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Guía de

buena práctica clínica


en GERIATRÍA

DOLOR
IRRUPTIVO EN
EL ANCIANO

Solicitada acreditación a la
Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias
de la Comunidad de Madrid-SNS
Guía de
buena práctica clínica
en GERIATRÍA
DOLOR IRRUPTIVO
EN EL ANCIANO
COORDINACIÓN
DR. JOSÉ ANTONIO LÓPEZ TRIGO
Especialista en Geriatría. Director del Servicio de Geriatría del Hospital Quirón de Málaga.
Presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

AUTORES
DR. CECILIO DEL ÁLAMO GONZÁLEZ
Catedrático Universitario de Farmacología. Departamento de Ciencias Biomédicas.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid
DR. LUIS CABEZÓN-GUTIÉRREZ
Departamento de Oncología Médica. Hospital de Torrejón. Torrejón de Ardoz. Madrid
DR. PEDRO GIL GREGORIO
Jefe de Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
DR. FRANCISCO LÓPEZ MUÑOZ
Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud. Unidad de Neuropsicofarmacología.
Universidad Camilo José Cela. Madrid
DR. JUAN PÉREZ CAJARAVILLE
Director de la Unidad de Tratamiento del Dolor HM Hospitales
DRA. AURORA VILORIA JIMÉNEZ
Geriatra. Unidad de Cuidados Paliativos. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico
San Carlos. Madrid
DRA. CRISTINA ZARAGOZÁ ARNÁEZ
Farmacóloga. Profesora investigadora. Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá.
Alcalá de Henares. Madrid
Para realizar el test de evaluación y optar al diploma
acreditativo deberá dirigirse a
www.segg.es/dolorirruptivo2
Disponible a partir del día 13 de junio de 2017.

© Sociedad Española de Geriatría y Gerontología


Príncipe de Vergara, 57-59. 28006 Madrid
www.segg.es • segg@segg.es

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JUSTIFICACIÓN A LA EDICIÓN

El interés suscitado por la Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría


sobre “Dolor irruptivo en el anciano” entre las distintas especiali-
dades que forman parte de la atención clínica de los pacientes que su-
fren esta patología, originó que se agotaran todos los ejemplares edi-
tados y, ante la incesante demanda, la Sociedad Española de Geriatría
y Gerontología, con el patrocinio de Grünenthal, ha decidido realizar
esta segunda edición y dar la oportunidad a los profesionales sanitarios
interesados en el tema del dolor de obtener el certificado de acredita-
ción como curso on-line de la guía sobre “Actualización en dolor irrup-
tivo en el anciano” por la Comisión de Formación Continuada de las
Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid-SNS, respondiendo
el 80% de las preguntas tipo test que están alojadas en el sitio web
www.segg.es/dolorirruptivo2
Este curso on-line sobre “Dolor Irruptivo en el Anciano” tendrá una duración
equivalente a 40 horas lectivas y estará alojado en el sitio web www.segg.es/
dolorirruptivo2.
El curso podrá realizarse desde el 13 de junio de 2017 hasta el 13 de no-
viembre de 2017.
ÍNDICE

PRÓLOGO E INTRODUCCIÓN 7
Dr. José Antonio López Trigo

DOLOR IRRUPTIVO. DEFINICIÓN Y


EPIDEMIOLOGÍA 9
Dr. Pedro Gil Gregorio

¿ESTÁ INFRADIAGNOSTICADO EL DOLOR


IRRUPTIVO EN EL ANCIANO?
CARACTERÍSTICAS Y VALORACIÓN DEL
DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA 17
Dra. Aurora Viloria Jiménez

¿ES EL DOLOR IRRUPTIVO UN DOLOR


DE DIFÍCIL MANEJO? TRATAMIENTO
EN GERIATRÍA 27
Dr. Luis Cabezón-Gutiérrez
Dr. Juan Pérez Cajaraville

DOLOR IRRUPTIVO Y TÉCNICAS


INVASIVAS 39
Dr. Juan Pérez Cajaraville

ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN


SOBRE DOLOR IRRUPTIVO.
¿INVESTIGACIÓN EN POBLACIÓN
ANCIANA? 53
Dr. Cecilio del Álamo González
Dra. Cristina Zaragozá Arnáez
Dr. Francisco López Muñoz
PRÓLOGO
DR. JOSÉ ANTONIO LÓPEZ TRIGO

Esta Guía de Buena Práctica Clínica este tipo de dolor, tan lacerante
sobre Dolor Irruptivo pone colofón como invalidante, tan complejo de
a una extensa dedicación de la abordar y controlar como destructor
Sociedad Española de Geriatría y de la calidad de vida de las personas
Gerontología a un tema tan impor- que lo padecen.
tante y que tanto impacta sobre la
calidad de vida de las personas ma- El dolor, ya considerado por muchos
yores, como es el dolor. autores como un síndrome geriátrico
más, es uno de los grandes retos que
Efectivamente, este documento su- los médicos que atendemos a per-
pone la quinta guía que a este tema
sonas mayores hemos de afrontar
dedica nuestra Sociedad. Ha seguido
día a día. Sus peculiaridades desde
en el tiempo a las guías sobre dolor
el punto de vista fisiopatológico y
crónico, dolor neuropático, dolor
etiopatogénico, la complejidad en
oncológico y manejo de fármacos
opioides. Supone, además, la expre- el abordaje farmacológico que en
sión de un trabajo prolífico, conti- los pacientes mayores encontramos,
nuado, extenso y profundo que el la polifarmacia que está presente en
Comité de Expertos en Dolor de una parte muy importante de nues-
la SEGG viene realizando desde su tros enfermos, las erróneas conside-
creación. raciones sobre la disminución de la
percepción del dolor en los ancianos
En esta Guía de Buena Práctica
o los “mitos” y malas costumbres
Clínica sobre Dolor Irruptivo, los
autores nos llevan, a lo largo de arraigadas entre nosotros en cuanto
cinco capítulos muy enfocados en a utilizar cierto tipo de fármacos,
la practicidad, por elementos de la hacen que diagnosticar y tratar el
importancia de: el concepto y tipos dolor sea uno de los actos más com-
de dolor irruptivo, su distribución plejos en la práctica geriátrica. Esto
epidemiológica, características y pe- se hace más complicado aún en el
culiaridades, el tratamiento farmaco- caso particular del dolor irruptivo,
lógico, las técnicas invasivas o los úl- de extraordinaria dificultad en el
timos avances en investigación sobre control en muchas ocasiones y de
8 PRÓLOGO

enorme impacto en la calidad de vida y Gerontología, nuestro recono-


y funcionalidad del paciente mayor. cimiento a los autores de esta mo-
nografía por la calidad científica de
Con la idea de ofrecer al clínico he-
la misma, por el compromiso man-
rramientas de apoyo y formación
tenido que muestran con nuestra
para ayudar a nuestros pacientes en
Sociedad y con las personas ma-
el control del dolor irruptivo, nace
yores, por poner al alcance de todos
esta guía que, como viene siendo
nosotros y de forma muy generosa
común en toda la serie de Guías de
todo su saber.
Buena Práctica Clínica de la SEGG,
se acompaña de la opción de realizar
Una vez más, como a lo largo de
un curso on-line, con lo que el lector,
toda esta serie de guías sobre dolor,
además de poder estudiar y aprender,
un agradecimiento afectuoso a
podrá certificar los conocimientos ad-
Grünenthal Pharma por su mece-
quiridos por medio del citado curso.
nazgo, siempre amable, para poder
Quisiera expresar, en nombre de poner ante todos ustedes es guía,
la Sociedad Española de Geriatría que deseo les sea muy provechosa.
DOLOR IRRUPTIVO. DEFINICIÓN
Y EPIDEMIOLOGÍA
DR. PEDRO GIL GREGORIO

El dolor es una experiencia sensorial Otra definición es: “dolor que per-
y emocional compleja, multidimen- siste más de 6 meses de una lesión
sional, que abarca percepciones, y más allá del tiempo habitual; este
emociones y comportamientos. El dolor continúa en presencia o en
dolor crónico es un problema muy ausencia de una patología demos-
prevalente, afectando al 11% de la trable” (3).
población, alcanzando el 25-40% La American Society of Inter-
de la población anciana que vive ventional Pain Physicians definió el
en la comunidad, pero llegando al dolor crónico: “dolor que persiste
70% de la población instituciona- 6 meses después de la lesión y más
lizada (1). Este dolor contribuye a allá del curso habitual de una enfer-
generar problemas de incapacidad medad aguda que está asociada con
funcional, está condicionado por as- un proceso patológico crónico, que
pectos mentales e influenciado por causa dolor continuo o intermitente
aspectos sociales del entorno, y su durante meses o años, que puede
diagnóstico puede pasar desaperci- continuar en presencia o ausencia de
bido, perpetuándose en el tiempo, una patologia demostrable y que no
puede ser controlada por las terapias
disminuyendo la calidad de vida e
habituales y cuya curación puede
incrementando el consumo de re-
que no ocurra” (4).
cursos sanitarios y sociales.
Surge otro concepto del síndrome
En primer término, debemos incluir
del dolor crónico que ha sido defi-
las diferentes definiciones del dolor nido como una situación de dolor
crónico. Bonica define el dolor cró- complejo con componentes físicos,
nico como “dolor que persiste du- psicológicos, emocionales y sociales
rante meses más allá del curso ha- (5). Tanto el dolor como el síndrome
bitual en una enfermedad aguda o del dolor crónico están asociados a
un tiempo razonable para cualquier trastornos musculoesqueléticos, en-
lesión que se asocia a una patología fermedades degenerativas, procesos
crónica que causa dolor o dolor a in- oncológicos, trastornos vasculares y
tervalos durante meses o años” (2). enfermedades sistémicas. Este dolor
10 DOLOR IRRUPTIVO. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

puede ser permanente y episódico o cientes con dolor crónico, e incluso


irruptivo. para episodios dolorosos en pa-
Portenoy y Hagen describieron hace cientes que no lo padecen, debiendo
más de 25 años el cuadro de dolor utilizarse únicamente el término de
irruptivo y lo definieron como una dolor irruptivo para describir los
exacerbación transitoria del dolor episodios de dolor que cumplen los
experimentado por un paciente re- criterios diagnósticos (10).
lativamente estable y con adecuado Se ha propuesto algún algoritmo
control del dolor basal (6). Desde sencillo que en base a la respuesta
entonces, y a pesar de un amplio afirmativa de tres preguntas pueda
cuerpo doctrinal, persisten preguntas ayudarnos al diagnóstico (9):
sobre la definición, terminología,
epidemiología y valoración sin una 1. ¿El paciente tiene un dolor basal
clara contestación y consenso (7). La (dolor presente más de 12 horas al
definición de dolor irruptivo varía día durante las semanas previas)?
entre diferentes países, utilizando 2. ¿Está el dolor basal controlado de
diferentes términos. El término uti- una forma adecuada (dolor defi-
lizado en inglés (breakthrough) no nido como ausente o moderado
tiene una traducción fácil en caste- durante más de 12 horas al día en
llano o en italiano (8). La definición las semanas previas)?
y nomenclatura de dolor irruptivo se
3. ¿ Tiene el paciente exacerbaciones
basa en el dolor oncológico, poste-
transitorias del dolor?
riormente se ha trasladado al dolor
no oncológico. Las características clínicas del dolor
Más recientemente, Davies et al. irruptivo son enormemente hetero-
definieron el dolor irruptivo como géneas y varían entre los diferentes
una exacerbación aguda del dolor individuos, e incluso, en el mismo
de rápida aparición, corta duración individuo, entre los diferentes epi-
y de intensidad moderada o elevada, sodios. Entre sus principales carac-
que ocurre de forma espontánea o terísticas se consideran (11):
en relación con un evento (trigger: • Inicio rápido en forma de picos de
gatillo) predecible o no predecible a 3 a 5 minutos.
pesar de existir un dolor basal esta-
• Intensidad de moderada a intensa.
bilizado y controlado (9).
• D uración entre 1 minuto y 4
En ocasiones, tanto en la práctica
horas, considerándose una dura-
como en la literatura científica, se
utiliza el término de forma inade- ción media de 30 minutos.
cuada al referirse a cualquier epi- • Frecuencia de uno a cuatro episo-
sodio de dolor que aparece en pa- dios al día.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 11
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

• Se asocia a importantes repercu- momento del día, habitualmente


siones psicológicas, deterioro fun- poco antes de la hora de administra-
cional del paciente e inquietud de ción pautada del opioide, siendo su
sus cuidadores. causa una dosificación insuficiente
En el momento de tipificar el dolor del mismo, por lo que el problema
irruptivo, este puede ser clasificado se puede solucionar incrementando
en base a su relación con eventos o la dosis o disminuyendo el intervalo
sucesos específicos (12): de tiempo entre las dosis (14).
• Espontáneo o idiopático: es aquel El dolor irruptivo constituye un pro-
que ocurre de forma inesperada. blema clínico significativo que puede
• I ncidente o precipitado por di- tener un enorme impacto sobre la
versas circunstancias: suele tener calidad de vida del paciente al alterar
una menor duración y un menor el sueño, afectar al estado de ánimo,
tiempo para alcanzar la máxima inducir ansiedad y/o depresión, al-
intensidad (13). Este tipo de dolor terar las relaciones personales y las
irruptivo puede ser subclasificado actividades diarias, interrumpir la
en tres categorías: concentración y el pensamiento e in-
terferir la capacidad de trabajo (15).
– Volitivo: aquel precipitado por
un acto voluntario, tales como
tos, movimientos normales, ca- EPIDEMIOLOGÍA
minar, sentarse o situaciones de
En un estudio multicéntrico (16)
calor y/o frío. Suelen tener una
que incluía a 13 países y 1.000 pa-
fuerte relación con la presencia
cientes con dolor irruptivo, el 44%
de lesiones metastásicas, sobre
indicaba un dolor de tipo incidente,
todo óseas.
el 41,5% era de tipo espontáneo y
– No volitivo: aquel precipitado el 14,5% era de tipo mixto. El nú-
por una situación involuntaria. mero medio de episodios de dolor
Incluye distensión visceral con irruptivo era de tres al día, el tiempo
sensibilización de mecanorrep- medio para alcanzar la máxima in-
tores, isquemia o causas meta-
tensidad del dolor era de 10 minutos
bólicas.
y aquellos de tipo incidente eran
– Procedimental: relacionado con más lentos. La duración media del
una intervención terapéutica. episodio era de 60 minutos. La in-
Resulta importante diferenciar el tensidad del dolor era medio en el
dolor irruptivo del dolor debido al 4%, moderado en el 34% y severo en
“fracaso de final de dosis” del tra- el 62% de los casos. Desde un punto
tamiento opioide pautado. Este de vista epidemiológico, se debe di-
último suele aparecer en el mismo ferenciar la prevalencia e incidencia
12 DOLOR IRRUPTIVO. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

del dolor irruptivo de tipo oncoló- prevalencia de dolor irruptivo del


gico de aquel no oncológico. 41%, con una frecuencia de uno a
La prevalencia de dolor irruptivo on- cinco episodios por paciente y día y
cológico varía ampliamente entre el una intensidad de 7,3 utilizando la
escala analógica visual. Este estudio
40 y el 80% y esto es la consecuencia
también objetivó cómo el 25% de los
de una amplia variedad en la meto-
pacientes con dolor irruptivo no re-
dología utilizada (13). En un estudio
cibían tratamiento (20).
de la International Association for
the Study of Pain obtuvo una preva- El National Breakthrough Pain Study
lencia del 64,8% en 1.095 pacientes (21) es un estudio observacional
con dolor oncológico, sobre todo en que, sobre un total de 1.278 pa-
aquellos con un dolor basal de mayor cientes con dolor crónico no onco-
intensidad y con deterioro funcional lógico, identifica a 1.023 (80%) con
(15). Aunque es más frecuente en dolor irruptivo. Este dato es supe-
las fases avanzadas (89%) de la en- rior a la prevalencia del 48 y 74%
fermedad neoplásica, tiene un mayor obtenida en otros estudios (22). En
impacto en las fases iniciales (35%), un estudio sobre dolor irruptivo se
donde debe ser evaluado de una encontró una prevalencia del 74%
forma más exhaustiva (17). El dolor en el grupo no oncológico, que era
irruptivo es consecuencia directa de superior a la prevalencia en el grupo
la neoplasia en el 70-80% de los casos, oncológico (51-64%), pero la fre-
como consecuencia del tratamiento cuencia del dolor era de dos episo-
en el 10-20%, y en el 10% restante dios al día, que es ligeramente infe-
es de otro origen no relacionado con rior a la del grupo oncológico, que
el proceso neoplásico; además, es po- se sitúa en cuatro al día. El tiempo
hasta alcanzar la máxima intensidad
sible identificar el “trigger” en la mitad
y la duración media era similar en
de los pacientes (18).
ambos grupos (23). La localización
Recientemente se ha realizado una del dolor irruptivo no oncológico
revisión sistemática de 27 artículos era en columna lumbar (52%), y en
para conocer la prevalencia del dolor relación a sus características fisio-
irruptivo en paciente oncológico. La patológicas, eran somáticas (38%),
prevalencia global era del 59,2%, ob- neuropáticas (18%), viscerales (4%)
teniéndose la prevalencia más baja o mixtas (40%).
(39,9%) en pacientes ambulatorios
Benentt et al., en un estudio que
y las más alta (80,5%) en los “hos-
evaluaba la prevalencia y caracterís-
pice” (19). ticas del dolor irruptivo en pacientes
En España, un estudio realizado en que reciben opioides por dolor de
2002 en pacientes oncológicos bajo espalda, concluyeron que el 74%
cuidados paliativos presenta una presentaba dolor irruptivo, con una
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 13
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

media de dos episodios al día y con sitorio de los estímulos aferentes


una duración media de 55 minutos; secundario a la lesión neoplásica o
en el 46% de los casos el comienzo secundario a un estímulo alogénico
era imprevisible (24). adicional originado en los tejidos on-
En contraste con el dolor oncoló- cológicos (28).
gico, que ha sido bien estudiado, Un segundo mecanismo es el incre-
no hay muchas evidencias sobre el mento en la sensibilización periférica
impacto que el dolor no oncoló- de terminales nociceptores o sitios
gico tiene sobre el estado general ectópicos originados en los cambios
de salud. Un estudio (25) evaluó el anatómicos-funcionales, que afectan
impacto sobre la calidad de vida de al umbral tanto de los nociceptores
pacientes con dolor irruptivo no on- como de los sitios ectópicos (29).
cológico, se objetivó su repercusión Un tercer mecanismo es el incre-
sobre la capacidad funcional, el in- mento en la sensibilización de las
cremento en las quejas somáticas, la neuronas espinales que sigue al in-
presencia de depresión y ansiedad y, cremento espacio-tiempo de estí-
en general, sobre la disminución de mulos aferentes originado desde re-
la percepción de calidad de vida. ceptores periféricos no activados en
En un estudio de la American Pain condiciones normales. Esto puede
Foundation se demostró que el dolor ocurrir en casos donde el “input”
irruptivo afecta al estado emocional sensitivo liberado desde las fibras C
en el 82% de los pacientes, a la ca- se incremente siguiendo el compro-
pacidad para realizar las actividades miso de los denominados nocicep-
de la vida diaria en el 76% y al 83% tores silentes. Basado en este último
de los pacientes les impide participar mecanismo, se podría explicar cómo
de forma voluntaria en diversas acti- el dolor irruptivo es más frecuente
vidades (26). en tumores gastrointestinales, uro-
lógicos, pulmón y mama debido a
que son estructuras anatómicas ricas
FISIOPATOLOGÍA en receptores silentes y fibras A-δ
El mecanismo patogénico que sub- activados por estímulos químicos y
yace en el comienzo del dolor irrup- mecánicos ligados a la presencia de
tivo es, probablemente, heterogéneo. estímulos neoplásicos (30).
Puede depender de un estímulo a El mecanismo subyacente del dolor
nivel de impulsos de nervios afe- irruptivo puede ser nociceptivo,
rentes o alteraciones que se originan neuropático o mixto, y puede estar
en el sistema somatosensorial (27). asociado a la liberación de citoquinas
Un primer mecanismo puede estar (31). Sin embargo, el conocimiento
relacionado con un incremento tran- fisiopatológico es insuficiente. La
14 DOLOR IRRUPTIVO. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

endotelina-1 es un residuo de un 7. Velluci R, Fanelli G, Pannuti R, Peruselli


péptido vasoactivo producido por C, Adamo S, Alongi G, et al. What to do
and what not to do, when diagnosing and
células endoteliales vasculares y treating breakthrough cancer pain. Expert
tiene carácter de potente vasocons- Opinion Drugs. 2016;76:315-30.
trictor. Varios estudios en modelos 8. Manchikanti L, Singh V, Caraway DL,
animales y en humanos indican que Benyamin RM. Breakthrough pain in
esta endotelina-1 puede estar invo- chronic noncancer pain: fact, fiction or
lucrada en la patogénesis del dolor abuse. Pain Physician. 2011;14:E103-17.
(32). En un reciente estudio se han 9. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens
objetivado unos niveles plasmáticos AM, Zeppetella G. The management of
elevados de este péptido en pa- cancer related breakthrough pain: re-
commendations of a task group of the
cientes con dolor irruptivo y con una
Science Committee of the Association for
buena correlación con la intensidad Palliative Medicine of Great Britain and
del mismo; esta circunstancia puede Ireland. Eur J Pain. 2009;13:331-8.
abrir alguna vía terapéutica (33). 10. Davies A, Zeppetella G, Andersen S,
Damkier A, Vejlgaard T, Nauck F,  et
al. Multi-centre European study of
BIBLIOGRAFÍA breakthrough cancer pain: Pain characte-
1. Breivik H, Collet B, Ventafrida V. Survey ristics and patient perceptions of current
of chronic pain in Europe: prevalence, and potential management strategies. Eur
impact on daily life and treatment. Eur J J Pain. 2011.
Pain. 2006;10:287-333.
11. Scottish Intercollegiate Guidelines
2. Bonica JJ. Definitions and taxonomy of Network. Control of pain in adults with
pain. En Bonica JJ, Loessor JD, Chapman cancer. A national clinical guideline.
CR, Fordyce WE (eds.). The manage- Edimburgh. 2008. Disponible en: http://
ment of pain. Philadelphia: Lea & Febiger; www.sign.ac.uk.
1990;18-27.
12. Davies AN. Breakthrough cancer pain.
3. Smith BH, Gribbin M. Etiology, preven- Curr Pain Headache Rep. 2014;18:420.
tion, treatment and disability management
13. Mercadante S. Breakthrough pain in
of chronic pain. Introduction. Clin J Pain.
cancer patients: prevalence, mecha-
2001;17:S1-4.
nisms and treatment options. Curr Opin
4. Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen Anesthesiol. 2015;28:559-64.
SP, Hirsch JA. Comprehensive review of
14. Dickman A. Integrated strategies for the
epidemiology, scope and impact of spinal
successful management of breakthrough
pain. Pain Physician. 2009;12:E35-70.
cancer pain. Curr Opin Support Palliat
5. Coccharella L, Anderson GB. Pain. Guides Care. 2011;5(1):8-14.
to the evaluation of permanent impair-
15. Caraceni A, Martini C, Zecca E, Portenoy
ment. Fifth Edition. Chicago: American
RK, Ashby MA, Hawson G, et al.
Medical Association; 2000;565-91.
Breakthrough pain characteristics and
6. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough syndromes in patients with cancer pain.
pain: definition, prevalence and characte- An international survey. Palliat Med.
ristics. Pain. 1990;41:273-81. 2004;18:177-83.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 15
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

