CIRUGÍA I.

CA de Mama
1. Definición: es una proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos mamarios.
Existen dos tipos principales:
- El carcinoma ductal que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón. La mayoría de los cánceres
de mama son de este tipo.
- El carcinoma lobulillar comienza en los lobulillos, que producen leche.

En raras ocasiones, el cáncer de mama puede comenzar en otras áreas de la mama. El cáncer de mama puede ser invasivo o no. Esto
significa que se ha propagado desde el conducto galactóforo o lobulillo a otros tejidos en la mama. No invasivo significa que aún no ha
invadido otro tejido mamario. El cáncer de mama no invasivo se denomina in situ.

Muchos cánceres de mama son sensibles a las hormonas estrógenos, lo cual significa que dicha hormona hace que el tumor canceroso
mamario crezca. Tales cánceres tienen receptores de estrógenos en la superficie de las células y se denominan cáncer positivo para
receptores de estrógenos o cáncer positivo para RE. Algunas mujeres tienen cáncer de mama positivo para HER2, que se refiere a un gen
que ayuda a que las células crezcan, se dividan y se reparen por sí mismas. Cuando las células (entre ellas las cancerosas) tienen
demasiadas copias de este gen, se multiplican más rápidamente. Hasta ahora las mujeres con cáncer de mama positivo para HER2 tienen
una enfermedad más agresiva y un riesgo mayor de que ésta reaparezca (recurrencia) que las mujeres que no tienen este tipo de cáncer.

Edad de presentación: con un pico de incidencia 75 – 80 años. Raro en personas menores de 25 años.

2. Epidemiología: El cáncer de mama es el más común entre las mujeres en todo el mundo, constituye la tercera causa de cáncer a
nivel mundial, pues representa el 16% de todos los cánceres femeninos. Se estima que en 2004 murieron 519 000 mujeres por
cáncer de mama
-Ocupa el segundo lugar después del CA de cuello uterino a nivel mundial.
-Riesgo de muerte es del 3.6% o 1 de cada 282 mujeres.
-2/3 de los tumores encontrados en mujeres durante la edad fértil son Benignos (Quistes, fibroadenomas), sin embargo el 50% de masas
palpables se presentan en la perimenopausia y la mayor parte en la postmenopausia son Malignos.
En Venezuela, 1 de cada 36 mujeres desarrollan CA de mama. Existe una zona donde la incidencia es mayor y tiene relación con las zonas
industrializadas y más comerciales, más urbanas, como lo es la gran Capital, el estado Carabobo, Zulia, en esos estados hay mayor
incidencia de cáncer de mama y el estado donde menos tenemos es en el estado Nueva Esparta (según los últimos reportes que tenemos).

3. Factores de Riesgo: edad avanzada es el factor de riesgo más importante para el cáncer de mama. Los siguientes son otros factores
del cáncer de mama: Factores no modificables:
Edad de la menarquía: Las mujeres que experimentan la menarquía antes de los 11 años de edad tienen un aumento del riesgo del 20% en
comparación con las que llegan a la menarquia después de los 14 años. La menopausia tardía también aumenta el riesgo.
Familiares en primer grado con cáncer de mama: El riesgo de cáncer de mama aumenta con el número de familiares en primer grado
afectados (madre, hermana o hija), sobre todo si el cáncer ocurrió a una edad temprana. Sin embargo, la mayoría de las mujeres no tienen
antecedentes familiares. Sólo el 13% de las mujeres con cáncer de mama tienen un familiar en primer grado afectado,
Hiperplasia atípica: Los antecedentes de biopsias de mama previas, sobre todo si revelan hiperplasia atípica, aumenta el riesgo de
carcinoma invasivo. Existe un aumento menor del riesgo relacionado con cambios mamarios proliferativos sin atipia.
Exposición a los estrógenos: El tratamiento hormonal sustitutorio posmenopáusico aumenta el riesgo de cáncer de mama entre 1,2 y 1,7
veces, y la adición de progesterona aumenta todavía más el riesgo. La mayoría de los cánceres en exceso son RE positivos, entre ellos los
carcinomas lobulillares invasivos, No se ha demostrado de forma convincente que los anticonceptivos orales modifiquen el riesgo de
cáncer de mama, pero disminuyen el riesgo de carcinoma de endometrio y de ovario.
Densidad mamaria: Una densidad radiológica mamaria alta es un factor de riesgo importante para el desarrollo de cáncer., lo que a su vez
puede aumentar el número de células potencialmente susceptibles a la transformación neoplásica.

4. Clasificación del CA de mama: Clasificación Histopatológica (OMS): Desde un punto de vista histológico, el tipo más frecuente de
cáncer de mama es el carcinoma ductal (82%). El cáncer que se origina en los lóbulos o lobulillos es carcinoma lobulillar, y es el
segundo en frecuencia (8%).
1) Enfermedad o carcinoma de paget
2) Carcinomas de los ductos o carcinomas ductales
-In situ
-Invasivo
3) Carcinoma lobulillar:
-In situ
-Invasivo
4) Otros:
-Mucinoso
-Epidermoide
-Inflamatorio
-Las lesiones tumorales de la glándula sudorípara de la mama
Estadificación AJCC: La AJCC designó la estadificación según la clasificación del tumor, el ganglio y la metástasis (TNM) a fin de
definir el cáncer de mama.

T (Tumor primario – por examen físico o imágenes )

Tx: el tumor primario no es evaluable;
T0: no hay evidencia de tumor primario;
Tis: carcinoma in situ (ductal, lobulillar o Paget sin invasión);
T1: = ó < a 2 cm
T2: tumor entre 20 y 50 mm;
T3: Tumor mayor a 50 mm;
T4: Tumor de cualquier medida pero que involucra la pared torácica o la piel (ulceración/nódulos cutáneos).

