… )

15. Tiene enfermedades de riesgo o sigue tratamiento médico actualmente

Especificar ……………………………………………………………………