16. Davies A, Buchanan A, Zeppetella G. teristics of breakthrough pain in patients


Breakthrough cancer pain: an observa- receiving opioids for chronic back pain in
tional study of 1000 European onco- pain speciality clinics. J Opioid Manag.
logy patients. J Pain Symptom Manag. 2007;3:101-6.
2013;46:619-28. 25. Taylor DR, Webster LR, Chun SY,
17. Margarit C, Julia L, López R, Anton A, Reinking J, Stegman M, Shoemaker S,
Escobar Y, Casas A, et al. Breakthrough Fortner B. Impact of breakthrough pain
cancer pain-still a challenge. J Pain Res. on quality of life in patients with chronic,
2012;5:559-66. noncancer pain. Pain Med. 2007;8:281-8.
18. Breuer H, Fleishman SB, Cruciani RA, 26. American Pain Foundation. Breakthorugh
Portenoy R. Medical oncologists´s atti- cancer pain: mending the break in the
tudes and practica in cancer pain mana- continuum of care. J Pain Palliat Care
gement: a national survey. J Clin Oncol. Pharmacother. 2011;25:252-64.
2011;29:4769-75.
27. Dickenson A. The neurobiology of chronic
19. Deandrea S, Corli O, Consonni D. pain states. Anaesth Intensive Care Med.
Prevalence of breakthrough cancer pain: 2013;14:484-7.
a systematic revies and pooled analysis
28. Zucco F, Bonezzi C, Fornasari D.
of published literature. J Pain Symptom
Breakthrough cancer pain: a synthesis
Manag. 2014;47:57-76.
of taxonomy, pathogenesis, therapy and
20. Gómez-Batiste J, Madrid F, Moreno good clinical practice in adults patients in
F, Gracia A, Trelis J, Nabal M, et al. Italy. Adv Ther. 2014;31:657-82.
Breakthrough cancer pain: prevalence and
characteristics in patients in Catalonia, 29. W o r d l i c z e k J , Z a j a c z k o w s k a R .
Spain. J Pain Symptom Manage. Mechanisms in cancer pain. In: Hanna M,
2002;24:45-52. Zylicz Z, editors. Cancer pain. London:
Springer; 2013.
21. Narayana A, Katz N, Shillington A,
Stephenson J, Harshaw C, Frye CB, 30. Woolf CJ. Central sensitization: implica-
Portenoy RK. National Breakthrough pain tions for the diagnosis and treatment of
study: prevalence, characteristics and as- pain. Pain. 2011;152(3 Suppl.):S2-15.
sociation with health outcomes. Pain. 31. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S,
2015;156:252-9. Arnér S, Breivik H, Heiskanen T, et al.
22. Portenoy RK, Bruns D, Shoemaker B, Breakthrough pain in malignant and non-
Shoemaker SA. Brekthrough pain in malignant diseases: a review of prevalence,
community dwelling patients with cancer characteristics and mechanisms. Eur J
pain and noncancer pain. Part 1: preva- Pain. 2005;9(2):195-206.
lence and characteristics. J Opioid Manag. 32. Gokin AP, Fareed MU, Pan HL, Hans G,
2010;6:97-108. Strichartz GR, Davar G. Local injection
23. Portenoy R, Bennett DS, Rauck R, Simon of endothelin-1 produces pain-like beha-
S, Taylor D, Brennan M, Shoemaker vior and excitation of nociceptors in rats. J
S. Prevalence and characteristics Neurosci. 2001;21(14):5358-66.
breakthrough pain in opioid-treated pa- 33. Yan X, Peng T, Huang O. Correlations
tients with chronic noncancer pain. J Pain. between plasma endothelin-1 levels
2006;7:583-91. and breakthrough pain in patients with
24. Bennett DS, Simon S, Brennan M, cancer. Onco Targets and Therapy.
Shoemaker SA. Prevalence and charac- 2015;8:3703-6.
¿ESTÁ INFRADIAGNOSTICADO EL
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO?
CARACTERÍSTICAS Y VALORACIÓN
DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA
DRA. AURORA VILORIA JIMÉNEZ

INTRODUCCIÓN de Oncología Médica (SEOM), la


El dolor crónico debe ser conside- Sociedad Española de Cuidados
rado como una enfermedad en sí Paliativos (SECPAL) y la Sociedad
mismo, un síndrome geriátrico y el Española del Dolor (SED) de 2010
quinto signo vital. se recoge la siguiente definición:
“exacerbación del dolor de forma sú-
Dentro del dolor crónico cobra es- bita y transitoria, de gran intensidad
pecial relevancia el dolor irruptivo, (EVA > 7) y de corta duración (nor-
por la dificultad de su manejo. El malmente inferior a 20-30 minutos),
dolor irruptivo se asocia con un mal que aparece sobre la base de un dolor
pronóstico, y un manejo adecuado persistente estable, cuando este se en-
depende de la combinación de una cuentra reducido a un nivel tolerable
correcta valoración, un tratamiento (EVA < 5) mediante el uso funda-
individualizado apropiado y una mental de fármacos opioides” (2).
adecuada reevaluación.
Con frecuencia no es correctamente
El dolor irruptivo, aunque más estu- valorado y abordado y tiene gran
diado y caracterizado en el paciente impacto en la calidad de vida del
oncológico, ha sido igualmente iden- paciente.
tificado en patologías no oncológicas.
Se trata de una entidad heterogénea,
pero quizá la definición más amplia-
BARRERAS PARA LA
mente aceptada sea la siguiente: VALORACIÓN DEL DOLOR
“agudización transitoria del dolor IRRUPTIVO EN EL ANCIANO
que sucede espontáneamente o en Se han identificado varios aspectos
relación con un desencadenante es- que dificultan una adecuada valo-
pecífico, predecible o no, pese a un ración del dolor irruptivo, lo que
dolor crónico relativamente estable conduce al infradiagnóstico e infra-
y adecuadamente tratado” (1). tratamiento en muchos pacientes,
En España, en el documento de y este riesgo incluso es mayor en
Consenso de la Sociedad Española la población anciana (3). Según un
18 ¿ESTÁ INFRADIAGNOSTICADO EL DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

estudio de Gómez Batiste, el 25% cualquier exacerbación del dolor


de los pacientes con dolor irruptivo en pacientes con dolor basal o in-
no reciben tratamiento alguno para cluso episodios intermitentes de
dicha condición (4). dolor en pacientes sin dolor basal.
Dentro de las barreras para una co- 4. Con frecuencia se emplean otros
rrecta valoración del dolor irruptivo términos para hacer referencia al
en el anciano, podemos establecer dolor irruptivo, como puede ser
las siguientes: exacerbación del dolor o crisis de
1. L
 a primera referencia data de dolor.
1984 para tratar de definir un 5. En el momento actual no dispo-
fenómeno frecuente pero esca- nemos de instrumentos de valora-
samente estudiado en los en- ción específicos plenamente vali-
fermos con cáncer y que afectaba dados y de uso generalizado para
de forma negativa al éxito tera- el dolor irruptivo.
péutico en el control del dolor
crónico. Desde la definición de 6. Al igual que ocurre en otras pa-
Portenoy en 1990 (exacerbación tologías en el paciente anciano, la
transitoria de dolor, que ocurre en presentación atípica del dolor, la
un paciente con cáncer con dolor presencia de deterioro cognitivo
basal estable y en tratamiento y otras condiciones que puedan
crónico con opioides) (5), se han dificultar su adecuada valoración,
sucedido diferentes descripciones, contribuyen a un mayor riesgo de
los estudios posteriores no han infradiagnóstico del dolor irrup-
sido homogéneos en su definición tivo en esta población.
y han sido descritas diferentes 7. Además no existen apenas estu-
condiciones en cuanto a inten- dios específicos sobre el dolor
sidad del dolor basal, analgesia irruptivo en ancianos, lo que di-
pautada habitual e intensidad de ficulta aún más la caracterización
los episodios de dolor irruptivo. de esta entidad en la población
2. S
 e trata de un dolor heterogéneo, geriátrica (6).
con variaciones intra e interindi-
viduales, lo que dificulta su ade-
CONSECUENCIAS DEL
cuada identificación y valoración.
INFRADIAGNÓSTICO DEL
3. Existe, en líneas generales, una
falta de consistencia en el uso del
DOLOR IRRUPTIVO
término dolor irruptivo en la prác- El dolor irruptivo constituye un
tica clínica y en la literatura. De factor de mal pronóstico. Su infrava-
hecho, dicho término es amplia- loración e infradiagnóstico tiene múl-
mente empleado para describir tiples y terribles consecuencias (7):
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 19
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

TABLA 1. CONSECUENCIAS DEL DOLOR IRRUPTIVO

1. Deterioro funcional e inmovilidad.


2. Sufrimiento psicológico y trastornos del ánimo (ansiedad, depresión). Insomnio.
3. Deterioro de la calidad de vida.
4. Limitación de las relaciones sociales y tendencia al aislamiento.
5. Insatisfacción con la terapia analgésica y menor adherencia al tratamiento.
6. Incremento en los costes sociosanitarios:
• Aumento de las prescripciones, consultas, visitas al Servicio de Urgencias y hospitalizacio-
nes. Estancias medias más largas.
• Mayor uso de servicios sociales.

TIPOS DE DOLOR IRRUPTIVO • D olor idiopático o espontáneo:


Dentro de la valoración del dolor no existen desencadenantes iden-
irruptivo, debemos considerar dos tificados, aparece sin previo aviso.
tipos (8): Su duración suele ser mayor que
el incidental, interfiere más con
• Dolor incidental: se desencadena
tras realizar un movimiento (vo- la funcionalidad y el manejo re-
luntario o involuntario) o una sulta más complejo, debido a que
actividad física. Incluye tres sub- no es posible prevenir su apari-
tipos: ción.
– Predecible o volitivo: aquel en el En líneas generales, los episodios
que hay una clara relación causal de dolor incidental tardan menos
con el movimiento (al levantarse, tiempo en alcanzar una intensidad
cambiar de postura, masticar…). severa y aquellos episodios no tra-
– Impredecible o no volitivo: des- tados tienen una duración menor.
encadenado por factores invo- Los pacientes con dolor incidental
luntarios, como espasmos vesi- suelen reportar con más frecuencia
cales o intestinales. interferencia con las actividades de
– Procedimental: relacionado con la vida diaria, particularmente con
un procedimiento terapéutico la habilidad para caminar y para la
(al curar una herida…). actividad laboral. En contraste, los
El dolor incidental constituye un pacientes con dolor espontáneo, con
factor predictor de pobre res- mayor frecuencia tienen interfe-
puesta farmacológica. rencia con el sueño y el humor.
20 ¿ESTÁ INFRADIAGNOSTICADO EL DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

Previamente se consideraba tam- • Suele presentarse en la misma lo-


bién el término dolor fin de dosis, calización que el dolor basal y, en
que actualmente ha sido retirado general, es provocado por el mismo
de la clasificación, ya que ocurre mecanismo fisiopatológico.
por una reducción en los valores • Varios episodios a lo largo del día
de analgesia al final del intervalo (media 1-4).
de dosis, ya sea por una dosis in-
• P arece haberse identificado un
adecuada o por un intervalo de
patrón circadiano del dolor irrup-
dosis demasiado prolongado. Por lo
tivo, el 60% ocurre entre las 10-18
tanto, el dolor fin de dosis supone
horas, lo que supone una reduc-
un dolor basal no controlado ade-
ción del uso de medicación de res-
cuadamente. Se trata de una infra- cate durante la noche o primeras
dosificación o falta de ajuste de la horas de la mañana (10).
dosis o del intervalo del tratamiento
opioide de base. • E n la mayoría de los pacientes,
los episodios de dolor irruptivo
interfieren con sus actividades
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS diarias (11).
DEL DOLOR IRRUPTIVO • S egún un estudio realizado en
Se trata de un dolor heterogéneo, 1.000 pacientes (en 13 países eu-
con variaciones intra e interindivi- ropeos), el mayor estudio hasta
la fecha en este tipo de dolor
duales. Los episodios, incluso en el
(12), las características son las
mismo individuo, pueden tener ca-
siguientes: 44% dolor incidental,
racterísticas muy diferentes, lo que
41,5% espontáneo, 14,5% mixto.
dificulta su adecuada identificación El número medio de episodios:
y valoración. tres al día. El tiempo medio hasta
La clásica descripción del dolor que alcanza la intensidad máxima:
irruptivo es agudo en su desarrollo, 10 minutos (en el dolor inci-
corto en duración y de severidad dental: 5 minutos). La duración
moderada-severa. Los episodios se media de los episodios no tratados
caracterizan por (9): es de 60 minutos. En líneas gene-
rales, interfiere con la actividad
• Comienzo rápido y de intensidad que se está realizando (solo 107
severa (EVA ≥ 7). pacientes no reportaron interfe-
rencia). Los pacientes con dolor
• Alcanza la máxima intensidad en
espontáneo refieren mayor inter-
un tiempo breve (3-5 minutos).
ferencia con el estado de ánimo y
• Duración media: 15-30 minutos. el sueño, el 65% identificó una in-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 21
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

tervención que mejoraba su dolor. Es fundamental diferenciar aque-


La intensidad del dolor en el 60% llos pacientes con dolor de base mal
de los pacientes fue severa. controlado, que experimentan exa-
cerbaciones transitorias de su dolor,
de aquellos con dolor irruptivo. El
¿QUÉ NO DEBEMOS manejo óptimo de uno y otro es-
CONSIDERAR DOLOR cenario es diferente y depende en
IRRUPTIVO? gran parte de una adecuada valo-
A la vista de lo expuesto, cuando nos ración. Lo que es más, el adecuado
planteemos la valoración de un po- control del dolor de base en el
sible episodio de dolor irruptivo, no primer supuesto puede conducir a
debemos considerar como tal: la eliminación de las exacerbaciones
transitorias del dolor.
• Episodios de dolor intenso sin la
existencia de dolor basal previo Los objetivos de la valoración son
(dolor transitorio). determinar la etiología del dolor,
• Episodios de dolor intenso en un su fisiopatología y los factores que
paciente con dolor basal inade- pueden indicar o contraindicar in-
cuadamente controlado (dolor no tervenciones específicas. Una valo-
controlado). ración inadecuada puede conducir
a la utilización de un tratamiento
• Episodios de dolor durante la ti-
inapropiado o inefectivo (14).
tulación de una analgesia opioide.
• Dolor fin de dosis. Una adecuada valoración depende
de las habilidades del clínico para su
detección, realizando una historia
VALORACIÓN DEL DOLOR detallada y una exploración física
IRRUPTIVO. INSTRUMENTOS exhaustiva.
DE VALORACIÓN En el momento actual, no existe un
Una valoración muy exhaustiva instrumento de valoración validado
debe identificar la presencia de dolor en la clínica. De hecho, la mayor re-
basal controlado e igualmente reco- comendación es el uso de cuestiones
nocer si en dichas circunstancias el estándar para el dolor, para deter-
paciente experimenta episodios de minar las características clínicas del
dolor irruptivo (13). dolor irruptivo.
En líneas generales, en todo pa- En las diferentes guías, y basándonos
ciente con dolor (oncológico/no también en la valoración geriátrica in-
oncológico) debe ser valorada la tegral (VGI), se recomienda interrogar
presencia o no de dolor irruptivo. sobre los siguientes aspectos (13):
22 ¿ESTÁ INFRADIAGNOSTICADO EL DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

TABLA 2. ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA VALORACIÓN


DEL DOLOR IRRUPTIVO

• Cualidad del dolor.


• Frecuencia
• Localización.
• Irradiación del dolor.
• Intensidad.
• Interferencia con actividades de la vida diaria, ánimo, sueño…
• Patrón temporal (momento de inicio y duración).
• Factores que lo desencadenan y exacerban.
• Factores que lo alivian.
• Tratamiento previo empleado.
• Respuesta a otras intervenciones.
• Signos y síntomas asociados.

Los instrumentos de valoración se pectos fundamentales en el manejo


emplean rutinariamente en investi- de este tipo de dolor).
gación y cada vez cobran mayor im- Se ha propuesto un algoritmo diag-
portancia en la práctica clínica diaria nóstico para la identificación y va-
como herramientas de apoyo al diag- loración del dolor irruptivo. Las
nóstico y para reevaluar la respuesta guías proponen una versión actua-
a las intervenciones terapéuticas. lizada del algoritmo desarrollado
El instrumento de valoración ideal por Portenoy en 1999. El algoritmo
debe ser de fácil manejo, reflejar actualizado utiliza criterios más es-
los aspectos multidimensionales del trictos para definir el concepto de
dolor, ser válido, reproducible y con dolor basal controlado (11, 14).
capacidad de respuesta al cambio. Como refleja el estudio de Weber
Las escalas habituales de valoración (15), existen dificultades para en-
de dolor no son adecuadas para el contrar el “gold standard” para el
dolor irruptivo, porque fracasan en diagnóstico de una entidad compleja
evaluar las características tempo- como es el dolor irruptivo.
rales que son únicas para el dolor No existe en el momento actual un
irruptivo, por ejemplo, la duración y instrumento de valoración para el
frecuencia de los episodios y la pre- dolor irruptivo en la práctica clí-
sencia de factores precipitantes (as- nica. Se han desarrollado varias he-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 23
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

FIGURA 1. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR IRRUPTIVO

¿TIENE EL PACIENTE DOLOR DE BASE/FONDO?


Dolor presente durante al menos 12 horas al día durante la última semana

SÍ NO: el paciente no tiene dolor irruptivo

¿ESTÁ EL DOLOR DE BASE/FONDO ADECUADAMENTE CONTROLADO?


Dolor descrito como ninguno o leve, pero no como moderado o severo durante
12 horas al día, durante la última semana

SÍ NO: el paciente no tiene dolor irruptivo

¿TIENE EL PACIENTE EXACERBACIONES DE SU DOLOR?

SÍ NO: el paciente no tiene dolor irruptivo

EL PACIENTE TIENE DOLOR IRRUPTIVO

rramientas, que han demostrado en desarrollado en colaboración con


parte su eficacia, pero son necesarios pacientes y expertos para valorar
más estudios para su validación in- específicamente el dolor irrup-
ternacional. tivo en investigación, es dema-
siado complejo para la práctica
Dentro de las escalas de valoración
clínica rutinaria. Aunque se están
específicas, identificamos las si-
llevando a cabo nuevos estudios
guientes:
para su total validación, su lon-
1. Breakthrough Pain Questionnaire gitud (22 páginas) limita mucho
(BPQ): desarrollado por Portenoy su posible uso en la práctica
y Hagen. Se desarrolló empleando diaria. Recientemente se ha pro-
los principios de la valoración del puesto una versión abreviada del
dolor oncológico y las caracte- test por Mercadante (17).
rísticas del dolor irruptivo. No
3. B reakthrough Pain Assessment
ha sido validado formalmente,
Tool (BAT) (18): se desarrolló
aunque ha sido empleado en un
para simplificar la valoración del
número no desdeñable de ensayos dolor irruptivo. El BAT incluye
clínicos. dos páginas con 14 cuestiones en
2. A l b e r t a B r e a k t h r o u g h P a i n relación con características tem-
Assessment Tool (ABPAT) (16): porales, cualitativas y terapéuticas
24 ¿ESTÁ INFRADIAGNOSTICADO EL DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

del dolor irruptivo que intentan dios). Valorar los factores psicoló-
facilitar el diagnóstico, manejo y gicos y sociales.
monitorización periódica. Existe • Considerar el diagnóstico diferen-
evidencia inicial para la valida- cial entre dolor irruptivo y dolor
ción de esta herramienta para fa- fin de dosis.
cilitar el manejo de los pacientes
con dolor irruptivo en la prác- • U tilizar instrumentos de apoyo
tica diaria. De las 14 cuestiones, para apoyar el diagnóstico de
dolor irruptivo (algoritmo diag-
nueve se relacionan con el dolor
nóstico).
per se y cinco se relacionan con el
tratamiento del dolor. • Valorar la adherencia del paciente
al tratamiento para el dolor de
En conclusión, existen herramientas
base.
específicas para valorar el dolor
irruptivo no aplicables todavía a día En definitiva, el dolor irruptivo
de hoy de forma generalizada en la constituye una entidad heterogénea,
práctica clínica. Es de esperar que en de complejo diagnóstico y manejo,
el futuro puedan ser ampliamente que debe ser siempre considerado
validadas, sobre todo aquellas que en los pacientes ancianos con dolor,
puedan ser aplicadas en pacientes tanto en aquellos con patología on-
no angloparlantes. cológica como no oncológica, para
poder realizar un abordaje óptimo.
En este contexto complejo, se de-
bería recomendar a los pacientes un
diario del dolor para monitorizar las BIBLIOGRAFÍA
fluctuaciones y las características del 1. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni
mismo. A, Cherny N, Kaasa S, Nauck F, et al.
Episodic (breakthrough) pain. Consensus
Recientemente se han propuesto conference of an Expert Working Group
varios aspectos a tener en cuenta of the European Association for Palliative
siempre en el diagnóstico del dolor Care. Cancer. 2002;94:832-9.
irruptivo (19): 2. D o cum e n t o d e C o n s e n s o S EO M,
SECPAL, SED. Porta-Sales, Garzón
• V alorar la posibilidad de dolor Rodríguez C, Julià Torras J, Casals
irruptivo idiopático e incidental Merchán M. Dolor irruptivo en cáncer.
en todos los estadios de la enfer- Med Clin. 2010;135:280-5.
medad. 3. Carceni A, Martini C, Zecca E, Portenoy
RK, Ashby MA, Hawson G, et al.
• Valoración exhaustiva de las ca-
Breakthrough pain characteristics and
racterísticas del dolor irruptivo Syndromes in patients with cancer
(desencadenantes, intensidad, du- pain. An international survey. Palliative
ración y frecuencia de los episo- Medicine. 2004;18(3):177-83.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 25
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

4. Gómez-Batiste X, Madrid F, Moreno Observational Study of 1000 European


F, Gracia A, Trelis J, Nabal M, et al. Oncology Patients. J Pain Symptom
Breakthrough cancer pain: prevalence and Manage. 2013;46:619-27.
characteristics in patients in Catalonia,
13. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens
Spain. J Pain Symptom Manage.
AM, Zeppetella G. The management of
2002;24(1):45-52.
cancer-related breakthrough pain: re-
5. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough commendations of a task group of the
pain: definition, prevalence and characte- Science Committee of the Association for
ristics. Pain. 1990;41:273-81. Palliative Medicine of Great Britain and
6. Mercadante S, Giarratano A. Assesing age Ireland. Eur J Pain. 2009;13:331-8.
and gender in studies of breakthrough pain 14. Webber K, Davies AN, Cowie MR.
medications. Current Medical Research & Accuracy of a Diagnostic Algorithm to
Opinion. 2014. Diagnose Breakthrough Cancer Pain as
7. American Pain Foundation. Breakthrough Compared with Clinical Assessment. J
cancer pain: mending the break in the Pain Symptom Manage. En prensa.
continuum of care. J Pain Palliat Care 15. Laverty D, Davies A. Assessment.
Pharmacother. 2011;25(3):252-64. In: Davies A, editor. Cancer-related
8. Zeppetella G. Breakthrough pain in cancer breakthrough pain. Oxford: Oxford
patients. Clin Oncol. 2011;23:393-8. University Press; 2006;23-30.