N (Ganglios regionales - por examen clínico)

Nx: los ganglios no son evaluables (resección previa);
N0: Ganglios regionales negativos;
N1: ganglios metástasicos móviles en nivel I y II axilar;
N2: Ganglios axilares en nivel I y II fijos entre si u a otras estructuras, o ganglios clínicamente positivos a nivel de la
mamaria interna;
N3: metástasis infraclaviculares, o supraclaviculares, o axilares y mamaria interna)

M (metástasis a distancia)
M0: No hay evidencia clínica ni radiológica de metástasis a distancia.
cM0(i+): No hay evidencia clínica ni radiológica, pero se detectan células neoplásicas circulantes, o en médula ósea, o en
algún ganglio no regional ( debe ser menor a 0.2mm, y asintomática).
M1: Metástasis a distancia clínicas, radiológicas o histológicas mayores a 0.2 mm

La enfermedad de Paget del pezón, a menudo se presenta como una erupción eccematosa crónica del pezón que puede ser sutil, aunque
también puede progresar a una lesión ulcerada y húmeda. Por lo regular, la enfermedad de Paget se relaciona con DCIS extenso y
también puede vincularse con cáncer invasivo. Puede haber o no una masa palpable. La biopsia del pezón muestra una población de
células idénticas a las subyacentes del DCIS (características o cambio de tipo Paget). El rasgo patognomónico de este tipo de cáncer es la
presencia de células grandes, pálidas y vacuoladas (células de Paget) en los clavos reticulares del epitelio. El tratamiento quirúrgico de la
enfermedad de Paget incluye extirpación de la masa, mastectomía o mastectomía radical modificada, según la extensión del compromiso y
la presencia de cáncer invasivo.

El carcinoma ductal invasivo de la mama con fibrosis productiva (escirro, simple, NST) representa 80% de los cánceres mamarios y en
60% de los casos se presenta con metástasis macroscópica o microscópica en los ganglios linfáticos axilares. Por lo general, este cáncer se
presenta en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas en el quinto a sexto decenio de edad como una masa solitaria y firme. Tiene
márgenes poco definidos y la superficie del corte muestra una configuración estrellada central con estrías de color blanco tiza o amarillo
que se extienden a los tejidos mamarios circundantes. Las células cancerosas se disponen a menudo en pequeños cúmulos y existe un
amplio espectro de cuadros histológicos con grados celulares y nucleares variables.

5. Localización: Dividiendo el seno en cuatro partes, observamos que la mayor cantidad de conductos está localizada en el cuadrante
superior externo de la mama (próximo a la axila). En esta localización tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la mama
aproximadamente 50% y en la mama izquierda.
Cuadrante superior interno: 10% Cuadrante inferior derecho: 10% Cuadrante inferior izquierdo: 10% Región central o subareolar: 20%

Carcinoma ductal in situ: el DCIS se identifica sobre todo en la mama femenina, representa 5% de los cánceres mamarios masculinos. Las
series publicadas sugieren una frecuencia de detección de 7% en todas las muestras de tejido obtenidas por biopsia. Con frecuencia se
aplica el término carcinoma intraductal al DCIS, el cual tiene un alto riesgo de progresar a cáncer invasivo. Desde el punto de vista
histológico, el DCIS se caracteriza por la proliferación del epitelio que recubre los conductos mamarios menores. En la actualidad se
clasifica con frecuencia al DCIS con base en el grado nuclear y la presencia de necrosis. El riesgo de cáncer mamario invasivo es casi
cinco veces más alto en las mujeres con DCIS. Los tumores invasivos se sitúan en la misma mama, las más de las veces en el mismo
cuadrante que el DCIS detectado al principio, lo que sugiere que el DCIS es un precursor anatómico del carcinoma ductal invasivo.
Síntomas: El CDIS por lo general no presenta indicios ni síntomas. Una pequeña cantidad de personas pueden tener un bulto en la mama
o secreción del pezón. Según el Instituto Nacional del Cáncer, aproximadamente el 80 % de casos de CDIS se detectan por mamografía.
Diagnóstico: Para diagnosticar un CDIS se suele utilizar una combinación de procedimientos:
Exploración física de las mamas: es posible que tu médico palpe un pequeño bulto en la mama durante la exploración física, si bien la
presencia de un bulto notorio es rara en un CDIS. En los casos en que no sea posible palpar el CDIS en una exploración física,
generalmente puede detectarse mediante una mamografía.
Mamografía: el CDIS por lo general se detecta con una mamografía. A medida que las células cancerosas viejas mueren y se acumulan,
se forman pequeños depósitos de calcio (llamados “calcificaciones” o “microcalcificaciones”) dentro de las células descompuestas. La
mamografía muestra las células cancerosas dentro de los conductos como una agrupación de estas microcalcificaciones, que aparecen
como manchas blancas o como una sombra.
Biopsia: si tu mamografía muestra una anomalía, es posible que el médico te indique una biopsia. Existen dos tipos de biopsia que se
realizan mediante una cirugía menor (las biopsias más invasivas son poco frecuentes con el CDIS):
Biopsia de aspiración con aguja fina: se inserta en la mama una aguja hueca muy pequeña. Se extrae una muestra de las células y se las
analiza con un microscopio. Este método no deja cicatrices.
Biopsia con aguja gruesa: se introduce una aguja de mayor tamaño para extraer varias muestras (de mayor tamaño) de tejido de la zona
sospechosa. Para que la aguja gruesa atraviese la piel, el cirujano debe hacer un pequeño corte. Esta técnica deja una cicatriz diminuta que
apenas se puede percibir durante algunas semanas.
- Si no es posible extraer células o tejidos mediante una biopsia con aguja, o bien la biopsia no genera resultados definidos (no son
concluyentes), puede ser necesario aplicar una técnica de biopsia más compleja. Estas biopsias se parecen más a cirugías
normales que las biopsias con aguja:
Biopsia incisional: durante una biopsia incisional, se extrae una pequeña porción de tejido para analizarlo.
Biopsia excisional: en una biopsia excisional, se intenta extraer de la mama la totalidad del bulto con tejido presuntamente afectado. Las
biopsias se realizan únicamente para llegar a un diagnóstico. Si se diagnostica un CDIS, es necesario realizar una cirugía posterior para
garantizar la extirpación total del cáncer con “márgenes libres”, es decir, se extirpa también un borde de tejido sano alrededor del cáncer.
Esto implica someterse a una lumpectomía o, en algunos casos (con una gran zona de CDIS, por ejemplo), una mastectomía.