9. Haugen DF, Hermstad MJ, Hagen N, 16. Hagen N, Stiles C, Nekolaichuk C,


Caraceni A, Ksa S. Assessment and clas- Biondo P, Carlson LE, Fisher K, et al. The
sification of cancer breakthrough pain: a Alberta Breakthrough Pain Assessment
systematic literature review. Pain. 149:46- Tool for cancer patients: a validation
482. study using a Delphi process and patient
think-aloud interviews. J Pain Symptom
10. Saini A, Tucci M, Tampellini M, Maina D,
Manage. 2009;35:136-52.
Bouraouia K, Giuliano PL, et al. Circadian
variation of breakthrough pain in cancer 17. Mercadante S. Managing breakthrough
patients. Eur J Pain. 2013;17:264-70. pain. Current Pain and Headache Reports.
2011;15(4):244-9.
11. Davies A, Zeppetella G, Andersen S,
Damkier A, Vejlgaard T, Nauck F, et 18. Webber K. Development and validation
al. Multi-centre European study of of the Breakthrough Pain Assessment Tool
breakthrough cancer pain: Pain characte- (BAT). J Pain Symptom Manage. 2014.
ristics and patient perceptions of current 19. Vellucci R, Fanelli G, Pannuti R, Peruselli
and potential management strategies. Eur C, Adamo S, Alongi G, et al. What to Do,
J Pain. 2011;15:756-63. and What Not to Do, When Diagnosing
12. Davies A, Buchanan A, Zeppetella G, and Treating Breakthrough Cancer Pain
Porta-Sales J, Likar R, Weismayr W, (BTcP): Expert Opinion Working Group
et al. Breakthrough Cancer Pain: An Nientemale DEI. Drugs. 2016;76:315-30.
¿ES EL DOLOR IRRUPTIVO UN DOLOR
DE DIFÍCIL MANEJO? TRATAMIENTO
EN GERIATRÍA
DR. LUIS CABEZÓN GUTIÉRREZ
DR. JUAN PÉREZ CAJARAVILLE

INTRODUCCIÓN y debe de ser tratado y controlado


tan pronto como aparezca.
Definir y tratar el dolor en el anciano
es en muchas ocasiones complicado • Es importante identificar y actuar
por la existencia de múltiples pro- sobre el agente específico que pro-
blemas médicos asociados (1). Los voca el DI, pudiendo hacerlo de
ancianos son más susceptibles a pre- manera preventiva (por ejemplo,
sentar efectos secundarios con los el DI tipo incidental con la deam-
opioides, precisando habitualmente bulación programada del aseo o de
menor dosis para obtener un mismo las curas).
beneficio analgésico, debiendo ser • El tratamiento analgésico del DI
cautelosos con la titulación (2). El es específico y no sustituye al
problema fundamental es la escasa tratamiento del dolor basal (con
representación de la población an- opioides).
ciana en los ensayos clínicos en los
• El DI varía de una persona a otra,
que se evalúa el beneficio-riesgo de
por lo que no se puede establecer
los opioides en el dolor irruptivo
una terapia generalizada. Cada
(DI), y por tanto, la imposibilidad
anciano recibirá un tratamiento
de extrapolar los resultados obte-
individualizado, acorde a su situa-
nidos en los ensayos clínicos a dicha
ción funcional, mental y social, y
población. En este capítulo se inten-
especialmente de acuerdo a su ad-
tará sintetizar/resumir el tratamiento
herencia terapéutica, para evitar
del DI en los ancianos en base a las
una inadecuada dosificación y
escasas publicaciones existentes en
aparición de efectos secundarios.
dicho grupo poblacional.
Son muchos los autores (4, 7-9) que,
Las consideraciones generales para con los resultados que disponemos,
un correcto tratamiento del DI se consideran como mejor opción para
podrían resumir en (3-6): optimizar el tratamiento del DI bien
• El DI es un síntoma que puede la morfina parenteral, bien los fen-
aparecer en cualquier momento tanilos transmucosos, adecuando
de la evolución de la enfermedad siempre uno u otros a las caracterís-
28 ¿ES ELINFRADIAGNOSTICADO
¿ESTÁ DOLOR IRRUPTIVO UN EL
DOLOR
DOLOR
DE IRRUPTIVO
DIFÍCIL MANEJO?
EN EL TRATAMIENTO
ANCIANO? CARACTERÍSTICAS
EN GERIATRÍA Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

ticas del paciente en relación con su 5. La duración de acción ha de ser


cavidad bucal, su capacidad de com- corta (< 60-120 minutos).
prensión del tratamiento a seguir Clásicamente se ha recurrido a las
y su ubicación (domicilio, unidad formulaciones orales de liberación
hospitalaria), que condicionará su rápida de morfina y oxicodona para
mayor o menor gravedad clínica y el tratamiento del DI. Sin embargo,
adherencia al tratamiento. estas formulaciones orales no son
capaces de mimetizar las caracte-
TRATAMIENTO DEL DI rísticas del episodio de DI, ya que
El fármaco analgésico ideal para el tras su administración por vía oral
tratamiento ambulatorio del DI ha el inicio de acción es lento y se sitúa
de ser un analgésico potente capaz en unos 30-40 minutos. La duración
de mimetizar las características del de acción de estos dos analgésicos es
episodio de DI. Por tanto, el fármaco más larga (vida media entre 4 y 6
analgésico ideal debería cumplir los horas) que la duración del episodio
siguientes requisitos: de DI (habitualmente inferior a las
2 horas). Además, tanto la morfina
1. Ser un analgésico potente (opioide como la oxicodona son fármacos
mayor): para poder aliviar la gran hidrofílicos, lo que dificulta su ad-
intensidad del DI (EVA ≥ 7). ministración por vía transmucosa.
2. Ser un fármaco de absorción rá- La metadona administrada por vía
pida y con alta biodisponibilidad: oral tendría un inicio de acción más
el inicio del DI suele ser general- rápido (de unos 10-15 minutos),
mente rápido y súbito, alcanzando sin embargo, su duración de acción
su máxima intensidad en menos es prolongada y la posología y su
de 5 minutos, por lo que su tra- farmacocinética no están bien es-
tamiento requiere un fármaco tablecidas, siendo su manejo com-
con inicio de acción rápido y con plicado, sobre todo en la población
una buena biodisponibilidad para anciana.
producir un alivio rápido y clíni- Posteriormente se han incorporado
camente significativo del DI. al arsenal terapéutico las formu-
laciones transmucosas orales de
3. L
 a vía de administración del fár-
fentanilo, con un inicio de acción
maco ha de ser sencilla, cómoda y
más rápido (en torno a los 5-10 mi-
con gran aceptación por parte de
nutos) cuando son administrados
los pacientes.
correctamente y con una vida media
4. N
 o debe añadir efectos secun- más corta (de 1-2 horas). Con ello,
darios adicionales al tratamiento se podría conseguir en teoría un
analgésico de base con opioides inicio de analgesia más rápido, sin
mayores. añadir mayores efectos secundarios
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 29
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

al tratamiento analgésico de base. gestiva como consecuencia de su


Sin embargo, en la práctica clínica, deglución (porcentaje variable en
en determinadas ocasiones estas función de la práctica del paciente
formulaciones transmucosas orales y el tipo de fentanilo transmucoso
de fentanilo son absorbidas tan solo utilizado).
parcialmente por vía transmucosa y Las etapas del control del DI pasan
otra parte es absorbida por vía di- por control del tratamiento del

TABLA 1. COMPARATIVA DE LOS DISTINTOS FENTANILOS


DISPONIBLES

Tipo de fentanilo ABSTRAL ACTIQ AVARIC EFFENTORA BREAKYL INSTANYL PECFENT


Forma farmacéutica Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Películas Solución para Solución para
sublinguales para chupar sublinguales bucales bucales pulverización pulverización
con aplicador nasal nasal
integrado
Tiempo de aplicación Inmediato 15 min. No referido 14-25 min. 15-30 min. Inmediato Inmediato
Inicio de aplicación 10 min. 15-30 min. 6 min. 10-15 min. 15 min. 10 min. 5 min.
Titulación: tiempo 15-30 min. 15 min. 15-30 min. 30 min. 4 h. 10 min. 4 h.
hasta 2.ª dosis
Tiempo de espera 2 h. No referido No referido 4 h. 4 h. 4 h. 4 h.
entre episodios de DIO
Necesidad de Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
titulación
Necesidad de saliva Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Dosis de inicio 100 mcg 200 mcg 133 mcg 100 mcg 200 mcg 50 mcg 100mcg
T máx 22,5-240 20-40 min. 50-90 min. 46,8 min. 45-240 12-15 min. 15-21 min.
min. (mediana) min.
C máx 0,2-1,3 ng/ml 0,39-2,51 0,36-2,07 1,02 ng/ml 0,38-2,19 0,3-1,2 ng/ml 0,35-2,84
ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml
Presentaciones 100, 200, 200, 400, 67, 133, 267, 100, 200, 200, 400, 50, 100 y 200 100 y 400 mcg
300, 400, 600, 800, 400, 533 y 400, 600 600, 800 y mcg. Caja en envases
600 y 800 1.200 y 800 mcg en y 800 mcg 1.200 mcg de 1 envase de 1 y 4
mcg en 1.600 mcg envases de 30 en envases en envases con 10 o 40 unidades con 8
envase de 30 en envases comprimidos. de 4 y 28 de 10 y 28 pulverizaciones pulverizaciones
comprimidos. de 3 y 15 67, 133 y comprimidos películas y en envases en cada uno
100, 200, unidades. 267 mcg en de 6 unidades
300 y 400 200, 400 y envase de 4
mcg en 600 mcg en comprimidos
envase de 10 envases de
comprimidos 30 unidades
30 ¿ES ELINFRADIAGNOSTICADO
¿ESTÁ DOLOR IRRUPTIVO UN EL
DOLOR
DOLOR
DE IRRUPTIVO
DIFÍCIL MANEJO?
EN EL TRATAMIENTO
ANCIANO? CARACTERÍSTICAS
EN GERIATRÍA Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

dolor crónico de base, valorando si su toxicidad gastrointestinal y car-


el tratamiento opioide que recibe el diovascular limitadoras de la dosis.
paciente se adapta a las guías clínicas • Aumentar la dosis de analgesia
habituales (13, 10-12), junto al con- del opioide de dolor de base. Este
trol del tratamiento específico del abordaje no es adecuado para el
DI (3-5). control del DI, ya que los opiáceos
En todas las series existe un reco- de liberación controlada, como la
nocimiento a la necesidad de un morfina, la oxicodona, la hidro-
tratamiento de la causa del DI en morfona, el tapentadol, etc., tienen
los casos en que sea posible (por un inicio lento y una larga dura-
ejemplo, radioterapia en las lesiones ción de acción, con un importante
óseas localizadas o zolendronato o riesgo de acumulación del fármaco
denosumab en las lesiones óseas me- opioide de base y, por lo tanto, de
mayor riesgo de efectos adversos,
tastásicas múltiples). En todos estos
sobre todo en los ancianos.
casos y además en aquellos en los
que no se puede tratar la causa será Desde la revisión Cochrane (14) en
precisa una estrategia específica para el año 2013, existe una clara uni-
las crisis de DI. formidad de criterio de que el tra-
tamiento farmacológico ante un DI
Hoy en día no hay ninguna duda de debería realizarse con opioides de
que ante un cuadro de DI no está liberación inmediata (3-6, 13). La
recomendado (3-6, 13): mayoría de los estudios analizados
• Administrar analgésicos coadyu- en dicha revisión son estudios de
vantes, como anticonvulsionantes, registro de los distintos fentanilos
antidepresivos, antiespasmódicos, realizados por las compañías far-
bifosfonatos, antiperistálticos, macéuticas, los cuales se comparan
corticoides. Estos tratamientos con placebo, siendo pocos los que
adyuvantes son muy importantes se analizan frente a morfina de li-
según las distintas etiologías para beración rápida u otros fentanilos
el control del dolor de base, pero transmucosos. En comparación con
no para las crisis de DI. el placebo o con la morfina oral de
liberación inmediata, los fentanilos
• Administrar analgésicos no opiá- transmucosales orales o nasales ob-
ceos, especialmente antiinflama- tienen un mayor alivio del dolor, así
torios no esteroideos (AINE) y pa- como una mejor valoración global.
racetamol. Claramente no tienen Existen dos estudios que comparan
ninguna indicación en el DI por morfina, intravenosa en uno de ellos
lento inicio de acción (mínimo 30 y oral en el otro, con fentanilo trans-
minutos) y larga duración de ac- mucoso, siendo ambas maniobras te-
ción (horas), pero sobre todo por rapéuticas eficaces (15). Los autores
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 31
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

concluyen que deberían realizarse ya prácticamente finalizando, y en


más estudios comparativos directos algunas ocasiones ya sin dolor, el
entre los distintos fentanilos trans- opioide suma a las dosis del trata-
mucosos, utilizar herramientas de miento opioide de base sus efectos
evaluación validadas y comunicar secundarios. Podría plantearse
datos dicotómicos (donde cada como opción válida en aquellos
participante está en una u otra ca- casos de DI incidental en los que
tegoría, pero no en ambas) para ob- podamos “adelantarnos” al inicio
tener resultados más fiables y poder del dolor (por ejemplo, un dolor
establecer el mejor tratamiento po- nociceptivo somático con la deam-
sible del DI. bulación por una metástasis ósea
La discusión en el momento actual en la cadera). En el caso de la mor-
se sitúa en cuál es el tratamiento más fina intravenosa, subcutánea o in-
indicado acorde a los beneficios y al tratecal este problema se reduce en
coste: parte, pero su uso es más restrin-
gido, ya que difícilmente puede ser
• Administrar las históricas “dosis de
llevado a cabo en el domicilio por
rescate” de opioides hidrofílicos de
el paciente anciano y/o su familia
liberación rápida, con inicio de ac-
cuidadora, en ocasiones de edades
ción en 30-45 minutos y duración
y condiciones geriátricas iguales o
de 4-6 horas (morfina, oxicodona,
peores que el propio paciente. Su
hidromorfona o tapentadol, estas
principal beneficio, el bajo coste,
dos últimas no comercializadas en
sobre todo el de la morfina.
España) cuando aparece el dolor.
La vía de administración habitual • Administrar opioides de acción rá-
es la oral, y ocasionalmente sub- pida, pero lipofílicos (fentanilo de
cutánea o intratecal. El principal acción rápida por mucosas), que
inconveniente de esta opción es por sus características farmacoló-
el desajuste que existe entre las gicas presentan un comienzo de
crisis de DI de inicio en 1-3 mi- acción rápido de 5 a 15 minutos,
nutos y de duración media de unos gran potencia analgésica y de du-
30 minutos con la administración ración desde 2 hasta 4-5 horas
del opioide correspondiente. Cada (9, 16). Hoy en día se dispone de
dosis de este opioide requiere más diferentes presentaciones, que van
de 30 minutos para hacer efecto y desde el primer fentanilo trans-
su pico plasmático se produce des- mucoso que apareció en 1990, el
pués de 40-60 minutos. A priori, citrato de fentanilo transmucoso,
el dolor no es aliviado adecua- a los comprimidos sublinguales y
damente por el fármaco, ya que el espray nasal, que aparecieron
cuando este actúa, tras haber su- posteriormente, o el más reciente,
frido durante 30 minutos el dolor y la película bucal (similar a los par-
32 ¿ES ELINFRADIAGNOSTICADO
¿ESTÁ DOLOR IRRUPTIVO UN EL
DOLOR
DOLOR
DE IRRUPTIVO
DIFÍCIL MANEJO?
EN EL TRATAMIENTO
ANCIANO? CARACTERÍSTICAS
EN GERIATRÍA Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

ches transdérmicos de fentanilo, ción con la morfina de liberación


pero de administración en la mu- inmediata.
cosa oral), todo ellos con diferen- • No hay estudios que los comparen
cias en cuanto a la administración, con la oxicodona o la hidromor-
posología, inicio y duración de ac- fona, o estos con la morfina. En
ción. En teoría estos fármacos se- España existe un estudio (no in-
rían los indicados por su rapidez, cluido en este revisión NICE) de
potencia y duración de acción, si- fentanilo sublingual versus mor-
milares a las propias características fina oral cuya conclusión es que
del DI. En contra estarían princi- fentanilo sí puede ser una opción
palmente el coste económico y la terapéutica más efectiva que mor-
dificultad de titulación, especial- fina oral (15).
mente en ancianos, por sus carac-
• Realizando un estudio económico,
terísticas descritas anteriormente. el coste del fentanilo es de 4 a 5
Desde el punto vista práctico, el clí- veces superior (según las presenta-
nico debe de resolver estas tres pre- ciones del fentanilo) al coste de la
guntas: morfina de liberación inmediata.
Así, sus conclusiones, dado los
1. D
 e los diferentes opioides de
liberación rápida, ¿cuál sería el
pocos estudios de que se disponen
adecuado? (lo que origina una moderada-baja
evidencia), y sobre todo por el coste
Una revisión del National Institute económico, son que, ante un DI on-
for Health and Care Excellence cológico, lo más recomendable es
(NICE) (3) publicada en mayo de ofrecer como primera línea morfina
2013 (incluye solo tres estudios de liberación inmediata y, si no se
(17-19) que consideran de suficiente controla dicho DI, referir al paciente
calidad como para sacar conclu- a una unidad especializada. Sin em-
siones) muestra los siguientes datos: bargo, llegado a este punto son ne-
• El espray nasal de fentanilo, en los cesarias las siguientes reflexiones:
dos únicos estudios incluidos, se no parece adecuada dicha recomen-
asocia con una mejoría del dolor a dación basándose sobre todo en el
los 15 y 30 minutos, pero no a los coste. Estos enfoques pueden ser
45 y 60 minutos en relación con la considerados discriminatorios (si el
paciente tuviera dinero y a la luz
morfina de liberación inmediata.
de los resultados, ¿cuál sería el re-
• El fentanilo oral transmucoso, en comendado?) y, sobre todo, ser el
el único estudio incluido, se asocia principio de una peligrosa corriente
con una mejoría del dolor a los 15, resbaladiza, especialmente en los an-
30, 45 y 60 minutos, en compara- cianos, en donde lo económico sea la
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 33
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

principal bandera a seguir. Aunque 2. ¿Qué dosis es la adecuada?


el principio ético de justicia es im- La titulación de la dosis del opioide
portante (la cuestión económica), de acción rápida es sin duda una de
no lo es menos el de beneficencia las más importantes en el manejo
y el de no maleficencia, sin olvidar del DI. Para ello este proceso debe
el principal, el de autonomía (¿cuál ir de la mano de la evaluación, va-
sería la opción de tratamiento ele- lorando la respuesta a la dosis indi-
gida por el paciente si el sistema le cada de opioide, con el alivio del
permitiera elegir?). dolor y de sus efectos secundarios,
Pero, como suele ocurrir en estos y modificando rápidamente la dosis
casos, ante los diferentes estudios establecida. Esto lleva sin duda a un
no todos están de acuerdo con las cambio en la rutina asistencial diaria
directrices excesivamente estrictas de los pacientes ancianos con dolor,
con un proceso de educación del pa-
y economicistas marcadas por la
ciente (explicar con lenguaje claro y
NICE. Son muchos los autores y
adecuado al nivel educacional y cog-
las distintas guías clínicas (4, 7-9,
nitivo de la persona mayor y su fa-
13, 16), que, con los resultados que
milia), así como lo más importante,
disponemos, consideran como mejor
un seguimiento frecuente, en algunas
opción para optimizar el tratamiento
ocasiones casi diario, ya sea por vía
del DI bien la morfina intravenosa,
telefónica o por vía de enfermería, de
bien los fentanilos de acción rápida
contacto con el paciente mayor y/o
por mucosas, adecuando siempre su familia para evaluar la respuesta de
uno u otros a las características del alivio del dolor/efectos secundarios.
paciente en relación con su cavidad
bucal, su capacidad de comprensión Si estas premisas no se cumplen, la
del tratamiento a seguir y su ubi- titulación del opioide será difícil y
cación (domicilio, unidad hospita- con frecuencia incorrecta y con ha-
laria), que condicionará su mayor o bituales efectos secundarios, como la
menor gravedad clínica. falta de alivio del dolor, somnolencia
excesiva, cuadros confusionales,
El uso del fentanilo transmucoso de caídas, náuseas y vómitos, aumento
liberación inmediata debe de seguir del estreñimiento, etc., que minarán
las mismas consideraciones que cual- la confianza del paciente y la familia.
quier opioide de liberación rápida, Y sin duda con un mayor coste, de-
es decir, no se debe administrar a bido a una falta de eficiencia no por
ningún paciente que no esté en tra- la indicación del tratamiento en sí,
tamiento con opioides para el con- sino por una incorrecta forma de
trol de su dolor oncológico de base trabajar o de aplicación por parte
y el paciente debe de ser tolerante del equipo médico del tratamiento
a opioides. indicado.
34 ¿ES ELINFRADIAGNOSTICADO
¿ESTÁ DOLOR IRRUPTIVO UN EL
DOLOR
DOLOR
DE IRRUPTIVO
DIFÍCIL MANEJO?
EN EL TRATAMIENTO
ANCIANO? CARACTERÍSTICAS
EN GERIATRÍA Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

Cumplidas estas premisas, en la prác- del DI en ancianos. De los 358 es-


tica clínica, las formas de titulación tudios encontrados, se seleccionaron
más aceptadas son las siguientes: por su calidad y tipo de estudio (en-
• O pioides de liberación rápida sayo clínico) únicamente 16, de los
cuales en solo tres se aportan datos
(morfina, oxicodona): titular con
sobre pacientes mayores de 60-65
una dosis de inicio proporcional
años (lo que suma un total de 95 pa-
a la dosis de base, ⅙ de la dosis
cientes). En ellos, la dosis de opioide
total del opioide en cuestión,
basal era menor, sin existir diferen-
como dosis de rescate, teniendo
cias ni en la escalada de dosis de los
en cuenta la comorbilidad del pa-
opioides ni en los efectos secundarios
ciente, sobre todo la insuficiencia
de los mismos. A pesar de esas dife-
renal o hepática, que llevará a
rencias, los autores concluyen que
ajustes posológicos. ningún estudio analizado en su revi-
• Fentanilos de acción inmediata sión proporciona información signifi-
por mucosas: titular con la mí- cativa respecto a los ancianos.
nima dosis de inicio hasta con- Pautex y colaboradores (21) pu-
trol del dolor sin superar la dosis blican en 2014 una revisión sobre
máxima. las opciones de tratamiento del DI
Según el estudio de corte transversal en ancianos. En ella se concluye que
(8), multicéntrico, que englobaba a las mejores prácticas para el manejo
nueve países europeos, entre ellos del DI, sobre todo en pacientes de
España, de cerca de 1.000 pacientes edad avanzada, son a día de hoy en
oncológicos con DI, solo en un 20% gran parte empíricas. Se necesita
de los casos el tratamiento elegido más investigación en el campo del
fue el fentanilo de liberación inme- DI, especialmente para definir me-
diata por mucosas, probablemente jores estrategias en su manejo y para
en relación al desconocimiento sobre explorar las posibilidades de utili-
su utilidad/indicación en el DI. zación de las vías de administración
alternativas a la vía oral de opioides,
3. ¿Qué recomendaciones/estudios mejorando nuestra comprensión
existen sobre el manejo del DI en sobre los fentanilos transmucosos de
ancianos? liberación inmediata en el anciano.
No existe ningún ensayo clínico sobre Dejando fuera la hidromorfona y el
la eficacia/seguridad del tratamiento tapentadol de acción rápida (por no
con opioides en el DI en ancianos. En estar comercializada en España) y la
2014, Mercadante (20) realizó una metadona, que por su acumulación
revisión sobre los estudios publicados no es de indicación en el anciano por
entre 1998-2013 que evaluaban la un mayor riesgo de efectos secun-
utilización de opioides en el manejo darios, las consideraciones para el
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 35
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

tratamiento del DI en las personas es el manejo integral (5), es decir,


mayores se podrían resumir de la el multidimensional. El manejo del
siguiente manera: DI es inadecuado si junto al co-
• Dolor irruptivo sin factor preci- rrecto manejo farmacológico no
pitante (dolor idiopático): consi- se añade el correcto manejo de las
derar utilizar fentanilo de acción diferentes dimensiones tan o más
rápida por mucosas. importantes que el propio DI. Nos
referimos al correcto manejo del
• Dolor irruptivo con factor precipi-
resto de comorbilidades que inter-
tante (dolor incidental):
fieren con el dolor, así como a los
– P redecible (por ejemplo mo- diferentes condicionantes funcio-
vimiento, aseo, cura de úl- nales, cognitivos, afectivos y sociales
ceras, etc.): considerar utilizar que condicionan el manejo centrado
opioides de liberación rápida en el paciente mayor y su familia. Es
tipo morfina, oxicodona, depen-
necesario atender a las necesidades
diendo del opioide de base del
de rehabilitación, de intentar una
paciente.
oligofarmacia, con ajuste de dosis a
– Impredecible (por ejemplo tos, su función renal/hepática, y con un
micción, digestiva, etc.): consi- adecuado soporte social domiciliario.
derar utilizar fentanilo de acción La valoración geriátrica integral
rápida por mucosas. (VGI) es la herramienta guía para un
Por último, hay que recalcar que el correcto manejo de cualquier dolor
mejor manejo del DI en el anciano en el anciano (10, 11, 22) (tabla 2).

TABLA 2. PRINCIPALES CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DEL


DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

• El dolor irruptivo oncológico es un dolor de inicio rápido (3 minutos), intenso (EVA ≥ 7) y
corta duración (30 minutos) que aparece sobre un dolor oncológico de base ya controlado
con opioides.
• El dolor irruptivo se clasifica en dolor episódico o dolor irruptivo idiopático (sin factor
precipitante) y en dolor incidental (con factor precipitante predecible o impredecible).
• Para poder tratar adecuadamente el dolor irruptivo es básico diagnósticarlo y, sobre todo,
una correcta evaluación atendiendo a sus características y repercusiones sobre el paciente.
• El tratamiento farmacológico más óptimo del dolor irruptivo sería el uso de fentanilos
de acción rápida por mucosas para el dolor irruptivo episódico e incidental (con factor
precipitante impredicible), y el uso del resto de opioides de liberación inmediata, morfina-
oxicodona, para el dolor incidental con factor precipitante predecible (antes del aseo, cura
de úlceras, rehabilitación, etc.).
• La valoración geriátrica integral (VGI) es la herramienta guía para un correcto manejo
multidimensional (funcional, mental y social) del paciente anciano.
36 ¿ESTÁ
¿ES ELINFRADIAGNOSTICADO
DOLOR IRRUPTIVO UN EL
DOLOR
DOLOR
DE IRRUPTIVO
DIFÍCIL MANEJO?
EN EL TRATAMIENTO
ANCIANO? CARACTERÍSTICAS
EN GERIATRÍA Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

BIBLIOGRAFÍA 9. Smith HS. Considerations in selecting


rapid-onset opioids for the manage-
1. Mercadante S, Casuccio A, Pumo S, ment of breakthrough pain. J Pain Res.
Fulfaro F. Factors influencing the opioid 2013;6:189-200.
response in advanced cancer patients
with pain followed at home: the effects 10. American Geriatrics Society. Panel
of age and gender. Support Care Cancer. on Pharmacological Management
of Persistent Pain in Older Persons.
2000;8:123-30.
Pharmacological management of persis-
2. Mercadante S, Arcuri E. Pharmacological tent pain in older persons. J Am Geriatr
management of cancer pain in the elderly. Soc. 2009;57(8):1331-46.
Drugs Aging. 2007;24:761-76.
11. British Geriatric Society. Guidance on the
3. Opioids in Palliative Care: Safe and management of pain in older people. Age
Effective Prescribing of Strong Opioids for Ageing. 2013;42:1-57.
Pain in Palliative Care of Adults. Editors
12. Virizuela JA, Escobar Y, Cassinello
National Collaborating Centre for Cancer
J, Borrega P; SEOM (Spanish Society
(UK). Source Cardiff (UK): National of Clinical Oncology). Treatment of
Collaborating Centre for Cancer (UK); cancer pain: Spanish Society of Medical
2012. Oncology (SEOM) recommendations
4. Escobar Y, Mañas A, Juliá J, Gálvez R, for clinical practice. Clin Transl Oncol.
Zaragozá F, Margarit C, et al. Optimal 2012;14(7):499-504.
management of breakthrough cancer 13. Zeppetella G. Evidence-based treatment
pain (BCP). Clin Transl Oncol. 2013 of cancer-related breakthrough pain
Jul;15(7):526-34. with opioids. J Natl Compr Canc Netw.
5. Dickman A. Integrated strategies for the 2013;11(Suppl. 1):S37-43.
successful management of breakthrough 14. Zeppetella G, Davies AN. Opioids for
cancer pain. Curr Opin Support Palliat the management of breakthough pain in
Care. 2011;5(1):8-14. cancer patients. Cochrane Database Syst
6. Pérez CJ. Update on the use of opioids Rev. 2013 Oct 21;10:CD004311.
in acute, chronic, and breakthrough pain: 15. Velázquez I, Muñoz JC, García P, España
an international symposium. Rev Esp I, Velázquez L. Efficacy of sublingual
Anestesiol Reanim. 2011;58(7):462-4. fentanyl vs. oral morphine for cancer-re-
lated breakthrough pain. Adv Ther. 2014
7. Mercadante S, Valle A, Porzio G,
Jan;31(1):107-17.
Aielli F, Adile C, Ficorella C, et al.
Relationship between background cancer 16. Margarit C, Juliá J, López R, Anton A,
pain, breakthrough pain, and analgesic Escobar Y, Casas A, et al. Breakthrough
treatment: a preliminary study for a better cancer pain - still a challenge. J Pain Res.
interpretation of epidemiological and cli- 2012;5:559-66.
nical studies. Curr Med Res Opin. 2013 17. Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids
Jun;29(6):667-71. for the management of breakthrough
8. Davies A, Buchanan A, Zeppetella G, (episodic) pain in cancer patients.
Porta-Sales J, Likar R, Weismayr W, Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan
et al. Breakthrough Cancer Pain: An 25;(1):CD004311.
Observational Study of 1000 European 18. Davies A, Sitte T, Elsner F, Reale
Oncology Patients. J Pain Symptom C, Espinosa J, Brooks D, Fallon M.
Manage. 2013 Nov;46(5):619-28. Consistency of efficacy, patient ac-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 37
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

ceptability, and nasal tolerability of pain medications. Curr Med Res Opin.
fentanyl pectin nasal spray compared 2014 Jul;30(7):1353-6.
with immediate-release morphine sul-
21. Pautex S, Vogt-Ferrier N, Zulian GB.
fate in breakthrough cancer pain. J Pain
Symptom Manage. 2011;41(2):358-66. Breakthrough pain in elderly patients with
cancer: treatment options. Drugs Aging.
19. Vissers D, Stam W, Nolte T, Lenre
2014 Jun;31(6):405-11.
M, Jansen J. Efficacy of intranasal fen-
tanyl spray versus other opioids for 22. Gómez Pavón J. Actualización en la aten-
breakthrough pain in cancer. Curr Med ción al anciano con dolor persistente. En
Res Opin. 2010;26(5):1037-45. Muriel C, ed. Dolor en paciente anciano.
20. Mercadante S, Giarratano A. Assessing Reunión de expertos. Madrid: Fundación
age and gender in studies of breakthrough Grünenthal; 2011;33-58.
¿ESTÁ INFRADIAGNOSTICADO EL DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA
DOLOR IRRUPTIVO Y TÉCNICAS
INVASIVAS
DR. JUAN PÉREZ CAJARAVILLE

INTRODUCCIÓN Estas técnicas no son de primera


elección para dolor irruptivo, ni tan
Hemos mencionado en capítulos an-
siquiera pueden estar indicadas de-
teriores que el tratamiento del dolor
bido a la propia naturaleza y defini-
irruptivo es muy agradecido en la
ción de dolor irruptivo.
mayoría de nuestros pacientes me-
diante la utilización de fármacos por La posibilidad de tratamiento en
vías no invasivas. pacientes con dolor oncológico y
no oncológico en geriatría de difícil
Ocasionalmente (10-15%), el dolor
control por falta de respuesta a los
crónico se hace resistente al con-
tratamientos previos, o intolerancia
junto de analgésicos. En estos casos
de los mismos, debe dirigirnos a la
hay que recurrir a otros medios te-
valoración terapéutica de las técnicas
rapéuticos, generalmente realizados
intervencionistas.
por médicos expertos en tratamiento
del dolor. Existen diversas medidas, Las técnicas intervencionistas como
que van desde el uso de la misma única terapéutica, en determinadas
medicación cambiando la vía de ocasiones, son procedimientos su-
administración, bloqueos nerviosos, ficientes para el alivio del dolor de
hasta medidas más agresivas, como base por un tiempo determinado,
las neuroquirúrgicas. pero, por lo general, suelen ser si-
multaneadas con otras técnicas anal-
En estas técnicas, llamadas “4.º es- gésicas, oncoespecíficas o paliativas,
calón”, no se puede asegurar un como la radioterapia en el dolor óseo
éxito del 100%, pero han demos- metastásico.
trado ser eficaces en un número alto
de casos en los cuales se ha permi-
tido disminuir dosis de analgésicos y OBJETIVO
prevenir sus efectos secundarios. Un Las estrategias intervencionistas en
gran número de pacientes experi- dolor irruptivo están dirigidas nor-
mentan una reducción considerable malmente a un control del dolor
y, por lo tanto, han alcanzado mayor de base y son dirigidas hacia estruc-
calidad de vida. turas nerviosas que, supuestamente,
40 DOLORINFRADIAGNOSTICADO
¿ESTÁ IRRUPTIVO Y TÉCNICASELINVASIVAS
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

actúan de mediadoras en la expe- El enfoque debe basarse en una


riencia del dolor. Los mecanismos terapia escalonada para garantizar
de acción son sumamente variables, mayor eficacia con el menor riesgo y
desde bloqueos reversibles con anes- con un coste razonable. En la figura
tésicos locales hasta la inducción con 1 exponemos una escalera similar
estimulación medular y la ablación a la admitida por la Organización
con energía de radiofrecuencia. Mundial de la Salud (OMS), inclu-
yendo terapia invasiva en la tercera
Otras técnicas de administración de
edad. Existen numerosos síndromes
medicación por vía intratecal me-
y entidades clínicas, sobre todo neu-
joran el índice terapéutico eficaz ropáticas, capaces de provocar dolor
de los fármacos. Muchas de las es- tanto a nivel periférico como central,
trategias más habituales tienen una susceptibles a tratamientos invasivos
adaptación excepcional para ofrecer (tabla 1). La edad no supone ningún
un control local, rápido y potente factor limitante para la realización
del dolor, con una menor cantidad de las mismas, ni desde el punto de
de reacciones adversas (1). vista técnico ni de eficacia.

FIGURA 1. E
 SCALERA ANALGÉSICA DEL DOLOR NEUROPÁTICO
EN EL ANCIANO

Infusión
intracraneal

Neuroestimulación

Bloqueos

Farmacológico R A DIO F RE C U EN CIA

Iontoforesis
tens

Rehabilitación y apoyo psicológico

Imagen original cedida por el Dr. Juan Pérez Cajaraville.


Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 41
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

TABLA 1. SÍNDROMES NEUROPÁTICOS MÁS FRECUENTES

Periférico Central Mixto


• Neuropatía diabética. • Síndrome talámico. • Radiculopatías.
• Neuropatía por toxicidad. • Esclerosis múltiple. • Dolor oncológico (60%).
• Neuropatía metabólica. • Lesión medular transversa. • Neuropatía por
• Neuralgia posherpética. • Siringomielia. atrapamiento.
• Dolor regional complejo. • Dolor de miembro fantasma.
• Neuropatía posquirúrgica. • Avulsión del plexo braquial.
• Neuralgia del trigémino. • Síndrome poslaminectomía.
• Dolor facial atípico.

TÉCNICAS INVASIVAS DE cientes, aunque sí deben conocerse


4.º ESCALÓN las diferentes medidas terapéuticas a
aplicar, su idoneidad y su momento
El motivo de esta guía no es el de- de aplicación. Las técnicas más fre-
sarrollo detallado de las técnicas cuentemente empleadas se resumen
que se pueden ofrecer a los pa- en la tabla 2.

TABLA 2. POSIBILIDADES DE TERAPIAS INVASIVAS EN DOLOR


NEUROPÁTICO

Cabeza y cuello Lumbar y abdominal Tórax Pelvis


• Rf trigémino. • Ganglio celíaco. • Bloq. y Rf. raíz • Bloqueo y Rf de raíz
• Rf glosofaríngeo. • Bloqueo y Rf torácica. sacra.
• Rf esfenopalatina. esplácnica. • Rf facetaria torácica. • Rf plexo
• Rf cadena • Rf cadena hipogástrico.
• Rf ganglio estrellado.
simpática. simpática. • Rf ganglio impar.
• Raíces cervicales.
• Rf raíces lumbares. • Discografía. • Rf sacroilíaca.
• Rf facetaria cervical.
• Rf facetaria lumbar. • Tratamiento • Epidural caudal.
• Epidural cervical.
• Tratamiento intradiscal. • Neuromodulación.
• Discografía cervical.
intradiscal. • Bloqueo y Rf • Infusión intratecal.
• Bloqueo epidural intercostal.
• Epidural lumbar. • Técnica
cervical.
• Vertebroplastia. • Bloqueo y Rf neuroquirúrgica.
• Bloqueo del plexo supraescapular.
braquial. • Bloqueo de
músculos psoas, • Neuromodulación.
• Infusión intratecal.
cuadrado y piriforme. • Infusión intratecal.
• Técnica
• Neuromodulación. • Técnica
neuroquirúrgica.
• Infusión intratecal. neuroquirúrgica.
• Técnica
neuroquirúrgica.
42 DOLORINFRADIAGNOSTICADO
¿ESTÁ IRRUPTIVO Y TÉCNICASELINVASIVAS
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

BLOQUEOS NERVIOSOS tasma y muñón doloroso, y herpes


Se utilizan desde hace aproximada- zóster agudo.
mente un siglo con finalidad analgé-
Clasificación:
sica y anestésica con gran éxito. La
administración de anestésico local • Según el medio a emplear: anesté-
suprime la transmisión aferente sicos locales, neurolíticos o radio-
y eferente del estímulo doloroso. frecuencia.
Asimismo, inhibe la descarga sim- • Según su indicación: diagnósticos,
pática y relaja el músculo esquelé- pronósticos y terapéuticos.
tico. Con dosis bajas es posible blo-
• A natómicamente: centrales,
quear fibras sensitivas sin afectar a
cuando actúan sobre el neuroeje, y
la función motora, proporcionando
periféricos cuando lo hacen sobre
alivio durante un periodo de tiempo
nervios periféricos o plexos. Los
variable. Los agentes neurolíticos
centrales, a su vez, pueden ser es-
proporcionan un alivio prolongado,
aunque no definitivo, pues des- pinales (intradurales/epidurales),
truyen total o parcialmente las vías cervicales, dorsales, lumbares o
nociceptivas (2). sacros.

Los bloqueos nerviosos con anesté- • S egún el tipo de fibra nerviosa


sicos locales se han usado tradicio- sobre la que actúa: somáticos, vis-
nalmente en el tratamiento de cua- cerales y simpáticos (tabla 3).
dros de dolor neuropático, como: • Por topografía: bloqueos de ca-
síndrome de dolor regional com- beza y cuello, tronco y extremi-
plejo, síndrome de miembro fan- dades.

TABLA 3. BLOQUEO SIMPÁTICO. INDICACIONES

Bloqueo simpático Indicación


Ganglio estrellado Dolor en cabeza y brazo.
Ganglio de Gasser Neuralgia del trigémino y dolor facial.
Interpleural alto Dolor torácico alto, cabeza y brazo, cadena simpática.
Interpleural medio Dolor de tórax, corazón y pulmón.
Interpleural bajo Dolor vesical, órganos abdominales y útero.
Plexo celíaco Páncreas, dolor abdominal, dolor visceral (nervios
Simpático lumbar esplácnicos).

Plexo hipogástrico Dolor de miembro fantasma.

Ganglio sacrocoxígeo Dolor perineal y pélvico, dolor de miembro fantasma.


Dolor rectal.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 43
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

INFILTRACIONES CON ganglio estrellado con objeto de me-


FÁRMACOS NEUROLÍTICOS jorar la perfusión de la extremidad
Frecuentes antes del descubrimiento superior.
de los receptores opiáceos espinales,
tienen hoy en día sus indicaciones BLOQUEO CENTRAL (EPIDURAL
y son útiles en distintas ocasiones, CON CORTICOIDES)
especialmente cuando el pronóstico La administración de esteroides por
vital es corto y el paciente presenta vía epidural para dolor ciático es una
mal estado general. Distinguimos práctica habitual desde hace más de
tres tipos de bloqueo según la es- 50 años. Aquellos estudios demos-
tructura diana: neuroaxiales, simpá- traban cierto grado de inflamación
ticos y de nervio periférico (tabla 3). radicular debido al disco prolapsado,
En cuanto al agente ideal, sería aquel por lo que los autores dedujeron
que cumpliese requisitos como que la administración de esteroides
ejercer un bloqueo locorregional du- podría ser beneficiosa en aquellos
rante semanas, de modo reversible y casos.
sin producir lesión tisular adyacente.
Aunque su utilidad permanece aún
Los agentes neurolíticos a bajas con- en discusión, se considera que la
centraciones presentan acción selec- compresión crónica de la raíz con-
tiva sobre fibras delgadas A-δ y C y duce a fibrosis intraneural y aracnoi-
también son potentes vasoconstric- ditis, cada una de las cuales puede
tores, lo que se cree que contribuye ser modificada por la administración
a la lesión por sumación de fenó- de corticoides. Aunque la adminis-
menos de isquemia. tración solamente de anestésicos
Otras indicaciones en dolor irruptivo locales se ha demostrado útil, es
mediado por el trigémino serían: el la combinación de ambos el trata-
bloqueo del V par, fundamental- miento más difundido para dolor
mente las ramas maxilar superior e radicular lumbosacro agudo, tan fre-
inferior, que podría realizarse tam- cuente en el anciano por fenómenos
bién por técnicas de radiofrecuencia; degenerativos y estenosis de canal.
el bloqueo del plexo hipogástrico su-
Indicaciones: dolor de raquis con
perior para control del dolor en tu-
radiculopatía, dolor radicular aso-
mores ginecológicos con importante
ciado con herpes zóster agudo y, ra-
invasión pélvica, o cáncer rectal, sin
ramente, dolor radicular secundario
que existan estudios controlados
a invasión tumoral.
que avalen la eficacia. También se
han descrito infiltraciones del gan- El dolor por radiculopatía cervical
glio impar para control del tenesmo se trata de igual manera que a nivel
posradioterapia e infiltraciones del lumbar y los resultados son incluso
44 DOLORINFRADIAGNOSTICADO
¿ESTÁ IRRUPTIVO Y TÉCNICASELINVASIVAS
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

superiores según las series estu- bras A-beta. El efecto fue reversible,
diadas. lo que sugiere una acción directa del
Mecanismo del efecto: los corti- corticoide sobre la membrana.
coides alivian al reducir la inflama- Inicio del efecto: la mayoría tardan
ción y mediante el bloqueo de la 2-3 días en responder al tratamiento.
transmisión del flujo de entrada no- Por lo tanto, es recomendable es-
ciceptivo de las fibras C. Disminuyen perar al menos 1 semana antes de la
la inflamación por inhibición de la siguiente inyección. Si no hay res-
acción de la fosfolipasa A2. Se ha puesta, algunos autores no aconsejan
encontrado que la fosfolipasa A2 in- repetir el tratamiento, mientras que
duce lesión de la membrana y edema otros realizan 1-2 nuevas inyec-
en animales al generar perturbadores ciones. El número de infiltraciones
de la membrana, como son ácidos es de 3-4, separadas por un intervalo
grasos insaturados y lisoderivados. de 5-7 días.
La fosfolipasa A2 es la enzima res-
Tanto el bloqueo epidural como
ponsable de la liberación de ácido
otras técnicas de bloqueo simpático
araquidónico de las membranas ce-
tienen alto grado de evidencia de re-
lulares en los lugares de inflamación.
comendación (3).
Prostaglandinas y leucotrienos sensi-
bilizan a pequeñas neuronas y poten-
RADIOFRECUENCIA
cian la generación de dolor. La per-
meabilidad alterada en respuesta a Definición: la radiofrecuencia (Rf)
los mediadores inflamatorios da lugar consiste en la aplicación de una co-
a congestión venosa y edema intra- rriente alterna a través de un elec-
neural. Seguidamente se produce trodo aislado excepto en su punta.
una conducción anormal por las fi- El circuito está formado por un elec-
bras nerviosas y aparece el dolor. Los trodo activo que emite la corriente,
corticoides bloquean la transmisión conectado a un generador de Rf y
del flujo nociceptivo y previenen un electrodo pasivo de gran super-
el desarrollo de descargas nerviosas ficie (placa) que permite la disper-
ectópicas por neuromas experi- sión del calor. Existen dos modali-
mentales y suprimiendo descargas dades dentro de este tratamiento,
presentes en los neuromas crónicos. la Rf convencional (lesión térmica a
Esta supresión se ha atribuido a una > 60 ºC) y la Rf pulsada (neuromo-
acción directa sobre la membrana y dulación a temperaturas < 42 ºC).
no a un efecto antiinflamatorio del En la punta activa del electrodo se
corticoide. Asimismo, se ha visto que producen los dos eventos princi-
la administración de adenosina mo- pales que se crean al aplicar la ra-
nofosfato (AMP) bloquea la transmi- diofrecuencia: la formación de calor
sión de las fibras C, pero no de las fi- y la creación de un campo eléctrico.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 45
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