Luego de la biopsia, el patólogo analiza la porción de tejido mamario y emite su informe sobre:
Tipo y grado del CDIS: qué tan anómalas son las células en relación con las células mamarias normales, y qué tan rápido se están
multiplicando
Estado de los receptores de hormonas: si las células cancerosas poseen o no receptores (proteínas en la célula que reciben mensajes de
las hormonas) de las hormonas estrógeno o progesterona. Si poseen receptores de estrógeno o progesterona, significa que el crecimiento
de las células cancerosas está estimulado por dichas hormonas.

Tratamiento:
Lumpectomía seguida de terapia de radiación: este es el tratamiento más utilizado contra el CDIS. Es común referirse a la
lumpectomía como tratamiento de conservación de la mama, ya que permite preservarla en su mayor parte.
Mastectomía: la mastectomía, o extirpación de la mama, es recomendable en ciertos casos.
Lumpectomía sin tratamiento complementario
Hormonoterapia: los tratamientos de hormonoterapia, que bloquean o disminuyen la concentración de estrógeno en el cuerpo,
generalmente se utilizan si el CDIS presenta receptores de hormonas positivos.

Lumpectomía seguida de terapia de radiación: A la mayoría de las personas que fueron diagnosticadas con CDIS se les realiza una
lumpectomía seguida de terapia de radiación. Esta suele ser una muy buena opción si el CDIS aparece solo en un sector de la mama y
puede extirparse completamente con márgenes libres de tejido sano. Un margen libre es un reborde de tejido sano alrededor del tumor que
no tiene absolutamente ninguna célula cancerosa. ¿Qué tan grandes deben ser estos márgenes? Los médicos aun no tienen una respuesta
unificada, pero lo común es un ancho de 2 a 3 mm.
Para extirpar completamente el cáncer, se utiliza la lumpectomía y, en ciertos casos, un segundo procedimiento llamado lumpectomía de
rescisión. La lumpectomía extirpa la zona completa del CDIS y un margen de tejido mamario normal y sano alrededor de ella. El
procedimiento extrae la zona completa que contiene células cancerosas, aun cuando no hay un bulto presente.
La lumpectomía de reescisión  es una cirugía complementaria que puede ser necesaria después de la lumpectomía para extraer tejido
adicional y dejar un margen libre de tejido sano alrededor del tumor. Si tu médico descubre que los márgenes de tejido sano tomados son
demasiado finos o que tienen alguna formación cancerosa, es posible que te recomiende una reescisión.

Si el CDIS ha sido extirpado mediante una lumpectomía, suele aplicarse radiación para reducir el riesgo de una nueva formación
cancerosa. Tu médico posiblemente te proponga algunas opciones de radiación:
La radiación externa se aplica sobre la mama entera por medio de una máquina llamada acelerador lineal. El tratamiento con radiación
suele administrarse como tratamiento diario 5 días a la semana durante 5 a 7 semanas. El tratamiento de la mama completa con radiación
después de una lumpectomía sigue siendo el procedimiento por excelencia. En casos de CDIS, la terapia de radiación puede reducir el
riesgo de que aparezca cáncer nuevamente en un 60 % aproximadamente. Por ejemplo, después de una lumpectomía sin tratamiento
complementario, el riesgo de que regrese el cáncer es del 30 % aproximadamente, si bien puede ser mayor o menor en cada situación
particular. La radiación permite reducir ese riesgo al 10 % o menos en el caso de un cáncer invasivo recurrente, y al 15 %
aproximadamente en el caso de un CDIS recurrente.
La irradiación interna y parcial de mama es un tratamiento que consiste en colocar temporalmente en la mama materiales radioactivos
como semillas o mini esferas. Existe un gran interés por la radiación parcial de la mama para tratar el CDIS, ya que el tratamiento es más
corto y los efectos secundarios se dan en un sector más pequeño de la mama. No obstante, su efectividad aún se sigue estudiando.
La irradiación externa y parcial de mama es un tipo de tratamiento que apunta a la zona que rodea el cáncer. Esta zona presenta el
mayor riesgo de recurrencia. La radiación parcial de la mama es un tratamiento que apenas demora de 5 a 10 días, en comparación con un
período de 5 a 7 semanas en casos de radiación completa. Los investigadores están analizando aplicar la radiación parcial de la mama
después de una lumpectomía con el objetivo de determinar los beneficios frente al criterio actual de radiación total de la mama.  
Las mujeres a quienes se les ha extirpado por completo un único sector de CDIS con márgenes libres pueden participar en un estudio
clínico sobre la radiación parcial de la mama. El estudio se llama NSABP B-39 y está disponible en muchos centros de tratamiento contra
el cáncer. Consulta a tu médico sobre este estudio si crees que reúnes los requisitos para realizarlo. 
Mastectomía: procedimiento que extirpa la mama completamente. Si bien muchos casos de CDIS se tratan con una lumpectomía, tu
médico puede recomendarte una mastectomía si el CDIS abarca una zona amplia o aparece en varias zonas de la mama. En la mayoría de
los casos que requieren una mastectomía, ésta se realiza de modo simple o total (se extirpa el tejido mamario pero no los ganglios
linfáticos). Generalmente, no es necesaria la aplicación de radiación después de una mastectomía.
Estas son algunas situaciones en que los médicos pueden recomendar una mastectomía para tratar un CDIS:
-Existe una zona amplia con CDIS.
-Hay más de una zona con CDIS en la mama (esto se conoce como afección multifocal).
-Una biopsia indica la presencia de células de CDIS cerca o sobre el margen de tejido sano, en cuyo caso la extracción de más tejido para
obtener márgenes aceptables puede afectar el aspecto estético.
-Si tienes antecedentes familiares de cáncer de mama, o si te han detectado alguna mutación genética que aumente el riesgo de desarrollar
cáncer de mama, puedes elegir una mastectomía para resguardarte contra posibles formaciones cancerosas.
-La terapia de radiación no es recomendable para algunas personas: En la mayoría de los casos, las personas que son tratadas por un CDIS
mediante una lumpectomía también reciben terapia de radiación. Si ya has recibido radiación en el tórax o la mama, posees alguna
afección que te hace más sensible a la radiación o estás cursando el primer trimestre de embarazo al momento del diagnóstico, es posible
que no puedas recibir terapia de radiación.

Lumpectomía sin tratamiento complementario: No someterse a radiación después de una lumpectomía puede ser una buena opción si
el riesgo de recurrencia que tienes es muy bajo. En este caso, el uso de radiación puede ofrecer un beneficio mínimo. Esto puede darse si:
-Tienes una zona muy pequeña de CDIS de baja malignidad (apenas unos centímetros) que ha sido extirpada completamente con amplios
márgenes de resección negativos (1 centímetro o más).
-Tienes más de 70 años y padeces otras afecciones más graves que un CDIS. El uso de radiación para garantizar la desaparición total del
CDIS puede tener una prioridad relativamente baja.
-Si decides someterte a una lumpectomía sin tratamiento complementario, la observación y el seguimiento minuciosos serán de vital
importancia. Esto implica visitar al médico regularmente para que te examine la mama y realizarte estudios de diagnóstico por imágenes
como mamografías, ecografías o IRM.
-Debes considerar la decisión de no someterte a un tratamiento con radiación junto a tu equipo médico con detenimiento. Obtener una
segunda opinión también puede ayudarte.

Hormonoterapia: Las personas que han sido diagnosticadas con CDIS tienen un riesgo mayor de desarrollar otro cáncer de mama en el
futuro en comparación con aquellas personas que no han tenido un CDIS. Si el tumor contiene receptores de hormonas positivos, agregar
hormonoterapia a la cirugía y la radiación puede reducir este riesgo.
El tamoxifeno (nombre comercial: Nolvadex) puede utilizarse para tratar casos de estadios tempranos que contienen receptores de
hormonas positivos en lugar del tratamiento con radiación o posterior a él después de una lumpectomía. El tamoxifeno “actúa” como si
fuera el estrógeno y se une a los receptores de las células del tumor, y así que reemplaza al estrógeno verdadero. Como resultado, las
células no reciben la señal que les permite multiplicarse. Las personas que tienen cáncer con receptores de hormonas positivos y toman
tamoxifeno pueden reducir el riesgo de desarrollar un nuevo cáncer invasivo o no invasivo.
Los inhibidores de la aromatasa como Arimidex (nombre genérico: anastrozol), Femara (nombre genérico: letrozol) y Aromasin
(nombre genérico: exemestano) se están estudiando en estudios clínicos para determinar si son efectivos para reducir el riesgo de
recurrencia en personas con CDIS. Estos medicamentos reducen la concentración de estrógeno que produce el cuerpo de la mujer después
de la menopausia. Las principales fuentes de producción de hormonas en este grupo de mujeres son las glándulas suprarrenales y el tejido
graso, no los ovarios.

Carcinoma lobulillar in situ: El LCIS se origina en las unidades conducto-lobulillo terminales y sólo se desarrolla en la mama femenina.
Se caracteriza por la distensión y distorsión de las unidades terminales conducto-lobulillo por las células cancerosas, las cuales son
grandes pero conservan un índice normal entre núcleo y citoplasma. No es posible establecer de manera confiable la frecuencia de LCIS
en la población general porque casi siempre se trata de un hallazgo incidental. La edad al momento del diagnóstico es de 44 a 47 años,
alrededor de 15 a 25 años menos que la edad diagnóstica para el cáncer mamario invasivo. El LCIS tiene una predilección racial
distintiva: es 12 veces más frecuente en las mujeres blancas que en las negras. El cáncer mamario invasivo se desarrolla en 25 a 35% de
las mujeres con LCIS. El cáncer lobulillar invasivo puede desarrollarse en cualquiera de las mamas, sin importar cuál alojaba el foco
inicial de LCIS, y se reconoce al mismo tiempo que el LCIS en 5% de los casos. En las mujeres con antecedente de LCIS, hasta 65% de
los cánceres invasivos ulteriores tiene un origen ductal, no lobulillar. Por estas razones, el LCIS se considera marcador de un mayor riesgo
de cáncer mamario invasivo en lugar de un precursor anatómico.

Síntomas: En general, el CLIS no causa indicios ni síntomas como bultos ni otros cambios visibles en la mama. El CLIS no siempre es
visible en una mamografía de detección. Uno de los motivos es que con frecuencia carece de microcalcificaciones, los pequeños depósitos
de calcio que se forman dentro de otros tipos de células de cáncer de mama. En una mamografía, las microcalcificaciones aparecen como
manchas blancas. Se cree que muchos casos de CLIS no son diagnosticados y puede que nunca causen ningún problema.