El calor se genera en los tejidos al- se realiza alguna técnica de termo-


rededor de la punta del electrodo y coagulación. A pesar de que dichos
estos calientan dicha punta. bloqueos tienen un índice de falsos
Este calor origina una destrucción positivos del 27% (5), parece lo más
adecuado cuando se van a emplear
de los tejidos nerviosos que reduce
técnicas neuroablativas.
los impulsos dolorosos y alivia el
dolor. Los cambios que se producen La técnica se desarrolla en quirófano
son reversibles por debajo de 45 ºC o sala de bloqueos habilitada en con-
y la coagulación de las proteínas se diciones de asepsia. Se precisa de un
produce a temperaturas mayores de intensificador de imágenes que per-
60 ºC. En la Rf pulsada, la corriente mita una visión radiológica directa
del generador se interrumpe de ma- de la posición del electrodo durante
nera que se elimine la producción de el procedimiento. Se utilizará anes-
calor en el periodo silente. tesia local y una sedación ligera que
permita la colaboración del paciente
Por lo tanto, en el tratamiento del para el test de estimulación eléctrica
dolor neuropático parece que el em- previo a la lesión. El procedimiento
pleo de la termocoagulación por Rf se desarrolla usualmente en régimen
está contraindicado. No parece ló- ambulatorio (6).
gico emplear una técnica neurodes-
tructiva en un nervio alterado por el Cabeza y cuello
riesgo de agravar la patología neuro- Radiofrecuencia sobre el ganglio de
lógica (síndromes de aferenciación, Gasser
daño nervioso) (4). Se debe emplear
la Rf pulsada, que se considera una Es una técnica que proporciona ex-
técnica más segura. celentes resultados en indicaciones
de neuralgia del trigémino, esencial
Indicaciones y protocolos: como o secundaria a esclerosis múltiple,
se desprende de la escalera de la con una reducción de los síntomas en
figura 1, la radiofrecuencia puede un 95% de los casos, con una morta-
realizarse en cualquier escalón antes lidad del 0% y morbilidad cercana al
de llegar a la neuromodulación y la 35% (7). También resulta eficaz en
infusión intratecal. Asimismo, en la el control del dolor en neuralgia pos-
tabla 2 se muestran todas las posi- herpética (NPH) de una o más ramas
bilidades de abordaje. En nuestra del trigémino y en la cefalea en ra-
práctica habitual, el empleo de Rf cimos. Se accede al ganglio de Gasser
siempre va precedida de un bloqueo a través del agujero oval (por el que
diagnóstico de la estructura que se sale la tercera rama del trigémino) y
va a tratar, bien sea con Rf pulsada, se busca la parestesia, al aplicar un
exenta de efectos secundarios en estímulo sensorial en la zona dolo-
nuestra experiencia, o bien cuando rosa. Se realiza una estimulación mo-
46 DOLORINFRADIAGNOSTICADO
¿ESTÁ IRRUPTIVO Y TÉCNICASELINVASIVAS
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

tora que provoca la contracción del (GDR) es utilizado en el paciente


masetero, en el caso de estimular la oncológico por radiculopatías tras
tercera rama. Se procede a la lesión cirugía, radioterapia o por compre-
por radiofrecuencia convencional – sión. El tratamiento sobre el ramo
Rf-C– (tres lesiones a 60, 65 y 70 ºC) medio lumbar (síndrome facetario),
o pulsada –Rf-P– (sin sobrepasar los técnica tan frecuente como útil en
42 ºC). En el caso de la primera rama el anciano, generalmente se produce
es planteable una Rf-P para evitar el en el paciente no oncológico.
riesgo de queratitis posterior. Bloqueo radicular selectivo (BRS) y
Las complicaciones más frecuentes radiofrecuencia pulsada del ganglio de
de la técnica son: debilidad del ma- la raíz dorsal (Rf-P GRD)
setero (10%), parestesias transitorias El bloqueo radicular es una técnica
que requieren tratamiento (5%), de elección en el caso de radiculo-
queratitis, si se realiza Rf-C de la patías cervicales, dorsales o lum-
primera rama (20%), anestesia dolo- bares, fundamentalmente si se trata
rosa (1,5%). de monorradiculopatías. Se trata de
Radiofrecuencia del nervio intercostal administrar la medicación en la raíz
Son ramas anteriores de los ner- responsable del dolor. Se utiliza con
vios torácicos T1-T11. La técnica finalidad diagnóstica, ya que su efi-
consiste en retraer hacia arriba la cacia es transitoria, por ello se indica
piel que cubre el borde inferior de posteriormente la realización de una
la costilla e introducir la aguja con Rf-P del ganglio de la raíz dorsal del
un ángulo de 20º hasta alcanzar el nivel. La técnica por Rf resulta menos
hueso sobre el ángulo costal, entre eficaz en el caso de radiculopatía de-
7 y 10 cm de las apófisis espinosas. rivada de una cirugía de columna (8).
Posteriormente, se endereza la aguja
y se desliza bajo el reborde costal in- BLOQUEOS DEL SISTEMA
ferior, avanzando 2-3 mm. NERVIOSO SIMPÁTICO
Entre sus aplicaciones clínicas des- La principal indicación para realizar
tacan el alivio del dolor en fracturas una simpaticolisis es que la patología
costales oncológicas, volet costal, esté mediada por el sistema nervioso
herpes zóster, posoperatorio, dolor simpático (9). Estos bloqueos tienen
pleurítico y dolor costal refractario. dos objetivos: la interrupción de la
Parámetros de Rf pulsada: 45 vol- eferencia simpática preganglionar y
tios, 120 segundos. posganglionar (10), que interfiere
con la primera neurona aferente pri-
Radiofrecuencia espinal maria, y, por otro lado, el bloqueo de
La aplicación de la Rf pulsada sobre aferencias viscerales profundas que
el ganglio dorsal de la raíz posterior acompañan a la cadena simpática.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 47
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

Como test diagnóstico y pronóstico, del nervio laríngeo recurrente),


la simpatectomía nos ayuda a deter- neumotórax, parálisis diafragmática
minar la naturaleza del dolor, viendo (por afectación del nervio frénico) e
si se trata de un dolor mediado por inyección intraarterial (arteria verte-
el simpático (DMS) o de un dolor bral), entre otras.
independiente de la función simpá-
tica (DIS). Plexo celíaco

Es importante recalcar que nunca ha Es una de las técnicas más efectiva


de hacerse una simpatectomía si el en el dolor rebelde del abdomen
paciente ha respondido satisfactoria- por proceso neoplásico: diafragma,
mente al tratamiento (11). Se rea- hígado, páncreas, riñón, suprarre-
lizará cuando los pacientes no res- nales, aorta abdominal, cordón es-
pondan a los tratamientos anteriores, permático.
tanto al tratamiento farmacológico La complicación más frecuente es la
como a los bloqueos periféricos. hipotensión, así como las derivadas
de la realización de la técnica de
Rf del ganglio estrellado forma incorrecta: punción arterial
El ganglio estrellado (GE) es el más mesentérica, de la arteria celíaca
caudal de los tres ganglios del sis- o aorta abdominal, neumotórax,
tema simpático cervical, localizado punción del riñón o de diferentes
en la cara anterolateral de C7. En él órganos digestivos, inyección suba-
confluye la información simpática de racnoidea o intravascular, parálisis,
cara, cuello, parte superior del tórax disestesias y disfunción sexual. Las
y extremidad superior homolateral. referencias percutáneas de la téc-
Su bloqueo anestésico puede ser te- nica son: primera vértebra lumbar o
rapéutico o considerarse test para borde inferior de la duodécima cos-
una posterior lesión por Rf-C del tilla. Actualmente, en nuestro medio
mismo (en caso de positividad). realizamos el bloqueo del plexo ce-
líaco mediante ecoendoscopia, pues
Indicaciones: síndrome de dolor consideramos que es un método más
regional complejo, herpes zóster, seguro y eficaz debido a la anatomía
NPH, plexopatía braquial, neuritis errática del plexo, y visualizando el
por radioterapia y en otras patolo- plexo se evitan muchos de los posi-
gías no neuropáticas: isquemia de bles efectos adversos.
miembros superiores (MMSS) por
diversos motivos (Raynaud, embo- Rf sobre cadena simpática lumbar
lismo arterial...). Indicaciones (12). En el dolor
Complicaciones: Horner transitorio neuropático son: dolor simpático
(muy poco frecuente si se realiza mantenido en miembros inferiores
con Rf), ronquera (por afectación (MMII), el síndrome del dolor re-
48 DOLORINFRADIAGNOSTICADO
¿ESTÁ IRRUPTIVO Y TÉCNICASELINVASIVAS
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

gional complejo (SDRC) y la NPH NEUROESTIMULACIÓN


en localización dependiente de esta
cadena. La simpatectomía por Rf Estimulación medular
tiene otras indicaciones, como arte- La electroestimulación medular
riopatías vasoespásticas, enfermedad (EEM) se viene utilizando como
vascular periférica de MMII y dolor método invasivo para el alivio del
visceral oncológico (colon trans- dolor crónico desde el último cuarto
verso, riñón, uréteres y testículos). del siglo pasado. Se basa en la “teoría
Los ganglios simpáticos lumbares de la puerta de entrada” (Melzack
tienen una localización predecible y Wall, 1965), que define el papel
en L2 y L3, siendo variable en L4 y de la médula espinal en la modu-
L5 (más posteriores), habitualmente lación de la información sensitiva.
no existe en L1. Se considera un procedimiento del
llamado “4.º escalón” de la OMS y
Complicaciones. Las más frecuentes
comprende tanto la estimulación de
son: la neuritis del genitofemoral,
nervios periféricos (nervio occipital
que es menos frecuente al utilizar
en el tratamiento de la neuralgia de
agujas curvas de punta roma, la le-
Arnold; nervio genitocrural en el
sión de nervios somáticos, la lesión
tratamiento de la cicatriz dolorosa
radicular, vascular (cava, aorta) y
poshernioplastia) como la de los
renal y el disconfort transitorio en
cordones posteriores, cerebral cor-
la zona lumbar. Cuando la técnica
tical y profunda. Se ha visto eficaz
se realiza de forma bilateral puede
en el alivio de neuropatías posqui-
aparecer la eyaculación retrógrada.
mioterapia, usándose en estos casos
Rf sobre el ganglio impar tras cada ciclo que exacerba el dolor.
Constituye el ganglio más caudal de Resulta eficaz en el dolor neuropá-
la cadena simpática paravertebral, tico, de localización unilateral, pero
constituye la fusión de las dos ca- también en dolor isquémico, tanto
denas simpáticas sacras. Suele estar periférico (vasculopatía diabética,
situado en la línea media de la parte Raynaud) como en la cardiopatía
anterior de la unión sacrocoxígea. isquémica. La mayor experiencia
se centra en el tratamiento del lla-
La principal indicación es el dolor
mado “síndrome poslaminectomía”,
visceral o simpático mantenido en la
región perineal. Puede originarse de conocido en la literatura anglosajona
cualquier estructura que esté iner- como “síndrome de cirugía fallida de
vada por el ganglio, como el periné, espalda” (FBSS).
la zona distal del recto, el ano, la Entre las indicaciones posibles de la
parte distal de la uretra, la vulva y el estimulación en el paciente oncoló-
tercio distal de la vagina. gico estarían:
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 49
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

• Lesión de nervio periférico (pre- Se plantea la realización de un test


ganglionar): por trauma o cirugía, intratecal en pacientes en los que
lesión de plexos braquial o lum- toda estrategia terapéutica previa
bosacro por trauma, radiación o ha fallado. Esto sucede más frecuen-
cirugía, existencia de polineuro- temente en aquellos que presentan
patía o dolores por deaferencia- síntomas de dolor neuropático de
ción: anestesia dolorosa, miembro muy larga evolución y en dolor cen-
fantasma. tral. Entre las indicaciones de esta
vía, además de las ya mencionadas,
• Lesión ganglionar o de raíz pos-
se encuentra la existencia de dolor
terior: rizopatías dorsales o cer-
difuso somático y/o visceral de
vicales o rizopatías lumbosacras,
origen nociceptivo y/o neuropático.
incluida cauda equina, NPH...
El fármaco más utilizado sigue
• L esión de médula espinal o de
siendo la morfina que, junto con el
ganglio dorsal: lesión incompleta baclofeno y el ziconotide, son los
con preservación de cordones únicos aprobados por la Food and
posteriores, lesión completa con Drug Administration (FDA) (13).
dolor segmentario, esclerosis
múltiple o disestesia poscordo- Al ser una técnica intervencionista,
tomía. no está exenta de riesgos y compli-
caciones tanto derivadas de la propia
La complicación más frecuente de técnica de implante del sistema
la estimulación medular es la migra- como de los fármacos utilizados, que
ción del electrodo, 18% de casos, y debemos de conocer y saber tratar.
la tasa de infección, que es del 3,7%. La morbilidad no es despreciable y
debemos obtener el consentimiento
INFUSIÓN INTRATECAL DE informado del paciente. No obs-
FÁRMACOS tante, presenta una muy buena rela-
El tratamiento con fármacos intrate- ción coste/beneficio.
cales mediante dispositivos progra-
mables ha supuesto un salto notable TÉCNICAS NEUROQUIRÚRGICAS
en el control del dolor crónico ma- Son procedimientos con una alta
ligno y no maligno, con una dismi- morbilidad, aplicables únicamente
nución notable de efectos adversos en pacientes muy seleccionados.
propios de la medicación. Es la te-
rapia invasiva más contrastada para Cordotomía
el paciente oncológico resistente a Se trata de interrumpir el fascí-
otros tratamientos o con efectos se- culo espinotalámico, provocando
cundarios intolerables a los analgé- la pérdida de sensibilidad nocicep-
sicos sistémicos. tiva y térmica en el hemicuerpo
50 DOLORINFRADIAGNOSTICADO
¿ESTÁ IRRUPTIVO Y TÉCNICASELINVASIVAS
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? CARACTERÍSTICAS Y
VALORACIÓN DEL DOLOR IRRUPTIVO EN GERIATRÍA

contralateral por debajo del nivel cavidad antes de la inyección de ce-


de la lesión. Está indicada funda- mento.
mentalmente en dolor oncológico Complicaciones: poco frecuentes,
(plexopatía braquial por tumor de pero pueden ser graves, y la inci-
Pancoast, plexopatía sacra por in- dencia exacta se desconoce. La ma-
vasión pélvica…). Las complicaciones yoría reporta una serie de casos asin-
más frecuentes son: paresia tran- tomáticos por polimetilmetacrilato
sitoria homolateral (5%), paresia (PMMA). Las tasas de extravasación
permanente (3%), ataxia (hasta un son de alrededor del 10 al 15%.
20%), disestesias (8%), alteración
del control vesical permanente (2%)
y transitorio (10%). CONCLUSIONES
• Las técnicas intervencionistas de
Vertebroplastia y cifoplastia tratamiento del dolor crónico del
percutáneas anciano se indican si los analgé-
Muchos pacientes sufren morbilidad sicos orales o parenterales causan
debido a la metástasis ósea u osteo- efectos secundarios severos.
porótica con fracturas vertebrales • Todas las técnicas descritas en este
por compresión. Las complicaciones artículo solo se deben considerar
esqueléticas son muy comunes en el en un centro multidisciplinar
mieloma múltiple, independiente- dolor-específico, con todas las ca-
mente de la etapa, y en mama me- pacidades de un exhaustivo segui-
tastásico, cáncer de próstata y otros miento clínico.
tumores sólidos.
• Estas técnicas intervencionistas re-
Metástasis extradurales representan quieren mucha atención, cuidado
alrededor del 95% de los tumores y conocimiento especializado a
medulares secundarios. Las fuentes fondo, así como una amplia ex-
principales de tumores metastásicos periencia. El centro clínico debe
del eje espinal provienen de carci- cumplir con todos los requisitos
noma de mama, pulmón y próstata. para la implementación segura
Indicaciones: se han ampliado para de las técnicas intervencionistas.
incluir fracturas osteoporóticas por Asistencia de enfermería eficiente,
compresión y metástasis vertebral un área de trabajo especialmente
dolorosa. La cifoplastia es una mo- equipada y cuidado posterior
dificación de la vertebroplastia, que eficaz se requieren para satisfacer
implica la colocación percutánea de todas las normas de seguridad.
globos (llamados tamps) en la vér- • Las terapéuticas no farmacológicas
tebra corpus con una secuencia de utilizadas solas o en combinación
inflado/desinflado para crear una con estrategias farmacológicas
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 51
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

apropiadas deberían ser parte de 3. Martínez-Salio A, Gómez A, Ribera MV,


un plan integral de cuidados para Montero J, Blanco E. Diagnóstico y trata-
miento del dolor neuropático. Med Clin
la mayoría de los pacientes an- (Barc). 2009;133(16):629-36.
cianos, en especial con dolor cró-
4. De León-Casasola O. Critical evaluation
nico asociado a dolor irruptivo. of chemical neurolisis of the sympathetic
• Derivar a un centro interdiscipli- axis for cancer pain. Cancer control.
2000;7(2):142-8.
nario para el tratamiento del dolor
debería ser considerado cuando el 5. Everett CR, Shah RV, Sehgal N, Mc
Kenzie-Brown AM. A systematic review
esfuerzo para manejar el dolor no
of diagnostic utility of selective nerve root
encuentra las metas deseadas por blocks. Pain Physician. 2005;8:225-33.
el paciente y los prestadores de la
6. Abejón D Delgado C, Nieto C, Fuentes
salud. ML, García del Valle S, Gómez-Arnau J,
• L a morbilidad acompañante de Reig E. Tratamiento de la radiculopatía
lumbar con radiofrecuencia pulsada. Rev
estas técnicas es baja y, como tal,
Soc Esp Dolor. 2004;11:345-52.
no ofrece grandes dificultades.
7. Broggi G, Franzini A, Lasio G, Giorgi C,
• Se debe considerar el beneficio Servello D. Long-term results of percu-
potencial de las terapias inter- taneous retrogasserian thermorhizotomy
vencionistas en todos los casos de for “essential” trigeminal neuralgia: con-
siderations in 1000 consecutive patients.
dolor oncológico, pero, en parti- Neurosurgery. 1990;26:783-6.
cular, cuando el dolor tiene una
8. North R, Kidd D, Campbell J, Long D.
distribución anatómica precisa. Dorsal root ganglionectomy for failed
• “No debemos realizar una técnica back surgery syndrome: A 5-year follow-
up study. J Neurosurg. 1991;74:236-42.
invasiva en un anciano, sino tratar
a un anciano con una técnica in- 9. Stanton-Hicks M. Complex regional
pain syndrome (Type I, RSD; Type II,
vasiva para mejorar su calidad de
causalgia): Controversies. Clin J Pain.
vida”. 2000;16:S33-40.
10. Wu CL, Marsh A, Dworkin RH. The
BIBLIOGRAFÍA role of sympathetic nerve block in herpes
zoster and postherpetic neuralgia. Pain.
1. Markman JD. Estrategias intervencio- 2000;87(2):121-9.
nistas para el tratamiento del dolor.
Anesthesiology Clin N Am. 2007;25:883- 11. Miles Day. Sympathetic Blocks: The
98. Evidence. Pain Practice. 2008;98-109.

2. Pérez-Cajaraville J. Manual práctico de 12. Mekhaail N, Malak O. Lumbar sym-


dolor neuropático. Utilidad actual de los pathetic blockade. Tech Reg Anesth.
bloqueos nerviosos y la radiofrecuencia 2001;5(3):99-102.
en el alivio del dolor neuropático. 2009; 13. Pérez-Cajaraville J, Mínguez A, Abejón
14:189-211. ISBN: 978-84-8086-456-5. D. Infusión intraespinal de fármacos. Rev
Dep. legal: B.32.925-2009. Soc Esp Dolor. 2007;Supl. II:45-63.
ÚLTIMOS AVANCES EN
INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR
IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN EN
POBLACIÓN ANCIANA?
DR. CECILIO DEL ÁLAMO GONZÁLEZ
DRA. CRISTINA ZARAGOZÁ ARNÁEZ
DR. FRANCISCO LÓPEZ MUÑOZ

INTRODUCCIÓN para tratar un caso de dolor irrup-


La primera referencia a lo que en tivo en un paciente de 62 años con
castellano llamamos dolor “irrup- cáncer metastásico de pulmón (2).
tivo”, que en inglés se denomina Desde entonces, el término ha sido
“breakthough pain”, se debe a motivo de un considerable debate y
Portenoy y Hagen, que en agosto de ha sido objeto de varias reuniones
1989 publicaron un artículo sobre internacionales de consenso para
la definición y tratamiento de este definir el cuadro y la terminología.
cuadro doloroso. Según estos autores Hasta la fecha no hay una taxo-
(1), el término se refería a un grupo nomía universal, pero el término
de diversos dolores transitorios en “breakthrough pain” en inglés sigue
pacientes cancerosos, con alta pre- siendo ampliamente utilizado y
valencia, pero mal caracterizados y el más aceptado. En España, en el
que guardaban una relación variable año 2002, la Sociedad Española
con la dosis analgésica fija de man- de Oncología Médica (SEOM), la
tenimiento, con sus características Sociedad Española de Cuidados
temporales, con los eventos desen- Paliativos (SECPAL) y la Sociedad
cadenantes, así como con su previ- Española de Dolor (SED) estable-
sibilidad, fisiopatología y etiología. cieron un documento de consenso
Para ellos, el éxito del tratamiento en el que asumieron el término
pasa por combinar intervenciones “dolor irruptivo” para definir una
oncológicas primarias, optimizar el exacerbación del dolor de forma
régimen analgésico de base y una co- súbita y transitoria, de gran inten-
rrecta analgesia de rescate. Tan solo sidad (EVA > 7) y de corta duración
3 meses más tarde, Ashburn et al. (usualmente inferior a 20-30 mi-
(1989) emplean la administración nutos), que aparece sobre la base de
de citrato de fentanilo transmucoso un dolor persistente estable, cuando
54 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

este se encuentra reducido a un nivel publicados, de los cuales contienen


tolerable (EVA < 5) mediante el uso el término “elderly” 442 publica-
fundamental de opioides mayores ciones. Los artículos que contienen
(3). Es de destacar que el término el término “breakthrough pain” en el
irruptivo no viene recogido por la título son 263 y los que contienen
Real Academia de la Lengua, por ambos términos en el título o en el
lo que algunos autores recomiendan resumen del artículo se limitan a 13
que se utilice el término de dolor y tan solo un artículo, el de Pautex et
irruptor (4). al. (2014), contiene los dos términos
en el título (5). En relación con el
tratamiento o manejo del dolor
METODOLOGÍA irruptivo, destaca la frecuencia del
Para la realización de esta revisión término “fentanyl”, que aparece en
narrativa hemos consultado las bases 403 artículos y que se limita a 143
de datos PubMed, Science Direct®, artículos cuando se añade el término
y los recursos electrónicos y fondos “elderly”. Sin embargo, como señalan
bibliográficos de la Universidad de Mercadante y Giarratano (2014),
Alcalá, así como bibliografía propia existe una falta de datos para estimar
del autor. La búsqueda abarcó estu- el papel de la edad sobre las posibles
dios publicados en inglés, francés y diferencias de eficacia y efectos ad-
español durante los últimos 25 años, versos de los medicamentos opiáceos
utilizando fundamentalmente tér- en el tratamiento del dolor irruptivo
minos médicos relevantes en inglés (6). De hecho, en ningún estudio de
(breakthrough pain, incidental, aging, los consultados se proporciona, más
elderly, old, older, pain, nociception, allá del apartado de metodología,
opioid, opiate, analgesic...) y términos una información significativa sobre
similares en castellano. Se encon- el grupo de ancianos.
traron trabajos adicionales mediante Esta falta de investigación clínica en
la búsqueda de artículos de revisión el anciano es de trascendencia, ya
y la bibliografía de los estudios iden- que estamos empleando, en la ma-
tificados. Se han seleccionado solo yoría de casos, un grupo farmacoló-
algunos trabajos representativos para gico, los opioides, con un margen te-
evitar un exceso bibliográfico. rapéutico relativamente estrecho, en
especial en pacientes de edad avan-
PUBLICACIONES SOBRE zada. De hecho, se ha sugerido que
la edad puede influir en la respuesta
DOLOR IRRUPTIVO a los opiáceos y la población anciana
La búsqueda realizada en Pubmed requiere dosis menores de opioides
con el término “breakthrough pain” para conseguir una analgesia ade-
aporta un total de 1.158 artículos cuada, evitando el riesgo de efectos
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 55
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

TABLA 1. ESTUDIOS QUE HAN ABORDADO EL DOLOR IRRUPTIVO


TENIENDO EN CONSIDERACIÓN LAS EDADES DE LOS
PACIENTES (6)

Autor principal, Tratamiento N.º de Edad (DS)


año de publicación pacientes
Farrar, 1998 Fentanilo Tm oral con aplicador 72 53 (11)
vs. placebo
Coluzzi, 2001 Fentanilo Tm oral con aplicador 75 55 (11)
vs. morfina oral
Portenoy, 2006 Fentanilo Tm bucal comprimidos 77 57,5 (13,6)
vs. placebo
Mercadante, 2007 Fentanilo Tm oral con aplicador 25 59 (8)
vs. morfina intravenosa
Slatkin, 2007 Fentanilo Tm bucal comprimidos 87 53,9 (11,3)
vs. placebo
Rauck, 2009 Fentanilo sublingual vs. placebo 66 53,3 (11,3)
Kress, 2009 Fentanilo intranasal vs. placebo 110 60,6 (9,5)
Mercadante, 2009 Fentanilo intranasal vs. fentanilo 100 62 (11,6)
Tm oral con aplicador
Portenoy, 2010 Fentanilo pectina intranasal vs. 76 53,8 (1,1)(ES)
placebo
Lennermas, 2010 Fentanilo sublingual vs. placebo 23 64 (de 40 a 80)
Rauck, 2010 Fentanilo Tm bucal comprimidos 80 56,8 (13);
vs. placebo > 65 años = 31%
Davies, 2011 Fentanilo pectina intranasal vs. 79 55,9 (12,3);
morfina oral > 60 años = 61%
Fallon, 2011 Fentanilo pectina intranasal vs. 79 55,9 (1,19*)(ES)
morfina oral
Ashburn, 2011 Fentanilo Tm bucal comprimidos 180 48,8 (9,3)
vs. oxicodona oral
Rauck, 2012 Fentanilo sublingual espray vs. 95 55,6 (12.1);
placebo > 65 años = 23%
Webster, 201316 18–80 Oxicodona oral vs. fentanilo Tm 143 50,8 (9,9)
bucal comprimidos
Modificada de referencia 6.

adversos (6). De hecho, en la revi- Por otra parte, la búsqueda en


sión realizada por estos autores (6), PubMed con los términos de
tan solo en tres estudios se menciona “breakthrough pain” y “noncancer
en métodos el número de pacientes pain” tan solo aportó 30 trabajos
mayores de 60 o 65 años. publicados, que se quedaron en solo
56 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

14 cuando cruzamos el término “el- recogidos en otros capítulos de esta


derly” en todo el texto; la mitad de guía (concepto, diagnóstico, preva-
ellos empleaban fentanilo transmu- lencia, tratamiento, etc.) no ha sido
coso como tratamiento. fácil y, aunque nos lo hemos plan-
Nosotros hemos revisado (mayo de teado como un reto, pedimos dis-
2016) la base de datos ClinicalTrials. culpas si se produce alguna invasión
gov, un servicio del NIH (Instituto de contenidos correspondientes a
de Salud Norteamericano) en el que otros capítulos de la misma.
se recogen los ensayos clínicos en
realización con medicamentos. El ALGUNOS ASPECTOS DE
número de estudios finalizados con
el término “breakthrough pain” se li-
INVESTIGACIÓN SOBRE LA
mitó a 16 estudios clínicos. Nueve FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
de estos estudios se realizaron con IRRUPTIVO
fentanilo, tres de ellos por vía bucal, El dolor irruptivo se ha definido
otros dos por vía sublingual, dos
de diferentes maneras a lo largo de
por vía intranasal y uno por vía in-
su historia (ver capítulo 1 de esta
tratecal. Un estudio se realizó con
guía), pero siguiendo una definición
sufentanilo sublingual, ya aprobado
muy aceptada (Committee of the
en España, pero en el momento de
Association for Palliative Medicine
escribir este trabajo aún no está co-
of Great Britain and Ireland) (7) y
mercializado, y otros dos estudios
coincidente con la elaborada por el
con hidromorfona de liberación os-
mótica. Estos datos parecen indicar consenso español3 se puede consi-
la importante trascendencia de las derar como una exacerbación tran-
vías de administración rápidas de los sitoria de dolor que se produce es-
opioides, en especial fentanilo, en el pontáneamente o en relación con un
tratamiento del dolor irruptivo. Los desencadenante específico prede-
aspectos relacionados con el manejo cible o impredecible, a pesar de que
del dolor irruptivo se comentan en el dolor de fondo sea relativamente
detalle en el capítulo 3 de esta guía. estable y esté adecuadamente con-
trolado (7).
Una vez más se pone de manifiesto
la limitación en general de los estu- Se puede considerar que el dolor
dios clínicos con analgésicos en el irruptivo predecible puede ser pro-
anciano. Esta limitación es todavía vocado por estímulos normalmente
mucho mayor cuando nos referimos dolorosos, como un pinchazo, apli-
a un determinado tipo de dolor, en cación de calor intenso (hiperal-
este caso el irruptivo, en este grupo gesia) o por estímulos que normal-
de edad. Para nosotros, escribir este mente no provocan dolor, como
artículo sin repetir los conceptos maquillarse (alodinia). En otras oca-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 57
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

siones el estímulo es involuntario, ya secuencia directa de la neoplasia. En


que lo desencadenan mecanismos un 10-20% de los casos parece de-
regulados por el sistema nervioso berse al tratamiento con anticance-
autónomo, como el peristaltismo rígenos. Además, en menos del 10%
intestinal, el pulso arterial o la tem- de los casos el dolor no está relacio-
peratura corporal (8). nado con la enfermedad. En tan solo
el 50% de los casos es posible iden-
En la fisiopatología del dolor inde-
tificar el factor desencadenante del
pendiente del estímulo, que se le
dolor irruptivo (11).
conoce también como idiopático
o espontáneo, con una prevalencia En relación con la fisiopatología
del 20 al 50%, parece intervenir una del dolor irruptivo canceroso, la
disminución total del umbral del mayoría de los autores coincide en
receptor, lo que condiciona que el que habitualmente el origen es el
dolor esté presente incluso en au- mismo que el del dolor de base, con
sencia de estímulos externos (9). componente nociceptivo somático,
visceral, neuropático o mixto. La
Como se ha comentado en otros patogénesis subyacente del dolor
apartados de esta guía, más de la oncológico es probablemente hete-
mitad de los pacientes con cáncer rogénea, pudiendo depender de un
son mayores, y esta proporción exceso de nocicepción a través de
tiende a aumentar debido a la mayor impulsos aferentes o de alteraciones
esperanza de vida. Sin embargo, di- originadas por el propio tumor o sus
versos estudios indican que esta alta tratamientos a nivel del sistema so-
prevalencia no se acompaña de una matosensorial.
buena gestión del manejo del dolor
oncológico en los ancianos. Además, Una excelente revisión de Zucco
et al. (2014) (12) recoge una serie
tanto la definición como el trata-
de mecanismos fisiopatológicos que
miento de los distintos tipos de dolor
podrían estar en la base del dolor
en los ancianos se complican por la
irruptivo. Un primer mecanismo im-
existencia de una alta comorbilidad.
plicado en el inicio del dolor irrup-
Desafortunadamente, la literatura
tivo podría estar relacionado con un
también sugiere que las quejas de
aumento transitorio en los estímulos
dolor en los ancianos reciben menos
aferentes que llegan al sistema ner-
atención y tratamiento en compara-
vioso central. Este incremento de las
ción con otras poblaciones (6).
aferencias sería secundario a la im-
El dolor irruptivo, pese a que puede plicación de factores dependientes
aparecer en pacientes no oncológicos del tejido lesionado por la neoplasia.
(4, 10), está mejor estudiado en el El estímulo actúa sobre el tejido le-
paciente con cáncer. En un 70-80% sionado o es inducido por el tejido
de los casos el dolor irruptivo es con- tumoral sobre los tejidos adyacentes.
58 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

Así, la propia masa neoplásica puede por un aumento en la sensibiliza-


causar una estimulación transitoria ción de neuronas espinales, la deno-
de estructuras sensibles cercanas a la minada sensibilización central, tras
tumoración, como puede ser la com- el aumento espacial y temporal de
presión de algún nervio. Al mismo los estímulos aferentes procedentes
tiempo, un nuevo estímulo, no nece- de los receptores periféricos, que
sariamente doloroso en condiciones en condiciones normales estarían
normales, como, por ejemplo, la desactivados. Esto puede suceder
tos, la deglución o un movimiento, en casos de incremento de los im-
puede superar el umbral del noci- pulsos sensitivos vehiculizados por
ceptor y producir un dolor intenso las fibras C por activación anómala
que podría explicar la alodinia si de los llamados nociceptores «silen-
el estímulo es no doloroso, o la hi- ciosos». Estos nociceptores silen-
peralgesia cuando el estímulo es ciosos se encuentran en el sistema
levemente doloroso. Por tanto, la visceral en grandes cantidades, por
característica clínica de este tipo de ejemplo en el intestino, y no se ac-
dolor es que puede limitarse a los tivan en condiciones fisiológicas (por
tejidos lesionados o irradiarse a otras ejemplo, en ausencia de inflamación
zonas, como, por ejemplo, al área de crónica) (14). Este mecanismo ex-
inervación de otras estructuras ner- plica que este dolor irruptivo pueda
viosas no tumorales. En estos casos, afectar a zonas mayores que las de la
el dolor suele durar generalmente el propia lesión tumoral, con caracte-
mismo tiempo que el estímulo (mo- rísticas diferentes al dolor de base y
vimientos, cambio de postura, tos, con afectación de zonas alejadas de
defecación, etc.). la zona lesionada. Este tercer tipo de
Un segundo mecanismo implicado mecanismo de aparición del dolor
en la aparición de dolor irruptivo irruptivo ocurriría más frecuente-
oncológico es el aumento de la sensi- mente a nivel gastrointestinal, uro-
bilización periférica de las termina- genital y en el pulmón, ya que son
ciones nerviosas, nociceptores, o la estructuras anatómicas más ricas en
aparición de “sitios ectópicos” indu- receptores silenciosos y fibras A-δ,
cidos por cambios anatómicos y fun- activadas por los estímulos mecá-
cionales provocados por el tumor, lo nicos y químicos relacionados con la
que reduciría el umbral de las fibras presencia de tejido neoplásico (15).
A-δ y C, que constituyen los noci- Si el dolor está mediado por este
ceptores, o el umbral de descarga de tercer mecanismo, debido a las carac-
los citados sitios ectópicos (13). terísticas funcionales de las neuronas
Fernando Cerveró et al. (1994) des- espinales que han sido sensibilizadas,
cribieron un tercer mecanismo de su percepción se extiende hacia áreas
inicio del dolor irruptivo, producido más amplias que el dolor de base y
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 59
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

TABLA 2. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS QUE PODRÍAN ESTAR


IMPLICADOS EN EL DOLOR IRRUPTIVO

Aumento transitorio Provocado por factores Afecta a la zona neoplásica y a tejidos


en los estímulos dependientes del tejido adyacentes. Influye en la hiperalgesia y
aferentes neoplásico lesionado. en la alodinia.
Aumento de la Afecta a los nociceptores, El tumor provoca cambios anatómicos
sensibilización fibras A-∂ y C. y funcionales que sensibilizan a los
periférica Aparecen nuevos “sitios nociceptores, disminuyendo el umbral
ectópicos” que generan de descarga y crea “sitios ectópicos” que
nocicepción. descargan como si fueran nociceptores.

Sensibilización Se sensibilizan neuronas Aumenta la nocicepción temporal y


central centrales, especialmente topográficamente.
espinales, más activación Si el dolor se percibe fuera de la zona
tumoral de “nociceptores tumoral, hay que descartar metástasis.
silenciosos”.

persiste por más tiempo, a diferencia gida por primera vez por Zeppetella
de lo que ocurre cuando se trata de et al. (2001) en el 63% de los pa-
los dos primeros mecanismos «peri- cientes con dolor crónico no oncoló-
féricos». Por tanto, cuando el dolor gico (10). Otros autores confirman
irruptivo está situado en la zona del la existencia de dolor irruptivo en
dolor basal, se debe probablemente pacientes no oncológicos, definién-
a uno de los dos mecanismos peri- dolo como un aumento transitorio
féricos comentados. Si la exacer- del dolor en un paciente con un
bación aguda se percibe en un área cuadro de dolor basal controlado o
más extensa que la del dolor de base, no (9). Portenoy et al. (2006) confir-
probablemente están involucrados maron que el 74% de pacientes con
sistemas espinales y supraespinales dolor no oncológico experimentaron
de forma predominante. Por último, cuadros de dolor irruptivo intenso
la ocurrencia de una llamarada de (17). Sin embargo, la mayoría de
dolor repentino, incluso con caracte- estos estudios se limitan a encuestas
realizadas en clínicas de dolor y en
rísticas de dolor irruptivo, en un área
pacientes con otras patologías co-
diferente de la localización tumoral
mórbidas muy avanzadas. Por ello,
debe hacernos pensar que pueda ser
este grupo de trabajo realizó un
secundaria a la presencia de una zona
estudio en pacientes ambulatorios
metastásica (16).
tratados con opioides por su dolor
Por otra parte, la presencia del dolor oncológico o no oncológico (18). El
irruptivo en pacientes no oncoló- dolor irruptivo fue más frecuente
gicos es una realidad menos cono- en pacientes no oncológicos, un
cida y estudiada, pero que fue reco- 48% frente al 33% en pacientes con
60 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

cáncer (p = 0,042), siendo más fre- como en el tiempo de respuesta al


cuente en los primeros el dolor neu- tratamiento. Además, se observó
ropático, aunque no encontraron di- una mejoría en la calidad de vida
ferencias significativas en el número de estos pacientes, disminuyendo la
de episodios diarios ni en la duración interferencia del dolor en sus activi-
de los mismos (18). dades diarias (11). Estos datos son
Sin embargo, algunos autores cues- prometedores y, tal como señalan
tionan la presencia de dolor irruptivo los autores, animan a la realización
no oncológico, señalando que el con- de un estudio controlado para con-
cepto plantea múltiples problemas trastar la eficacia del tratamiento en
al estar la mayoría de pacientes bajo dolor incidental no oncológico en el
tratamiento con opioides de acción anciano. No obstante, hemos de re-
prolongada a altas dosis, siendo com- cordar que el empleo de fentanilo de
plementados con fármacos de acción acción rápida es una indicación re-
corta en caso de dolor irruptivo. servada a pacientes oncológicos con
Para estos autores, estos pacientes dolor irruptivo, aunque la Sociedad
deberían ser tratados con medica- Española del Dolor ha aprobado un
mentos de acción corta exclusiva- consentimiento para su uso compa-
mente si fuera necesario, sin tener sivo en pacientes no oncológicos (4).
un tratamiento de base analgésico.
En consecuencia, el tema del dolor
intercurrente en dolor crónico no PASADO, PRESENTE Y
canceroso es altamente cuestionado, FUTURO DEL TRATAMIENTO
influyendo en ello el elevado con- DEL DOLOR IRRUPTIVO EN
sumo de opioides que se realiza en EL ANCIANO
algunos países (19).
Como sucede en otros muchos
En este sentido, resulta especial- campos de la geriatría, son muy
mente interesante el reciente estudio pocos los estudios que abordan de
de Pérez-Cajaraville (2016) reali- forma específica el tratamiento del
zado en 78 pacientes de nueve hos-
dolor irruptivo en el anciano. No
pitales españoles, en pacientes an-
obstante, existen una serie de con-
cianos mayores de 70 años, con dolor
ceptos que es necesario comentar.
crónico no oncológico tratados con
opioides. Aproximadamente el 70% La piedra angular del manejo del
de estos pacientes presentaba dolor dolor irruptivo es el empleo de me-
incidental. Los pacientes fueron tra- dicación de rescate a demanda del
tados en su dolor irruptivo con fen- dolor. Así, cuando se trata de un
tanilo sublingual, observándose un dolor espontáneo, el tratamiento
descenso significativo en el número debe administrarse al inicio de la
de episodios de dolor irruptivo, así crisis dolorosa. En el caso de que se
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 61
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

trate de un dolor incidental o pro- foque, que se basa en muchos años


vocado por alguna maniobra, como, de experiencia clínica, no siempre
por ejemplo, la movilización del pa- puede ofrecer la velocidad óptima
ciente, el tratamiento debe de rea- de inicio y la duración necesaria
lizarse antes de que se produzca el para que coincida con el curso tem-
desencadenante (5). poral del dolor irruptivo. Además,
Hay cinco características para el tra- los perfiles farmacocinéticos y far-
tamiento ideal del dolor irruptivo: macodinámicos de los opiáceos
orales no reflejan las características
• El analgésico debe de ser suficien- temporales de algunos episodios de
temente potente para conseguir el dolor irruptivo. Así, si la absorción
alivio del dolor. es lenta “pueden llegar tarde”, por lo
• El inicio de acción debe ser rá- que el tiempo de alivio eficaz puede
pido. reflejar simplemente la resolución
• El efecto del analgésico debe ser espontánea del dolor irruptivo. En
de corta duración. otros pacientes, la duración de la ac-
ción opioide puede prolongarse más
• Debe presentar mínimos efectos allá de la duración típica del dolor
secundarios. irruptivo, por lo que es innecesario
• Finalmente, debe tener una fácil y puede provocar efectos adversos
administración (12). relacionados con el opiáceo (5, 20).
Clásicamente, el opioide más em-
PASADO EN EL MANEJO DEL pleado ha sido la morfina. Sin em-
DOLOR IRRUPTIVO bargo, la administración oral de mor-
Tradicionalmente, el tratamiento fina, aunque eficaz en el tratamiento
convencional del dolor irruptivo del dolor crónico, puede no ser ade-
se ha basado en administrar como cuada para el tratamiento de dolor
medicación de “rescate” una dosis irruptivo, debido a su particular
extra (entre el 5 y el 20% de la dosis perfil farmacocinético que depende
diaria total) de los opiáceos utili- en parte de su naturaleza hidrofílica.
zados para tratar el dolor de fondo. El inicio del efecto analgésico de la
En el anciano se solía preferir la vía morfina se demora unos 30 minutos
subcutánea por su facilidad relativa después de la administración y la du-
para administrarla en el domicilio ración del alivio del dolor es de, al
del paciente, por ser bien tolerada menos, 4 horas. Es decir, llega tarde
por los pacientes de edad avanzada y se mantiene innecesariamente
y por causar pocas complicaciones. cuando el dolor irruptivo se ha re-
También se ha empleado como suelto. Otros opioides, como la hi-
medicación de rescate el mismo dromorfona y la oxicodona, tienen
opioide basal por vía oral. Este en- casi las mismas propiedades, por lo
62 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

que su empleo como medicación un grupo anilina dio lugar en 1960


de rescate no es la más adecuada. a un compuesto de alta potencia
Algunos estudios han analizado el narcótica, al que se denominó ini-
uso sublingual de la morfina, pero cialmente R-4263 y posteriormente
debido a sus propiedades hidrofí- fentanilo (22).
licas no es un buen candidato para
El fentanilo es un opioide potente
esta vía de administración. El uso de
(80-100 veces más potente que la
opioides parenterales (morfina, hi-
morfina), que actúa como un ago-
dromorfona, oxicodona) puede pro-
nista puro y bastante selectivo del
ducir una rápida analgesia, pero no
siempre es posible utilizar esta vía de receptor opioide mu y que es alta-
administración a nivel ambulatorio. mente lipofílico, por lo que atraviesa
Además, aunque llegan a tiempo muy bien las membranas celulares
para corregir el inicio del dolor y alcanza con facilidad el sistema
irruptivo, estos analgésicos tienen nervioso central a través de la ba-
efectos prolongados de entre 3 a 6 rrera hematoencefálica. El perfil de
horas, por lo que pueden dar lugar a seguridad del fentanilo es el típico
efectos adversos retardados (5, 20). de los opiáceos. El interés por este
Por tanto, en líneas generales, se opioide clásico se ha incrementado
debe considerar que el empleo de gracias a la tecnología farmacéutica,
opioides orales como medicación que ha conseguido preparaciones
de rescate no es la práctica más ade- que facilitan su administración a
cuada y debe ser considerada como través de las mucosas bucal y nasal,
el pasado en el tratamiento del dolor facilitando su rápida acción. La efi-
irruptivo. cacia de fentanilo por estas vías de
administración en el tratamiento del
PRESENTE EN EL TRATAMIENTO dolor irruptivo ha sido confirmada
DEL DOLOR IRRUPTIVO por varios estudios clínicos aleato-
En los últimos años, el tratamiento rizados. En algunos de estos estu-
farmacológico del dolor irruptivo dios se han incluido subgrupos de
oncológico ha cambiado de forma ancianos sin que se hayan detectado
radical. Sin embargo, este cambio modificaciones farmacocinéticas ni
viene dado por modificaciones en farmacodinámicas relevantes frente
la tecnología farmacéutica de una a sujetos jóvenes (23), demostrando
molécula tradicional: el fentanilo. una eficacia superior al placebo y
Los trabajos de Paul A. Janssen y sus a la morfina, siendo además la vía
colaboradores sobre derivados de la intranasal más rápida que la admi-
petidina dieron sus frutos en 1957 nistración transmucosa oral (24). Su
con la síntesis de la fenoperidina empleo ha sido aceptado en diversas
(21). La adición a esta molécula de guías clínicas internacionales y tam-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 63
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

bién por la Sociedad Española de de esta guía, en el que se desarrollan


Oncología Médica (12, 25). en detalle.
No obstante, son necesarios más in-
vestigación y estudios clínicos com- FUTURO EN EL TRATAMIENTO
parativos entre las distintas formas DEL DOLOR IRRUPTIVO
galénicas de fentanilo transmucoso Más complicado resulta definir el
para poder tener pruebas (eviden- futuro en el tratamiento del dolor
cias) sobre el uso preventivo de irruptivo y todavía mucho más si lo
estos agentes en el dolor incidental consideramos en el anciano. Desde
y saber si alguno de estos prepa- una perspectiva de investigación, el
rados galénicos goza de superioridad futuro pasa por encontrar una de-
sobre los otros (26). En cualquier finición universalmente aceptada
caso, se puede señalar que el em- del dolor irruptivo. La terminología
pleo de fentanilo en sus diferentes empleada para etiquetar los distintos
formas de administración bucal y tipos de esta categoría de dolor, por
nasal debe considerarse el presente profusa, aún puede resultar confusa.
en el tratamiento del dolor irruptivo. En este sentido parece aceptado que
Para detalles sobre las características se excluya de la misma al dolor de
y modo de empleo de estos prepa- fin de dosis, pero otros subtipos me-
rados de fentanilo ver el capítulo 3 recen clarificación (24).