Diagnóstico: Tradicionalmente el CLIS se diagnostica luego de una biopsia realizada en la mama por algún otro motivo, como un
resultado anormal de una mamografía o la presencia de un bulto mamario sospechoso. Estos procedimientos de biopsia pueden incluir lo
siguiente:
-Biopsia de aspiración con aguja fina: se inserta una aguja hueca muy pequeña en la mama. Se extrae una muestra de las células y se las
analiza con un microscopio. Este método no deja cicatrices.
-Biopsia con aguja gruesa: se introduce una aguja más gruesa para extraer varias muestras más grandes de tejido de la zona sospechosa.
Para que la aguja gruesa atraviese la piel, el cirujano debe hacer un pequeño corte. Esta técnica deja una cicatriz diminuta que apenas se
puede ver durante algunas semanas.
-Biopsia incisional: durante una biopsia incisional, se extrae una pequeña porción de tejido para analizarlo.
-Biopsia excisional: en una biopsia excisional, se intenta extraer de la mama la totalidad del bulto con tejido presuntamente afectado.

Para el patólogo que examina la muestra en el microscopio, el CLIS puede verse muy similar al carcinoma ductal in situ o CDIS,
especialmente al CDIS sólido de bajo grado. A diferencia del CLIS, el CDIS sí se considera un cáncer y requiere tratamiento con cirugía y
posterior terapia de radiación. En más de la mitad de los casos, el CLIS es “multifocal”, lo que significa que varios lobulillos presentan
zonas con crecimiento celular anómalo en su interior. En alrededor de un tercio de las mujeres diagnosticadas con CLIS, también aparece
afectada la otra mama (bilateral).

Tratamiento: El CLIS no requiere el tratamiento que usualmente imaginamos como tratamiento para el cáncer, por ejemplo, cirugía,
terapia de radiación y quimioterapia. Tú y tu médico pueden decidir que debes someterte a una cuidadosa observación y estar atentos a si
aparece cualquier indicio de cáncer de mama invasivo. También puedes decidir utilizar estrategias para reducir el riesgo de padecer cáncer
de mama en el futuro, como medicamentos o cirugía.
-Observación exhaustiva significa cumplir un cronograma de exámenes de mamas y pruebas de detección acordada entre tú y tu médico.
El objetivo es prestar atención a la presencia de indicios de cáncer de mama invasivo y, en caso de que aparezcan indicios evidentes,
tomar medidas tempranas. El cronograma puede incluir lo siguiente:
Frecuentes autoexploraciones de mamas para que te familiarices con tus mamas y detectes cualquier cambio inusual en ellas. Pide al
médico que te muestre la técnica correcta y que te indique la frecuencia con que debes examinarte la mamas.
Análisis clínicos de mamas (exploraciones manuales que realiza el médico) dos veces año como mínimo
Mamografías de detección todos los años. Posiblemente otras técnicas de diagnóstico por imágenes, como la imagen de resonancia
magnética (IRM), si presentas otros factores de riesgo para el cáncer de mama o antecedentes familiares de la enfermedad.

Medicaciones como tamoxifeno o (nombre genérico: raloxifeno): se ha demostrado que reducen el riesgo de cáncer de mama. El CLIS
generalmente posee receptores de hormonas positivos, lo que significa que la multiplicación de células anómalas está estimulada por el
estrógeno y la progesterona. Si decides utilizar medicación para controlar el riesgo de cáncer de mama, es probable que uses tamoxifeno o
Evista. Si te encuentras en la etapa premenopáusica, es posible que el médico te recomiende tamoxifeno, un medicamento que bloquea el
estrógeno e impide que se una a las células y que les indique que se multipliquen. El tamoxifeno reduce el riesgo de que se desarrolle un
cáncer de mama invasivo en el futuro. Un estudio clínico amplio llamado Breast Cancer Prevention Trial (Estudio de prevención del
cáncer de mama) reveló que las mujeres diagnosticadas con CLIS que recibieron tamoxifeno durante cinco años redujeron su riesgo de
formar un cáncer de mama invasivo en un 46 %.  Si ya has pasado por la menopausia, puede que el médico sugiera Evista (nombre
genérico: raloxifeno), otro medicamento que bloquea los efectos del estrógeno en el tejido mamario. Un estudio clínico de grandes
dimensiones como el Estudio de tamoxifeno y raloxifeno (STAR, por sus siglas en inglés) demostró que el raloxifeno resultó tan eficaz
como el tamoxifeno para reducir el riesgo de desarrollar cáncer invasivo en mujeres postmenopáusicas con CLIS.

La cirugía de reducción de riesgo, también denominada mastectomía profiláctica , consiste en la extirpación de ambas mamas con el
objetivo de reducir el riesgo de que alguna vez se forme un cáncer. Si posees otros factores de riesgo de cáncer de mama aparte del CLIS,
como por ejemplo una mutación en BRCA1 o BRCA2 o antecedentes familiares de la enfermedad, es posible que debas analizar esta
opción con el médico. La mastectomía profiláctica podría aplicarse a ambas mamas debido a que el CLIS, al igual que estos otros factores
de riesgo, aumenta el riesgo de desarrollar cáncer en ambas mamas. 

Carcinoma mamario invasivo: carcinoma que invade la membrana basal y, por ello, tiene la capacidad de extenderse a tejido vecino
normal. También se llama cáncer infiltrante. En el carcinoma mamario invasivo, se ha propagado hacia los tejidos mamarios que lo
rodean. Por lo general, estas malformaciones tienen un peor pronóstico.

Carcinoma ductal invasivo (CDI): Es el tipo más común de cáncer de mama. Alrededor del 80 % de todos los casos de cáncer de mama
son carcinomas ductales invasivos. Aunque este carcinoma puede afectar a mujeres de cualquier edad, resulta más común a medida que la
mujer envejece. Según la Sociedad Americana del Cáncer, aproximadamente dos tercios de las mujeres que son diagnosticadas con cáncer
de mama invasivo tienen 55 años o más. El carcinoma ductal invasivo también afecta a los hombres.
Síntomas: Es posible que al principio el carcinoma ductal invasivo no ocasione ningún síntoma. Inflamación de la mama o parte de ella,
irritación cutánea o formación de hoyos, dolor de mama, dolor en el pezón o inversión del pezón; enrojecimiento, descamación o
engrosamiento del pezón o la piel de la mama, una secreción del pezón que no sea leche, un bulto en las axilas.

Diagnóstico: incluye una combinación de procedimientos, entre ellos, una exploración física y estudios de diagnóstico por imágenes.
Algunos procedimientos para diagnosticar el CDI incluyen:
-Exploración física de las mamas: es posible observar un bulto en la mama durante la exploración física. También se deben palpar los
ganglios linfáticos bajo la axila y sobre la clavícula para determinar si hay inflamación u otras alteraciones atípicas.
-Mamografía: Una característica clave de un cáncer de mama invasivo es la presencia de márgenes espiculados, que significa que en la
película de la mamografía el médico observa una anomalía que presenta proyecciones salientes en forma de dedos. Estas proyecciones
revelan la “invasión” del cáncer a otros tejidos. 
Otras características son: Nódulo de alta Densidad, Mal delimitado, Bordes espiculados y Crecimiento irregular.
-La ecografía emite ondas sonoras desde la mama para obtener imágenes adicionales del tejido. Este estudio puede usarse para
complementar la mamografía.
-IRM de mama En determinados casos, el médico puede utilizar la IRM de mama para reunir más información acerca de un área
posiblemente afectada.
-Biopsia: si los resultados de una mamografía o de otro estudio de diagnóstico por imágenes sugieren una anomalía, se debe hacer una
biopsia, y estudiar las características anatomopatológicas de dicha anomalía. Una biopsia implica extirpar parte o la totalidad del tejido de
aspecto anormal. Siempre que sea posible, se debe utilizar técnicas de biopsia más rápidas y menos invasivas. Estas incluyen las
siguientes pruebas:
-Citología con aguja fina: se inserta en la mama una aguja hueca muy pequeña. Se extrae una muestra de las células y se las analiza con
un microscopio. Este método no deja cicatrices.
-Biopsia con aguja gruesa: se introduce una aguja de mayor tamaño para extraer varias muestras cilíndricas de tejido de la zona de
aspecto sospechoso. Para que la aguja gruesa atraviese la piel, el cirujano debe hacer un pequeño corte. Esta técnica deja una cicatriz
diminuta que apenas se puede percibir durante algunas semanas. En los casos en que el médico no pueda palpar el bulto, es posible que
tenga que utilizar ecografías o mamografías para guiar la aguja hacia la posición indicada. Posiblemente se refieran a este método como
biopsia estereotáctica con aguja o biopsia guiada por ecografía.  Si no es posible extraer células o tejidos mediante una biopsia con aguja,
o bien no genera resultados definidos (no son concluyentes), será necesario aplicar una técnica de biopsia más compleja. Estas biopsias se
parecen más a cirugías normales que las biopsias con aguja:
- Biopsia incisional: durante una biopsia incisional, se extrae una pequeña porción de tejido para analizarlo.
-Biopsia excisional: La biopsia excisional implica la extirpación completa de una lesión mamaria con un margen de tejido mamario de
apariencia normal. Después de la excisión de una lesión mamaria sospechosa, la pieza de la biopsia se orienta para el patólogo mediante
suturas, broches o pigmentos. Pueden tomarse márgenes adicionales (superior, inferior, medial, lateral, superficial y profundo) del lecho
quirúrgico para confirmar la excisión completa de la lesión sospechosa. No se coloca drenaje en la herida.
Estas biopsias quirúrgicas se realizan únicamente para llegar a un diagnóstico. Si se diagnostica carcinoma ductal invasivo, se necesita una
cirugía posterior para garantizar que se extirpe todo el cáncer junto con los “márgenes libres”, lo que significa que también se extirpa un
borde de tejido sano alrededor del cáncer. Por lo general, esto implica que se realiza también una lumpectomía o, en algunos casos, una
mastectomía.
OJO: Mujeres <35 años  Ecografía – Mamografía – Biopsia. Mujeres >40 años  Mamografía – Ecografía – Biopsia

Tratamiento: Los tratamientos para el carcinoma ductal invasivo se clasifican en dos categorías amplias:
-Tratamientos localizados para el CDI: cirugía y terapia de radiación: Los tratamientos localizados tratan el tumor y las áreas
circundantes, como el tórax y los ganglios linfáticos.
-Tratamientos sistémicos para el CDI: quimioterapia, hormonoterapia, terapias dirigidas: Los medicamentos que se usan en los
tratamientos sistémicos se desplazan por el cuerpo para destruir las células cancerosas que puedan haberse diseminado y ayudan a reducir
el riesgo de recurrencia del cáncer.