TABLA 3. RECOMENDACIONES DE GRUPOS DE EXPERTOS PARA


EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
IRRUPTIVO EN LA ACTUALIDAD

Diversos grupos de expertos recomiendan seguir un algoritmo claro para diagnosticar el dolor
irruptivo, teniendo en cuenta los diversos factores que pueden influir en el mismo.
Una evaluación clínica cuidadosa permite obtener la información correcta para individualizar el
tratamiento de acuerdo con el inicio y la predictibilidad del dolor irruptivo.
Los opiáceos orales podrían ser útiles en algunas circunstancias específicas, como en dolor
irruptivo de evolución lenta o la administración 30 minutos antes de un dolor irruptivo previsible
desencadenado por eventos conocidos.
El fentanilo en sus formas de acción rápida, independientemente del coste, es actualmente el
pilar básico del tratamiento farmacológico del dolor irruptivo oncológico.
La dosis de fentanilo de acción rápida debe tener en cuenta el nivel de tolerancia opioide de los
pacientes, sin que sea necesaria la titulación con dosis bajas de fentanilo. Este proceso sería
lento y no apreciado por los pacientes.
Dada la escasez de estudios comparativos entre las distintas formas galénicas de
administración de fentanilo, la elección debe basarse en consideraciones individuales, de
acuerdo con el inicio del dolor del dolor irruptivo, con el estado de la mucosa por la que se va a
administrar, así como con la experiencia, habilidad y preferencias de los pacientes.
64 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

Por otra parte, para el futuro parece podría producir más efectos adversos
necesario actualizar constantemente durante la titulación, lo que excluiría
las pautas basadas en la “evidencia” a un porcentaje de ancianos de las
(mejor sería en las pruebas) para fases controladas del estudio. Este
poder seguir el ritmo de las opciones hecho dificultaría aún más la rea-
de tratamiento disponibles que, al lización de estudios clínicos en los
menos en sus formulaciones galé- que se pudieran reclutar ancianos.
nicas, han evolucionado con gran En la práctica clínica, los opioides
rapidez. Asimismo, en el futuro se de rápida absorción, como fentanilo
deben evitar los malentendidos que transmucoso o intranasal, son pres-
se producen en el tratamiento del critos sin titulación y sin tener en
dolor irruptivo motivados por ca- cuenta las dosis de opioides del tra-
rencias educativas, culturales, orga- tamiento de fondo. De hecho, en los
nizativas y terapéuticas. Es necesaria pacientes tolerantes a los opioides no
una mejor información y formación existe evidencia para realizar la titu-
sobre este tipo de dolor, así como lación de fentanilo transmucoso, por
la creación de estructuras organiza- lo que, de decantarse por la titula-
tivas, como equipos multidiscipli- ción, debería realizarse rápidamente
narios, centros de excelencia, etc., con el fin de garantizar la seguridad
dedicadas a comprender, explicar del paciente y optimizar la eficacia
y tratar mejor el dolor irruptivo. del tratamiento (12).
Además, en el futuro será nece- Es de destacar que el tratamiento
sario y fundamental romper las ba- crónico con opiáceos en pacientes
rreras culturales y sociales respecto estabilizados produce un cierto
al uso de opioides, y en especial los nivel de tolerancia, lo que podría
empleados en dolor irruptivo, para explicar que el opioide de rescate
asegurar que los pacientes reciben el fuera eficaz sin provocar más efectos
tratamiento óptimo para este debili- adversos. Por consiguiente, a pesar
tante tipo de dolor (24). de que el inicio del tratamiento con
Además, en el futuro se deben con- opioides en el anciano con dolor
siderar algunos aspectos para opti- crónico debe ser con dosis más bajas
mizar la realización de nuevos estu- y de escalado más lento, en el tra-
dios clínicos. Los estudios iniciales tamiento del dolor irruptivo no se
en dolor irruptivo, con opioides a encontraron diferencias en las dosis
título comparativo, sugieren que la a administrar en el anciano en rela-
administración de opioides debe ti- ción con los pacientes más jóvenes.
tularse para individualizar la dosis. Además, tampoco aparecieron más
Sin embargo, la mayor sensibilidad efectos adversos en el anciano que
del anciano a los opiáceos, según los en el joven tratados con idénticas
datos obtenidos en dolor crónico, dosis de opioides transmucosos para
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 65
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

el tratamiento del dolor irruptivo. tratamiento del dolor irruptivo a


Por lo tanto, es probable que la to- todos los implicados en su trata-
lerancia pueda funcionar como un miento. Conscientes de su nece-
factor protector, incluso en la pobla- sidad y respondiendo a este reto,
ción anciana, permitiendo, en el tra- la Sociedad Española de Geriatría
tamiento del dolor irruptivo, el em- y Gerontología se ha planteado la
pleo de dosis estándar de opioides de elaboración de esta guía. Además,
rápida absorción transmucosa oral o debemos mejorar nuestros conoci-
intranasal, sin que ello se acompañe mientos con más y mejores estudios
de incrementos en los efectos ad- que nos permitan responder a una
versos (6, 27). serie de cuestiones para las que to-
Por otra parte, siendo realistas tam- davía no tenemos respuesta (12).
bién puede considerarse un obje- Así, debemos plantearnos y res-
tivo de futuro un manejo más ra- ponder a cuestiones como: ¿existen
cional del dolor irruptivo. En efecto, diferencias clínicamente significa-
puesto que el dolor irruptivo afecta tivas entre las diferentes formula-
al paciente durante todo el curso de ciones de fentanilo? De acuerdo
la enfermedad, todos los especia- con nuestra búsqueda bibliográfica,
listas relacionados con el tratamiento hemos detectado solo tres estudios
del cáncer deben familiarizarse con comparativos con fentanilo trans-
su detección y manejo. En este sen- mucoso oral: uno frente a una for-
tido, no solo es necesaria la partici- mulación de fentanilo transmucoso
pación del oncólogo, ya que tam- oral efervescente (28), otro frente a
bién otras especialidades pueden ser fentanilo transmucoso oral en forma
de máxima ayuda, como Atención de película (29) y un tercero frente
Primaria, psiquiatría, enfermería, a fentanilo en forma de aerosol nasal
unidades de dolor, etc. En efecto, el (30). Estos tres estudios, que fueron
tratamiento del dolor irruptivo debe realizados en voluntarios sanos,
ser multimodal, con una estrategia tenían como finalidad evaluar la
integrada que incluya el tratamiento posible bioequivalencia y otros pa-
específico del cáncer, junto con el rámetros farmacocinéticos. Por lo
uso apropiado de analgésicos para el tanto, necesitamos conocer las di-
tratamiento del dolor basal e irrup- ferencias clínicas entre los distintos
tivo, complementados con técnicas fentanilos transmucosos, lo cual no
y procedimientos intervencionistas parece tarea fácil por la dificultad
para el tratamiento del dolor (12). de blindar los estudios con presen-
En este sentido, debemos plan- taciones galénicas tan diferenciadas
tearnos como un reto de futuro (nasal, sublingual, bucal, etc.).
inmediato hacer partícipes del Otra cuestión que necesita res-
conocimiento adquirido sobre el puestas es si las nuevas formulaciones
66 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

de fentanilo pueden ser tan eficaces es aceptado por la mayoría de guías


como la administración intravenosa clínicas internacionales y nacionales.
de opioides. En este sentido, en Por tanto, esta es una discrepancia
nuestra búsqueda bibliográfica solo importante. Sin embargo, existió un
hemos encontrado un estudio com- acuerdo con otras cuestiones que
parativo de fentanilo transmucoso permitió extraer una serie de con-
oral frente a morfina intravenosa en clusiones.
25 pacientes oncológicos con dolor Así, el dolor irruptivo debe ser eva-
irruptivo, con una edad media de 59 luado sistemáticamente en todos los
años, en el que los resultados fueron pacientes oncológicos que reportan
comparables. Sin embargo, el diseño dolor. Además, los opiáceos potentes,
del estudio no fue a ciegas y tampoco especialmente las presentaciones de
existía un grupo placebo (31). Por fentanilo transmucoso, son recomen-
tanto, la cuestión planteada carece dables para el tratamiento farmacoló-
de respuesta. gico del dolor irruptivo, aunque estos
Estas y otras cuestiones necesitan opioides solo deben ser prescritos en
respuestas. Consciente de ello, un pacientes tolerantes a los mismos.
grupo de expertos españoles (32) En caso de que los pacientes experi-
en el tratamiento del dolor onco- menten durante 2 días seguidos más
lógico ha realizado una encuesta de tres episodios de dolor irruptivo,
(Delphi) sobre peculiaridades de se impone realizar una optimización
la definición, diagnóstico, manejo de la analgesia basal (32).
y seguimiento del dolor irruptivo a Desde el punto de vista educativo,
126 profesionales relacionados que, se recoge en la encuesta una mayor
por realizarse además en nuestro necesidad de conocer y comprender
medio, tiene un gran interés. Según mejor el dolor irruptivo. Así, algunos
este estudio, los especialistas espa- profesionales sanitarios, especial-
ñoles encuestados para conocer su mente de enfermería, pero también
nivel de acuerdo con los enfoques médicos que trabajan con pacientes
actuales para el diagnóstico y ma- oncológicos, requieren un mayor en-
nejo del dolor irruptivo no tenían un trenamiento para el reconocimiento
acuerdo claro sobre si para el diag- y tratamiento del dolor irruptivo
nóstico de dolor irruptivo era nece- oncológico. En general, el acuerdo
sario que el paciente mantuviera un entre los especialistas españoles se
tratamiento de fondo con opiáceos puede considerar bueno, pero, como
potentes (32). Es interesante des- señalan los autores, es necesario se-
tacar, como se ha comentado a lo guir trabajando para definir mejor
largo de esta guía, que el criterio del las características óptimas para el
tratamiento de fondo con opioides diagnóstico y el tratamiento del
para diagnosticar el dolor irruptivo dolor irruptivo (32).
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 67
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

¿EXISTEN MEDICAMENTOS posible, el placebo debe dejar paso


NO OPIOIDES PARA EL a la comparativa con analgésicos ya
contrastados. En los estudios clí-
TRATAMIENTO DEL DOLOR
nicos, la presencia del efecto placebo
IRRUPTIVO EN EL ANCIANO? es común, pero no es indicativo de
En primer lugar, debemos abordar una respuesta terapéutica o de un
la importancia del efecto placebo falso diagnóstico. En dolor, el efecto
inherente no solo a la administra- placebo suele ser corto en el tiempo
ción de un medicamento, sino a y, si se mantiene, se somete al pa-
cualquier acto médico. Es evidente ciente a un sufrimiento innecesario.
que el efecto placebo positivo de- Además, la administración de pla-
bemos aprovecharlo y por todos cebo puede conducir a una pérdida
los medios debemos evitar el efecto de confianza del paciente (33).
placebo negativo o “nocebo”. Puesto Por otra parte, a menudo se utilizan
que el efecto placebo es una realidad otros fármacos como primer recurso
en muchos campos de la medicina y para el tratamiento de dolor irrup-
por supuesto en analgesia, se puede tivo en la práctica clínica habitual,
caer en la tentación de emplearlo como son el paracetamol y los anti-
en el dolor irruptivo en el anciano. inflamatorios no esteroideos (AINE).
Sin embargo, cuando con el efecto Sin entrar en consideraciones sobre
placebo estamos sustituyendo cual- la eficacia analgésica de estos medi-
quier acto terapéutico, a nuestro en- camentos, sus propiedades farmaco-
tender, incurrimos en una más que cinéticas para tratamiento del dolor
posible mala praxis médica. Para irruptivo no parecen las adecuadas.
muchos profesionales el uso del pla- Así, el inicio de acción analgésica del
cebo como práctica sustitutoria de paracetamol oral y los AINE se en-
medidas terapéuticas adecuadas ca- cuentra entre los 15 y 30 minutos,
rece de ética en la práctica clínica, alcanzando su eficacia máxima a los
y más concretamente en el trata- 30-90 minutos. Salvo contadas ex-
miento del dolor. El empleo del pla- cepciones, como el uso de AINE en
cebo debe limitarse a ser testigo en dolor irruptivo de metástasis cance-
algunos estudios clínicos para mejor rosas, el empleo de estos agentes es
valorar la eficacia y tolerabilidad del inadecuado para el dolor irruptivo
fármaco con el que se compara. En (7, 24).
estos casos, el paciente da su con- Además, en la literatura existen
sentimiento informado y sobre todo casos, muchos de ellos anecdóticos,
comprendiendo totalmente en qué que describen la eficacia de algunas
consiste el procedimiento, hecho sustancias en el tratamiento del
que no siempre se produce, en es- dolor irruptivo. En este sentido, se
pecial en ancianos. Siempre que sea ha descrito en un estudio aleato-
68 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

rizado que la ketamina intranasal Puesto que no existen más estudios


produjo un alivio del dolor irrup- publicados al respecto, pensamos
tivo, que fue estadísticamente sig- con Enting et al. (2002) que el óxido
nificativo a los 10 minutos y solo nitroso no es beneficioso para el tra-
un paciente no reportó ningún tamiento del dolor irruptivo en el
alivio después del tratamiento (34). paciente canceroso (38).
Mercadante et al. (2005) trataron
Ideas más novedosas intentan ex-
el dolor intercurrente con ketamina
plorar otras dianas farmacológicas.
sublingual en tres pacientes onco-
El factor de crecimiento nervioso
lógicos que recibían además anal-
gésicos espinales, consiguiendo un (NGF) es imprescindible para el de-
control efectivo del dolor dentro sarrollo embrionario normal y juega
de los 10 minutos (35). Desde en- un papel crítico en la amplificación
tonces, no hemos encontrado en la de las señales del dolor en adultos.
literatura más estudios al respecto Se ha pensado que controlar la se-
hasta el año 2012, en el que Hardy ñalización del NGF, por ejemplo,
et al. realizaron un estudio compa- con el anticuerpo monoclonal ta-
rativo frente a placebo, conjunta- nezumab, podría ser un importante
mente con opiáceos y terapia ad- mecanismo de alivio del dolor pre-
yuvante estándar, en el tratamiento sente en procesos como la artrosis,
del dolor crónico canceroso no con- el cáncer y el dolor lumbar crónico.
trolado. La ketamina no produjo un En un reciente estudio clínico en
beneficio clínico sobre el placebo pacientes con metástasis óseas, tane-
y fue peor tolerada (36). A la luz zumab arrojó datos prometedores en
de este trabajo y la falta de comu- los pacientes que estaban tomando
nicaciones tras los trabajos con ke- diariamente opioides para paliar el
tamina en la anterior década, nos dolor (39). Inicialmente, el desa-
inclinamos a pensar que no parece rrollo del programa clínico con tane-
ser un fármaco de utilidad para el zumab se vio controlado por la po-
dolor irruptivo en general y menos sible aparición de osteonecrosis (40).
en el anciano. Sin embargo, estudios más recientes
Por otra parte, en una serie de casos indican que el anticuerpo mono-
cruzados y a doble ciego en la que clonal no aumenta la osteonecrosis,
siete pacientes terminales con dolor pero, sin embargo, incrementa la
irruptivo heterogéneo recibieron progresión rápida de la artrosis (41).
óxido nitroso con oxígeno o una Lógicamente, con estos datos poco
mezcla de aire con oxígeno como podemos saber sobre cuál será el
placebo durante 2 días, se obtu- papel de tanezumab en el dolor on-
vieron resultados positivos, pero no cológico y mucho menos en el dolor
significativos, en cinco de ellos (37). irruptivo en el anciano.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 69
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

PERSPECTIVAS dustria farmacéutica, algunas dianas


FARMACOLÓGICAS PARA EL farmacológicas prometedoras en el
campo del dolor han fallado o se
TRATAMIENTO DEL DOLOR
ha fracasado en la traslación de los
IRRUPTIVO EN EL ANCIANO datos experimentales a la clínica.
Debemos preguntarnos si existe un Estos contratiempos han hecho que
futuro farmacológico en el campo algunos importantes laboratorios
de la analgesia en general, del dolor farmacéuticos hayan abandonado el
oncológico en particular y en espe- campo de investigación en analgesia.
cial en el dolor irruptivo. Por si fuera De hecho, la falta de fármacos “es-
poco, debemos además preguntarnos trella”, al igual que sucede en otros
si esos fármacos del futuro pueden campos de la terapéutica, también es
ser utilizados en el anciano. Nuestra evidente en el campo del dolor (42).
respuesta en este sentido es “sí”, pero
debemos matizarla con un “pero no A pesar de la existencia de muchas
sabemos cuándo será”. dianas potenciales en el campo del
dolor, dada la riqueza fisiopatoló-
En efecto, en los últimos 50 años gica de este síntoma/enfermedad,
hemos intentado paliar el dolor con
llevar con éxito hasta la clínica los
cuatro grupos terapéuticos funda-
hallazgos experimentales con anal-
mentales: los opioides, cuyo proto-
gésicos es un largo camino, obsta-
tipo es la morfina, los AINE, que
culizado por los complejos modelos
tienen como representante primario
experimentales, incluso clínicos, em-
al ácido acetilsalicílico, y los deno-
pleados en la evaluación de nuevos
minados coadyuvantes, tanto los
antiepilépticos como los antidepre- analgésicos.
sivos. Como único mecanismo inno- Se escapa de los objetivos de este
vador surgieron los triptanes, que se trabajo exponer en detalle las múl-
usan de forma específica en el trata- tiples dianas farmacológicas que
miento de las migrañas (42). se han explorado para conseguir
Sin embargo, mientras que una pro- nuevos analgésicos. No obstante, es
porción significativa de pacientes importante comentar, aunque solo
responden adecuadamente a esos sea brevemente, algunas de las estu-
analgésicos, algunos pacientes se re- diadas con la finalidad de conseguir
sisten y otros responden, pero sufren nuevos fármacos analgésicos. Para
efectos adversos importantes. Por ello, seguiremos a Igor Kissin, de la
tanto, conseguir analgésicos que sean Facultad de Medicina de Harvard,
efectivos, tolerables y seguros es una que ha publicado una excelente
necesidad emergente. Sin embargo, revisión bibliométrica sobre dianas
a pesar de la enorme inversión rea- farmacológicas relacionadas con el
lizada, fundamentalmente por la in- dolor (43).
70 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

A modo de ejemplo, podemos citar clase de compuestos, ya que ninguno


las investigaciones farmacológicas de estos dos estudios aporta, a la
sobre una diana fisiopatológica de fecha de mayo de 2016, resultados.
máximo interés, como es el sub- Algo parecido podemos señalar en
tipo del receptor vaniloide TRPV1, relación con los antagonistas del re-
sobre el que actúa la capsaicina. ceptor de la neurokinina-1 (NK-1),
Pese a la intensa búsqueda durante sobre el que actúa la sustancia P.
dos décadas de antagonistas de este Estos agentes, pese a participar de
receptor, los resultados positivos forma importante en la transmisión
obtenidos como analgésico no han nociceptiva y mostrar buenos re-
permitido llevar ninguna molécula sultados experimentales preclínicos
a la clínica debido a que estos an- como analgésicos, no han podido de-
tagonistas afectan a subpoblaciones mostrar dicha actividad en humanos
de receptores TRPV1 centrales, (44). Es de destacar que un antago-
causando hipertermia y quema- nista de estos receptores NK-1, el
duras en los voluntarios sanos de las aprepitan, se emplea habitualmente
primeras fases de ensayos clínicos. en clínica como antiemético, pero
Estos agentes han sido retirados de no como analgésico (45).
la investigación en humanos (42).
Sin embargo, se han desarrollado En los últimos 30 años, ha habido
una serie de análogos, sin capa- un impresionante interés en los re-
cidad de provocar hipertermia, una ceptores purinérgicos “P” sobre los
de las cuales es la resiniferatoxina, que actúa el ATP como neurotrans-
extraída de una cactácea, un po- misor nociceptivo, teniendo un papel
tente análogo de la capsaicina que importante sobre todo en el dolor
ha mostrado su eficacia en varios neuropático. Sin embargo, los estu-
modelos experimentales animales dios realizados con dos antagonistas
de dolor, al destruir terminaciones (AZD9056 y CE-224,53) de los re-
nerviosas nociceptivas. En estos ceptores P2X7 en pacientes con ar-
momentos está siendo evaluada en tritis reumatoide no dieron resultados
fase I, tras administración directa positivos como analgésicos (46). En
intrarraquídea, como un «bisturí la actualidad, el interés de los anta-
molecular», para lograr analgesia gonistas de receptores P se centra
permanente en pacientes con dolor principalmente en su actividad como
crónico intratable (ClinicalTrials. agentes antiplaquetarios (43).
gov Identifier: NCT00804154) o Por otra parte, distintas citoquinas
en pacientes con dolor por cáncer son mensajeros químicos intercelu-
óseo (ClinicalTrials.gov Identifier: lares que participan en la sensibili-
NCT02522611). Todavía no se co- zación de nociceptores periféricos en
noce la utilidad terapéutica de esta respuesta a la lesión y la inflamación.
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 71
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

Son múltiples los trabajos de estos inhibidores irreversibles de la hidro-


mediadores en campos relacionados lasa de ácidos grasos, que modulan
con el dolor. Sin embargo, el entu- eficazmente el sistema de endocan-
siasmo de la industria farmacéutica nabinoides, son eficaces analgésicos
se dirige hacia medicamentos rela- a nivel experimental, pero han fra-
cionados con las citoquinas para el casado en pacientes con artrosis de
tratamiento de varios tipos de cán- rodilla (47). Asimismo, un agonista
ceres y artritis reumatoide, pero con de receptores cannabinoides CB-2,
objetivos no centrados en el alivio GW842166, no superó al placebo y
del dolor (43). fue inferior a 800 mg de ibuprofeno
Otras dianas farmacológicas explo- en el dolor producido por la extrac-
radas con éxito a nivel preclínico ción del tercer molar (48).
han sido también decepcionantes Otro importante inconveniente para
cuando han alcanzado la clínica. Los la traslación de resultados experi-