Tratamientos localizados para el CDI: Los tratamientos localizados como la cirugía y la terapia de radiación se utilizan para tratar el
carcinoma lobular invasivo (CLI) y las áreas circundantes que pueden estar afectadas por el cáncer, entre ellas, el tórax y los ganglios
linfáticos.
Cirugía: Las personas diagnosticadas con carcinoma ductal invasivo no solo necesitan la cirugía para extirpar el cáncer, sino también para
confirmar si el cáncer alcanzó los ganglios linfáticos. En la mayoría de los casos, la cirugía es el primer tratamiento para el CDI. Sin
embargo, si el tumor es grande o se ha diseminado a varios ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo, es posible que se indiquen otros
tratamientos antes (como quimioterapia u hormonoterapia) para reducir el tamaño del cáncer. Entre las posibles intervenciones quirúrgicas
se incluyen:
-Lumpectomía : el cirujano extirpa únicamente el tumor y parte del tejido normal que lo rodea. Algunas veces, se extirpan los ganglios
linfáticos axilares para analizarlos.
-Mastectomía :
-Mastectomía parcial o segmentaria (a veces, denominada cuadrantectomía): el cirujano extirpa la parte o el segmento de la mama que
presenta el tumor. En algunos casos, es necesario extirpar hasta un cuarto de la mama. Según la situación de cada paciente, el médico
puede decidir también la extirpación de los ganglios linfáticos.
Mastectomía simple o total: se extirpa todo el tejido mamario, el complejo pezón-areola y la piel.
Mastectomía simple extendida: se retira todo el tejido mamario, el complejo pezón-areola, la piel y los ganglios axilares del nivel I.
Mastectomía subcutánea: se retira todo el tejido mamario pero se conserva el complejo pezón-areola y piel.
Mastectomía radical modificada: incluye todo el tejido mamario, el complejo pezón-areola, la piel y los ganglios axilares de los niveles
I y II. Este procedimiento quirúrgico conserva los dos músculos pectorales, mayor y menor, lo que permite extirpar los ganglios linfáticos
axilares de los niveles I y II, pero no los del III (apical).
Mastectomía radical de Halstead: Este procedimiento quirúrgico conserva los dos músculos pectorales, mayor y menor, lo que permite
extirpar los ganglios linfáticos axilares de los niveles I y II, pero no los del III (apical). En la modificación de Patey se extirpa el músculo
pectoral menor y se permite la disección completa del nivel III de los ganglios axilares. Una mastectomía radical modificada hace posible
conservar el nervio pectoral medial (torácico anterior), que discurre en el paquete neurovascular lateral de la axila y casi siempre penetra
en el músculo pectoral menor para inervar el borde lateral del pectoral mayor.
Disección de ganglios linfáticos axilares : Después de la Mastectomía, se realiza disección de los ganglios axilares. Se identifica la
porción más lateral de la vena axilar y el tejido areolar del espacio axilar lateral se eleva cuando la vena se aísla en sus superficies anterior
e inferior. Los tejidos areolares en la unión de la vena axilar con el borde anterior del músculo dorsal ancho, que incluye los grupos
ganglionares lateral y subcapsular (nivel I), se liberan en sentido inferomedial. Hay que tener cuidado para conservar el paquete
neurovascular toracodorsal. Luego se continúa la disección en sentido medial, con liberación del grupo ganglionar axilar central (nivel II).
Se identifica el nervio torácico largo de Bell y se conserva en su trayecto por la fascia que recubre el músculo serrato anterior. Se hacen
todos los esfuerzos necesarios para conservar este nervio porque la desnervación del músculo serrato anterior causa discapacidad
permanente, con escápula alada y debilidad del hombro. Si hay linfadenopatía palpable en el vértice axilar, se divide la porción tendinosa
del pectoral menor cerca de la inserción en la apófisis coracoides, lo cual permite la disección de la vena axilar medial al ligamento
costoclavicular (de Halsted). Por último, se retiran la mama y el contenido axilar del lecho quirúrgico y se envían para su estudio
patológico.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA. La reconstrucción mamaria después de mastectomía profiláctica o mastectomía para cáncer invasivo
temprano se efectúa inmediatamente después de la operación, aunque la reconstrucción luego de un procedimiento para cáncer mamario
avanzado se retrasa seis meses después de terminar la radioterapia adyuvante a fin de confirmar que se obtuvo el control local regional de
la enfermedad. Se usan muchos tipos diferentes de colgajos miocutáneos para la reconstrucción mamaria, pero los del dorsal ancho y del
recto abdominal son los que se emplean con más frecuencia. El colgajo es el transporte de tejido desde un área donadora hasta un área
receptora, manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen. Esto con el fin de mantener la nutrición de tejido.

Terapia de Radiación: La terapia de radiación envía rayos de alta energía a la mama, el área del tórax, bajo el brazo o la zona de la
clavícula para destruir las células de carcinoma ductal invasivo que pueden haber sobrevivido a la cirugía. Este tratamiento también
reduce el riesgo de recidiva (recurrencia del cáncer). La terapia de radiación se recomienda con mayor frecuencia después de
intervenciones quirúrgicas en que se conserva tejido mamario sano, como una lumpectomía o una mastectomía parcial. También se puede
recomendar la terapia de radiación después de una mastectomía, especialmente si el tumor era grande (más de 5 centímetros) o si estaban
afectados los ganglios linfáticos. La terapia de radiación puede administrarse de las siguientes formas:
-En la radiación externa se usa un equipo denominado acelerador lineal, que emite radiación terapéutica. Los tratamientos se dirigen a la
totalidad de la mama después de una lumpectomía, al área de la piel y los músculos sometidos a una mastectomía y, posiblemente, a
cualquier área donde hubiera ganglios linfáticos afectados. La terapia se administra diariamente durante aproximadamente 5 a 7 semanas.
-La irradiación interna y parcial de mama, también denominada braquiterapia, es una forma de tratamiento en la que se colocan
materiales radiactivos, como semillas o miniesferas, transitoriamente en el lugar donde se extirpó el tumor o cerca de esa área.
-La irradiación externa y parcial de mama es un tipo de tratamiento que apunta a la zona que rodea el cáncer. Esta zona presenta el
mayor riesgo de recurrencia. La radiación parcial de la mama es un tratamiento que apenas demora de 5 a 10 días, en comparación con un
período de 5 a 7 semanas en casos de radiación completa. Los investigadores están analizando aplicar la radiación parcial de la mama
después de una lumpectomía con el objetivo de determinar los beneficios frente al criterio actual de radiación total de la mama. Debido a
que esta técnica todavía se está investigando, su disponibilidad no es muy amplia.

Tratamientos sistémicos para el CDI: quimioterapia, hormonoterapia, terapias dirigidas. Se utilizan tratamientos como la quimioterapia, la
hormonoterapia y las terapias dirigidas para destruir las células cancerosas que pueden haber dejado el tumor original y para disminuir el
riesgo de recurrencia del carcinoma lobular invasivo.

Quimioterapia: consiste en la administración de medicamentos contra el cáncer en forma de comprimidos o directamente a través de una
vena. Con frecuencia, se administran dos o más medicamentos quimioterapéuticos en combinación. Los medicamentos se distribuyen a
todas las partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo. Si bien la quimioterapia destruye las células cancerosas, también puede dañar
algunas células sanas, por lo que puedes experimentar efectos secundarios. Si un carcinoma ductal invasivo tiene más de 1 centímetro de
diámetro o se ha propagado a los ganglios linfáticos, generalmente se recomienda la quimioterapia o, al menos, se la tiene en cuenta como
una posible opción. Cuando la quimioterapia se administra después de una cirugía, se denomina terapia adyuvante. En casos en que el
tamaño del tumor es grande o se ha desplazado a varios ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo, puede administrarse la
quimioterapia antes de la cirugía para reducir el tamaño del cáncer. Este abordaje se denomina terapia neoadyuvante. En todo caso, la
quimioterapia se administra en ciclos, generalmente en uno o más días de tratamiento, seguidos de un período de reposo. El cronograma
exacto puede variar según el medicamento o los medicamentos que se administren. Un tratamiento completo de quimioterapia
generalmente lleva de 3 a 6 meses.

Hormonoterapia: Los receptores de hormonas son proteínas específicas localizadas en la superficie de ciertas células del cuerpo,
incluidas las células mamarias. Actúan como un interruptor que activa o desactiva una función particular de la célula. Si la sustancia
adecuada se acopla al receptor, como una llave que encaja en una cerradura, el interruptor se activa e inicia una función específica de la
célula. Cuando las células mamarias presentan receptores de hormonas, el estrógeno o la progesterona pueden unirse a estos receptores e
indicarles a las células que deben crecer y dividirse. Varias células del cáncer de mama tienen una cantidad elevada de receptores de
estrógeno, de progesterona o de ambas hormonas. Esto significa que cuando están presentes estas hormonas, las células reciben un potente
mensaje para seguir creciendo y dividiéndose, y esto crea más cáncer. Si se eliminan las hormonas o se las bloquea, las células cancerosas
pierden el estimulante que las hace crecer y tienen menores probabilidades de sobrevivir. La hormonoterapia, también denominada
tratamiento antiestrógeno, reduce la concentración de estrógeno en el cuerpo o impide que las células del tumor se reproduzcan,
bloqueando las señales enviadas por esta hormona. Junto con el médico, puedes decidir qué tipo de hormonoterapia se adapta mejor a tu
caso.
Hay dos tipos de hormonoterapia de uso frecuente:
-Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (MSRE). El MSRE más conocido es el tamoxifeno. El tamoxifeno actúa como
el estrógeno y se une a los receptores de las células del tumor, por lo que reemplaza al estrógeno verdadero. En consecuencia, las células
no pueden recibir la señal que les permite multiplicarse. Entre otros ejemplos de MSRE, se incluyen Evista (nombre genérico: raloxifeno)
y Fareston (nombre genérico: toremifeno). Generalmente, el tamoxifeno se recomienda en mujeres que todavía no han pasado la
menopausia, pero también se puede administrar después de este período.
-Inhibidores de la aromatasa. Estos medicamentos —que incluyen Arimidex (nombre genérico: anastrozol), Aromasin (nombre
genérico: exemestano) y Femara (nombre genérico: letrozol)— reducen la concentración del estrógeno que produce el cuerpo de una
mujer después de la menopausia. Las principales fuentes de producción de hormonas en este grupo de mujeres son las glándulas
suprarrenales y el tejido graso, en lugar de los ovarios.

OJO: El tratamiento para los carcinomas invasivos (estadios IIa)  TEORÍA DEL SANDWICH: Quimioterapia – Cirugía –
Quimioterapia o Radioterapia

Carcinoma Lobulillar invasivo (CLI): A veces conocido como carcinoma lobular infiltrante, es el segundo tipo de cáncer de mama más
común después del carcinoma ductal invasivo. Según la Sociedad Americana del Cáncer, más de 180 000 mujeres en los Estados Unidos
descubren anualmente que padecen un cáncer de mama invasivo. Alrededor del 10 % de estos casos de cáncer son carcinomas lobulares
invasivos. En conjunto, “carcinoma lobular invasivo” hace referencia al cáncer que ha atravesado la pared del lobulillo y ha comenzado a
invadir los tejidos de la mama. Con el paso del tiempo, un carcinoma lobular invasivo puede propagarse hacia los ganglios linfáticos y
posiblemente otras zonas del cuerpo. Si bien los carcinomas lobulares invasivos pueden afectar a mujeres de cualquier edad, son más
comunes en mujeres mayores. Según la Sociedad Americana del Cáncer, aproximadamente dos tercios de las mujeres que son
diagnosticadas con cáncer de mama invasivo tienen 55 años o más. Los CLI tienden a aparecer en edades más avanzadas que los
carcinomas ductales invasivos: alrededor de los 60 años frente a los 55 a 60 años, respectivamente. Algunas investigaciones sugieren que
el uso de terapias de reemplazo hormonal durante y después de la menopausia puede aumentar el riesgo de desarrollar un CLI.
Síntomas: (IGUAL QUE CDI)
Diagnóstico: (IGUAL QUE CDI)
Tratamiento: (IGUAL QUE CDI)

BIBLIOGRAFÍA

http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/es/

http://www.montpellier.com.ar/Uploads/Separatas/Separata%2039%20Cancer%20de%20mama_Layout%205.pdf

http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/cancer-de-mama

http://www.breastcancer.org/es/sintomas/tipos/clis

file:///C:/Users/Paola%20Gallardo/Downloads/cancer_mama.pdf

http://www.breastcancer.org/es/sintomas/tipos