TABLA 4. DIANAS FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL


DOLOR ESTUDIADAS EN CLÍNICA EN LOS ÚLTIMOS 15
AÑOS CON DISTINTO ÉXITO

Mecanismo Fármacos Resultados


IRSN (inhibidores de la Duloxetina. Antidepresivo y analgésico
recaptación serotonina y coadyuvante.
noradrenalina)
Antagonistas de la subunidad Gabapentina, Antiepilépticos y analgésico
alfa-2-delta de canales de pregabalina. coadyuvante.
calcio
Agonistas opioides Fentanilo. Éxito en dolor irruptivo.
transmucosos
Agonistas TRPV1 Capsaicina. Parche tópico de analgesia.
Anti-NGF (anticuerpo Tanezumab. Posible osteonecrosis.
monoclonal)
Inhibidor R-NMDA Ketamina. Anestésico, datos contradictorios en
dolor irruptivo.
Antagonistas TRPV1 AZD1386. Fracaso por hipertermia severa.
Antagonistas neurokinina-1 Aprepitan. Fracaso analgésico, uso como
antiemético.
Citoquinas Antagonistas CCR-2. Fracaso analgésico
(anticancerígenos ¿?).
Agonistas R-nicotínicos ABT594; ABT894. Fracaso analgésico.
Inhibidores locus glicina GV196771 Fracaso analgésico.
R-NMDA
72 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

mentales de analgésicos a la clínica el empleo de antidepresivos o an-


viene dado por las diferencias entre tiepilépticos como analgésicos. De
animal de experimentación y hu- hecho, algunos de estos fármacos
manos en lo relativo a propiedades son más empleados como analgé-
farmacocinéticas, tolerabilidad y sicos, por ejemplo, gabapentina o
seguridad de los analgésicos en es- pregabalina, que como antiepilép-
tudio. Así, un fármaco con potentes ticos. El reposicionamiento es un
efectos analgésicos en el animal enfoque alternativo muy ventajoso
de experimentación puede no ser y rentable, ya que omite la mayoría
viable en clínica por sus efectos ad- de los procedimientos del desarrollo
versos. Un ejemplo ilustrativo es el de un nuevo medicamento, con el
de los agonistas del receptor opioide consiguiente ahorro en tiempo y en
kappa. Estos fármacos poseen un costes (42).
potente efecto analgésico en dife- Si bien no es el objetivo de este
rentes modelos experimentales de capítulo, hemos de señalar que se
dolor. Sin embargo, no han podido busca el reposicionamiento farma-
llegar a la clínica humana por su ca- cológico de fármacos en principio
pacidad de provocar disforia y en impensables para su uso como anal-
algunos casos alucinaciones y autén- gésicos (42). Así, se ha descubierto
ticos brotes psicóticos. Obviamente, por serendipia (casualidad) que al-
el animal de experimentación, que gunos antibióticos beta-lactámicos
nos da una buena información de sus presentan efectos antinociceptivos
propiedades analgésicas, no es capaz por tener la capacidad de inhibir la
de manifestarnos sus alucinaciones metabolización de opioides, tanto
ni su disforia (49, 50). exógenos como endógenos (51), a la
El déficit de nuevos analgésicos que vez que aumentan la expresión del
puedan ser utilizados en la clínica transportador de glutamato (52),
es tan importante que se postula y por lo que pueden ser de utilidad
se recurre a un fenómeno muy co- en dolor neuropático, habiendo de-
nocido en la farmacología, como es mostrado la ceftriaxona analgesia
el “reposicionamiento” de fármacos. preoperatoria en humanos (53).
El reposicionamiento de un medi- Otro antibiótico que ha demos-
camento es un hecho por el que un trado poseer efectos analgésicos es
fármaco con una determinada “indi- la minociclina. Este fármaco parece
cación oficial” puede ser empleado actuar por disminuir la neuroinfla-
en otras indicaciones. En el campo mación al inhibir la liberación de las
del dolor el reposicionamiento es citoquinas proinflamatorias, TNF,
conocido y se ha empleado en mu- IL-1b e IL-6, por la microglía, ser
chas ocasiones con éxito. Un buen antioxidante y reducir la activación
ejemplo de reposicionamiento es de vía MAPK p38 espinal implicada
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 73
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

en la transmisión nociceptiva. Se péptidasa IV (DPP-IV) reduciría


postula su utilidad en neuropatías la proliferación y activación de las
con componente neuroinflamatorio células T y la reducción de pérdida
(54). Puesto que el empleo de anti- de fibras nerviosas periféricas (60).
bióticos conlleva la posible aparición Puesto que estos antidiabéticos son
de resistencias bacterianas, se buscan ampliamente utilizados y seguros
derivados de los mismos sin acti- en administración a largo plazo, po-
vidad antiinfecciosa, pero que con- drían ser una alternativa en el trata-
serven o mejoren sus propiedades miento del dolor crónico (42).
analgésicas (55). Independientemente de las ventajas
Además, se ha propuesto el posible que el reposicionamiento de fár-
reposicionamiento como analgésico macos pueda suponer en el campo
del sildenafilo y el taladafilo, que de la analgesia, esta práctica por sí
muestran efectos antihiperalgésicos sola no puede resolver la carencia en
en varios modelos experimentales a el desarrollo de nuevos analgésicos.
través de un mecanismo no diluci- Para la mayoría de los fármacos
dado, pero que implica la inhibición específicos comentados, como mi-
de la fosfofodiesterasa-5 (PDE-5), el nociclina, ceftriaxona y los inhibi-
aumento de la corriente de los ca- dores de la PDE-5, la información
nales de potasio y la disminución de que poseemos como analgésicos es
la angiopoyetina-1 (56). Sildenafilo fundamentalmente preclínica y, por
ha mostrado eficacia en el trata- tanto, necesita la confirmación en
miento del dolor en la dismenorrea clínica con estudios cuidadosamente
primaria (57). controlados para reducir el riesgo de
Asimismo, se postula el reposicio- sesgo en la evaluación de sus efectos
namiento de algunos antidiabéticos analgésicos (42).
como analgésicos, como la metfor- En otro orden de cosas, la indus-
mina, por activar la proteín kinasa A tria farmacéutica debe seguir im-
(PKA) y disminuir la excitabilidad plicada en el desarrollo de nuevos
neuronal al reducir la actividad de analgésicos. Sin embargo, cuando
los canales de sodio (58), o la pio- hemos revisado el catálogo de fár-
glitazona, que mejoró la hipersensi- macos en investigación por PhMRA
bilidad en un modelo de dolor neu- (Pharmaceutical Research and
ropático al reducir la activación de Manufacturers of America) para el
los astrocitos en la médula espinal al dolor, nos hemos encontrado con
aumentar la expresión de los recep- la poco grata noticia de que entre
tores PPARgamma (59); también la los posibles analgésicos, en distintas
linagliptina, con un mecanismo an- fases de estudio clínico, no se en-
tihiperalgésico confuso, pensándose cuentra ninguno que vaya dirigido
que la inhibición de la dipeptidil en concreto para el tratamiento del
74 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

dolor irruptivo. Los fármacos en de- miento puede y debe mejorar, y para
sarrollo son principalmente para el ello necesitamos que se desarrollen
dolor crónico (30 medicamentos), nuevos medicamentos, que exploren
para el tratamiento del dolor neu- nuevos mecanismos y que procuren
ropático (17 medicamentos en es- una mejor relación beneficio-riesgo.
tudio), seis medicamentos para la Mientras tanto, optimizar la tera-
neuralgia posherpética, 14 medi- péutica del dolor irruptivo en el
camentos para el tratamiento del anciano pasa por mejorar la educa-
dolor artrósico y tres medicamentos ción técnica y científica de los pro-
para el tratamiento del dolor lumbar fesionales sanitarios, conseguir que
crónico. Hay que destacar que al- los pacientes tengan un mejor cum-
gunos de estos medicamentos son plimiento de la medicación de base
ya conocidos y se están desarro- prescrita y realicen el tratamiento de
llando en nuevas indicaciones o en rescate a su debido tiempo. Puesto
formulaciones galénicas diferentes. que todos los opiáceos presentan
Por ejemplo, el clásico opioide oxi- riesgos de adicción y desvío de con-
codona se está estudiando en asocia- sumo, debemos contemplar en todo
ción a naltrexona para evitar el uso momento una adecuada evaluación
indebido por los adictos (dos medi- de la prescripción y aplicar medidas
camentos diferentes) o en forma de de control que garanticen el uso óp-
preparado de liberación prolongada timo de los mismos. Sin embargo, los
con la misma finalidad. La novedad, problemas con la adicción no deben
por tanto, es mínima. Con estos impedir que los pacientes reciban el
datos no es de extrañar que se plan- tratamiento adecuado para garantizar
teen, tal y como se ha comentado, la mejor calidad de vida posible inde-
el reposicionamiento de antiguos pendientemente de las perspectivas
fármacos. temporales de supervivencia (20).
A la luz de los analgésicos que se En definitiva, el peor efecto adverso
encuentran en investigación clínica, de los opioides es la opiofobia y no
nos encontramos con una enorme debemos caer en ella (61).
carencia de posibles analgésicos en Por último, ya que las legislaciones
desarrollo para el dolor irruptivo. Si sobre opioides dependen en gran
somos optimistas, podemos pensar parte de decisiones políticas, que a
que si no hay fármacos en desarrollo veces no contemplan el beneficio de
para esta entidad podría deberse a los pacientes, se requiere contar con
que los fármacos con los que en la los profesionales sanitarios cualifi-
actualidad contamos son suficientes cados para asesorar dicha legislación
y resuelven el problema. Sin em- y proporcionar el tratamiento más
bargo, si somos realistas sabemos adecuado para cada anciano con
que en el dolor irruptivo el trata- dolor (5). La Sociedad Española de
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 75
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

Geriatría y Gerontología, con esta 8. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S,


iniciativa, intenta mejorar el cuidado Arnér S, Breivik H, Heiskanen T, et al.
Breakthrough pain in malignant and non-
de los pacientes con dolor y en parti- malignant diseases: a review of prevalence,
cular con dolor irruptivo. Si con este characteristics and mechanisms. Eur J
artículo hemos aportado un grano de Pain. 2005;9(2):195-206.
arena a este deseo, nos damos por 9. Zeppetella G. Breakthrough pain in
satisfechos. cancer patients. Clin Oncol (R Coll
Radiol). 2011; 23(6):393-8.
10. Pérez-Cajaraville J. Calidad de vida y
BIBLIOGRAFÍA satisfacción del paciente anciano no on-
1. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough cológico con dolor irruptivo tratado con
pain: definition and management. fentanilo sublingual. Rev Soc Esp Dolor.
Oncology (Williston Park). 1989;3(8 2016;23(1):23-31.
Suppl.):25-9.
11. Margarit C, Juliá J, López R, Antón A,
2. Ashburn MA, Fine PG, Stanley TH. Escobar Y, Casas A, et al. Breakthrough
Oral transmucosal fentanyl citrate for cancer pain – still a challenge. Journal of
the treatment of breakthrough cancer Pain Research. 2012;5:559-66.
pain: a case report. Anesthesiology.
12. Zucco F, Bonezzi C, Fornasari D.
1989;71(4):615-7.
Breakthrough cancer pain (BTcP): a
3. Escobar Y, Biete A, Camba M, Gálvez synthesis of taxonomy, pathogenesis,
R, Mañas A, Rodríguez-Sánchez CA, therapy, and good clinical practice
et al. Diagnóstico y tratamiento del in adult patients in Italy. Adv Ther.
dolor irruptivo oncológico: recomenda- 2014;31(7):657-82.
ciones de consenso. Rev Soc Esp Dolor.
13. W o r d l i c z e k J , Z a j a c z k o w s k a R .
2013;20(2):61-8.
Mechanisms in cancer pain. In: Hanna M,
4. Velázquez I. Dolor irruptor, ¿solo oncoló- Zylicz Z, editors. Cancer pain. London:
gico? Rev Soc Esp Dolor. 2016;23(1):3-5. Springer; 2013.
5. Pautex S, Vogt-Ferrier N, Zulian GB. 14. Cerveró F, Meyer RA, Campbell JN.
Breakthrough Pain in Elderly Patients A psychophysical study of secondary
with Cancer: Treatment Options. Drugs hyperalgesia: evidence for increased
Aging. 2014;31:405-11. pain to input from nociceptors. Pain.
1994;58(1):21-8.
6. Mercadante S, Giarratano A. Assessing age
and gender in studies of breakthrough pain 15. Caraceni A, Bertetto O, Labianca R,
medications. Current Medical Research Mercadante S, Varrassi G, Zaninetta G,
and Opinion. 2014;30(7):1353-6. et al. Breakthrough/Episodic Pain Italian
Study Group. Episodic (breakthrough)
7. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens
pain prevalence in a population of cancer
AM, Zeppetella G; Science Committee of
pain patients. Comparison of clinical
the Association for Palliative Medicine of
diagnoses with the QUDEI–Italian ques-
Great Britain and Ireland. The manage-
tionnaire for intense episodic pain. J Pain
ment of cancer-related breakthrough pain:
Symptom Manag. 2012;43:833-41.
recommendations of a task group of the
Science Committee of the Association for 16. Woolf CJ. Central sensitization: implica-
Palliative Medicine of Great Britain and tions for the diagnosis and treatment of
Ireland. Eur J Pain. 2009;13(4):331-8. pain. Pain. 2011;152(3 Suppl.):S2-15.
76 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

17. Portenoy RK, Bennett DS, Rauck pain: Spanish Society of Medical
R, Simon S, Taylor D, Brennan M, Oncology (SEOM) recommendations
Shoemaker S. Prevalence and characteris- for clinical practice. Clin Transl Oncol.
tics of breakthrough pain in opioid-treated 2012;14(7):499-504.
patients with chronic noncancer pain. J
26. Caraceni A, Davies A, Poulain P, Cortés-
Pain. 2006;7(8):583-91.
Funes H, Panchal SJ, Fanelli G. Guidelines
18. Portenoy RK,  Bruns D,  Shoemaker for the Management of Breakthrough
B, Shoemaker SA. Breakthrough pain in Pain in Patients With Cancer. JNCCN.
community-dwelling patients with 2013;11(Suppl. 1):S29-36.
cancer pain and noncancer pain, part 1:
27. Mercadante S. The use of rapid onset
prevalence and characteristics. J Opioid
opioids for breakthrough cancer pain: the
Manag. 2010;6(2):97-108.
challenge of its dosing. Crit Rev Oncol
19. Manchikanti L, Singh V, Caraway Hematol. 2011;80:460-5.
DL, Benyamin RM. Breakthrough
28. Darwish M, Tempero K, Kirby M,
pain in chronic non-cancer pain: fact,
Thompson J. Relative bioavailability of
fiction, or abuse. Pain Physician.
the fentanyl effervescent buccal tablet
2011;14(2):E103-17
(FEBT) 1,080 pg versus oral transmucosal
20. Daeninck P, Gagnon B, Gallagher R, fentanyl citrate 1,600 pg and dose propor-
Henderson JD, Shir Y, Zimmermann C, tionality of FEBT 270 to 1,300 microg:
Lapointe B. Canadian recommendations a single-dose, randomized, open-label,
for the management of breakthrough three-period study in healthy adult vo-
cancer pain. Curr Oncol. 2016;23(2):96- lunteers. Clin Ther. 2006;28(5):715-24.
108.
29. Vasisht N, Gever LN, Tagarro I, Finn AL.
21. Álamo C, López-Muñoz. Historia de los Formulation selection and pharmacoki-
fármacos analgésicos. Agentes opioides. netic comparison of fentanyl buccal so-
Rev Soc Esp Dolor. 2006;1:13-33. luble film with oral transmucosal fentanyl
22. Janssen PA, Niemegeers CJ, Dony JG. citrate: a randomized, open-label, single-
The inhibitory effect of fentanyl and other dose, crossover study. Clin Drug Investig.
morphine-like analgesics on the warm 2009;29(10):647-54.
water induced tail withdrawal reflex in 30. Nave R, Schmitt H, Popper L. Faster
rat. Arzneimittelforsch. 1963;13:502-7. absorption and higher systemic bioa-
23. Kharasch ED, Hoffer C, Whittington D. vailability of intranasal fentanyl spray
Influence of age on the pharmacokinetics compared to oral transmucosal fentanyl
and pharmacodynamics of oral transmu- citrate in healthy subjects. Drug Deliv.
cosal fentanyl citrate. Anesthesiology. 2013;20(5):216-23.
2004;101(3):738-43. 31. Mercadante S, Villari P, Ferrera P,
24. Working Group Nientemale DEI, Casuccio A, Mangione S, Intravaia G.
Vellucci R, Fanelli G, Pannuti R, Peruselli Transmucosal fentanyl vs. intravenous
C, Adamo S, Alongi G, et al. What to Do, morphine in doses proportional to basal
and What Not to Do, When Diagnosing opioid regimen for episodic-breakthrough
and Treating Breakthrough Cancer pain. Br J Cancer. 2007;96(12):1828-33.
Pain (BTcP): Expert Opinion. Drugs.
32. Porta-Sales J, Pérez C, Escobar Y,
2016;76(3):315-30.
Martínez V. Diagnosis and management
25. Virizuela JA, Escobar Y, Cassinello of breakthrough cancer pain: Have all
J, Borrega P. Treatment of cancer the questions been resolved? A Delphi-
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 77
DOLOR IRRUPTIVO EN EL ANCIANO

based consensus assessment (DOIRON). 40. Katz N, Borenstein DG, Birbara C,


Clin Transl Oncol. 2015. DOI: 10.1007/ Bramson C, Nemeth MA, Smith MD, et
s12094-015-1468-7. al. Efficacy and safety of tanezumab in the
treatment of chronic low back pain. Pain.
33. American Geriatrics Society Panel
2011;152(10):2248-58.
on the Pharmacological Management
of Persistent Pain in Older Persons. 41. Hochberg MC, Tive LA, Abramson SB,
Pharmacological management of per- Vignon E, Verburg KM, West CR, et al.
sistent pain in older persons. Pain Med. When Is Osteonecrosis Not Osteonecrosis?:
2009;10(6):1062-83. Adjudication of Reported Serious
Adverse Joint Events in the Tanezumab
34. Carr DB, Goudas LC, Denman WT, Clinical Development Program. Arthritis
Brookoff D, Staats PS, Brennen L, et al. Rheumatol. 2016;68(2):382-91.
Safety and efficacy of intranasal ketamine
42. Borsook D. A Future Without Chronic
for the treatment of breakthrough pain in
Pain: Neuroscience and Clinical Research.
patients with chronic pain: a randomized,
Cerebrum. 2012. http://dana.org/news/
double-blind, placebo-controlled, cros-
cerebrum/detail.aspx?id=39160
sover study. Pain. 2004;108(1-2):17-27.
43. Kissin I. Scientometrics of drug discovery
35. Mercadante S, Arcuri E, Ferrera P, Villari
efforts: pain-related molecular targets.
P, Mangione S. Alternative treatments of
Drug Design, Development and Therapy.
breakthrough pain in patients receiving
2015;9:3393-404.
spinal analgesics for cancer pain. J Pain
Symptom Manage. 2005;30(5):485-91. 44. Hill R. NK1 (substance P) receptor an-
tagonists – why are they not analgesic
36. Hardy J, Quinn S, Fazekas B, Plummer J, in humans? Trends Pharmacol Sci.
Eckermann S, Agar M, et al. Randomized, 2000;21:244-6.
double-blind, placebo-controlled study
to assess the efficacy and toxicity of 45. García-Recio S, Gascón P. Biological
and Pharmacological Aspects of the
subcutaneous ketamine in the mana-
NK1-Receptor. Biomed Res Int.
gement of cancer pain. J Clin Oncol.
2015;2015:495704.
2012;30(29):3611-7.
46. Hayes AG, Arendt-Nielsen L, Tate S.
37. Parlow JL, Milne B, Tod DA, Stewart
Multiple mechanisms have been tested
GI, Griffiths JM, Dudgeon DJ. Self-
in pain how can we improve the chances
administered nitrous oxide for the mana-
of success? Curr Opin Pharmacol.
gement of incident pain in terminally ill 2014;14:11-7.
patients: a blinded case series. Palliat Med.
2005;19(1):3-8. 47. Huggins JP, Smart TS, Langman S, Taylor
L, Young T. An efficient randomised,
38. Enting RH, Oldenmenger WH, Van der placebo-controlled clinical trial with the
Rijt CC, Koper P, Lieverse J, Sillevis irreversible fatty acid amide hydrolase-1
SP. Nitrous oxide is not beneficial for inhibitor PF-04457845, which modu-
breakthrough cancer pain. Palliat Med. lates endocannabinoids but fails to induce
2002;16(3):257-9. effective analgesia in patients with pain
39. Sopata M, Katz N, Carey W, Smith MD, due to osteoarthritis of the knee. Pain.
Keller D, Verburg KM, et al. Efficacy 2012;153(9):1837-46.
and safety of tanezumab in the treatment 48. Ostenfeld T, Price J, Albanese M,
of pain from bone metastases. Pain. Bullman J, Guillard F, Meyer I, et al. A
2015;156(9):1703-13. randomized, controlled study to investi-
78 ÚLTIMOS AVANCES EN INVESTIGACIÓN SOBRE DOLOR IRRUPTIVO. ¿INVESTIGACIÓN
EN POBLACIÓN ANCIANA?

gate the analgesic efficacy of single doses antibacterial, non-chelating hydroxypyra-


of the cannabinoid receptor-2 agonist zoline derivative of minocycline inhibits
GW842166, ibuprofen or placebo in nociception and oedema in mice. Br J
patients with acute pain following third Pharmacol. 2008;155(5):714-21.
molar tooth extraction. Clin J Pain.
56. Wang L, Chopp M, Szalad A, Jia L,
2011;27(8):668-76.
Lu X, Lu M, et al. Sildenafil amelio-
49. Álamo C. Guía farmacológica de anal- rates long term peripheral neuropathy
gésicos (Guías clínicas de la Sociedad in type II diabetic mice. PLoS One.
Española del Dolor). Madrid: Aran 2015;10(2):e0118134.
Ediciones, SL; 2005. ISBN: 84-95913-
57. Dmitrovic R, Kunselman AR, Legro
67-4.
RS. Sildenafil citrate in the treatment
50. Álamo C, López-Muñoz F. Agonistas of pain in primary dysmenorrhea: a ran-
y antagonistas de los receptores domized controlled trial. Hum Reprod.
opioides. Capítulo 59. En: Tratado de 2013;28(11):2958-65.
Psicofarmacología. Bases y aplicación clí-
58. Mao-Ying QL, Kavelaars A, Krukowski
nica. 2ª edición. Ed.: Salazar M, Peralta C,
K, Huo XJ, Zhou W, Price TJ, et al. The
Pastor FJ. 2009;59:742-4. ISBN: 978-84-
antidiabetic drug metformin protects aga-
9835-109-5.
inst chemotherapy-induced peripheral
51. Williams PS, Sewell RD, Smith HJ, neuropathy in a mouse model. PLoS One.
González JP. Novel inhibitors of 2014;9(6):e100701.
enkephalin-degrading enzymes. I:
Inhibitors of enkephalinase by penicillins. 59. Griggs RB, Donahue RR, Morgenweck J,
J Enzyme Inhib. 1989;3(2):91-101. Grace PM, Sutton A, Watkins LR, Taylor
BK. Pioglitazone rapidly reduces neuro-
52. Rothstein JD, Patel S, Regan MR, pathic pain through astrocyte and non-
Haenggeli C, Huang YH, Bergles DE, genomic PPARγ mechanisms. Pain. 2015
et al. Beta-lactam antibiotics offer neu- Mar;156(3):469-82.
roprotection by increasing glutamate
transporter expression. Nature. 2005 Jan 60. Jin HY, Liu WJ, Park JH, Baek HS,
6;433(7021):73-7. Park TS. Effect of dipeptidyl peptidase-
IV (DPP-IV) inhibitor (Vildagliptin)
53. Macaluso A, Bernabucci M, Trabucco on peripheral nerves in streptozotocin-
A, Ciolli L, Troisi F, Baldini R, et al. induced diabetic rats. Arch Med Res.
Analgesic effect of a single preoperative 2009;40(7):536-44.
dose of the antibiotic ceftriaxone in hu-
mans. J Pain. 2013;14(6):604-12. 61. Álamo C, García-García P, López-Muñoz
F. Características farmacocinéticas y far-
54. Garrido-Mesa N, Zarzuelo A, Gálvez J. macodinámicas en la población anciana y
Minocycline: far beyond an antibiotic. Br el uso de analgésicos. Guía de buena prác-
J Pharmacol. 2013;169(2):337-52. tica clínica en Geriatría. Dolor oncológico
55. Bastos LF, Angusti A, Vilaça MC, Merlo en el anciano. Ed. Sociedad Española de
LA, Nascimento EB Jr, Rocha LT, Godin Geriatría y Gerontología. 2013;17-35.
AM, Solano AG, Jarussophon S, Nunan ISBN: 978-84-7867-224-0. Depósito
EA, Konishi Y, Coelho MM. A novel non- legal: M-17675-2013.
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