Los nuevo engl y revista de medicamento

Artículo original

Levonorgestrel versus dispositivos intrauterinos de cobre

para la anticoncepción de emergencia

David K. Turok, MD, Alexandra Gero, MPH, Rebecca G. Simmons, Ph.D., Jennifer E. Kaiser,
MD, Gregory J. Stoddard, MPH, Corinne D. Sexsmith, MS,
Lori M. Gawron, MD y Jessica N. Sanders, Ph.D.

RESUMEN

ANTECEDENTES

En los Estados Unidos, más usuarios de dispositivos intrauterinos (DIU) eligen levonorgestrel De la División de Planificación Familiar,
DIU que los DIU de cobre para la anticoncepción a largo plazo. Actualmente, los médicos ofrecen Departamento de Obstetricia y Ginecología
solo DIU de cobre para la anticoncepción de emergencia porque faltan datos sobre la gy (DKT, AG, RGS, LMG,
JEK, CDS,
JNS) y la División de Epidemiología,
eficacia del DIU de levonorgestrel para este propósito. Departamento de Medicina Interna (GJS),
Universidad de Utah, Salt Lake City. Dirija las
solicitudes de reimpresión al Dr.
MÉTODOS
Turok en la Universidad de Utah Health
Este ensayo aleatorizado de no inferioridad, en el que los participantes desconocían las asignaciones de grupo, se llevó a Centro de Ciencias, Departamento de Obstetricia

cabo en seis clínicas en Utah e incluyó mujeres que buscaron anticoncepción de emergencia después de al menos un médicos y ginecología, 30 N. 1900 E., Rm. 2B200,
Salt Lake City, UT 84132-2209, o en
episodio de relaciones sexuales sin protección dentro de los 5 días antes de la presentación y acordaron la colocación de
David.Turok@hsc.utah.edu.
un DIU. Asignamos a los participantes al azar en una proporción de 1: 1 para recibir un DIU de 52 mg de levonorgestrel o
Este artículo se actualizó el 28 de enero de
un DIU de cobre T380A. El resultado primario fue una prueba de embarazo en orina positiva un mes después de la
2021, en NEJM.org.
inserción del DIU. Cuando una prueba de embarazo en orina de 1 mes no estaba disponible, usamos datos de encuestas y
N Engl J Med 2021; 384: 335-44. DOI:
registros médicos para determinar el estado del embarazo. El margen de no inferioridad preespecificado fue de 2,5 puntos
10.1056 / NEJMoa2022141
porcentuales. Copyright © 2021 Sociedad Médica de Massachusetts.

RESULTADOS

Entre los 355 participantes asignados al azar para recibir DIU de levonorgestrel y 356 asignados para
recibir DIU de cobre, 317 y 321, respectivamente, recibieron las intervenciones y proporcionaron datos de
resultados de 1 mes. De estos, 290 en el grupo de levonorgestrel y 300 en el grupo de DIU de cobre se
sometieron a una prueba de embarazo en orina de 1 mes. En los análisis modificados por intención de
tratar y por protocolo, las tasas de embarazo fueron 1 en 317 (0,3%; intervalo de confianza [IC] del 95%,
0,01 a 1,7) en el grupo de levonorgestrel y 0 en 321 (0%; 95% CI, 0 a 1,1) en el grupo de DIU de cobre; la
diferencia absoluta entre grupos en ambos análisis fue de 0,3 puntos porcentuales (IC del 95%, −0,9 a
1,8), lo que concuerda con la no inferioridad del DIU de levonorgestrel con respecto al DIU de cobre. En 5
se produjeron eventos adversos que provocaron que los participantes buscaran atención médica en el
primer mes después de la colocación del DIU.

CONCLUSIONES

El DIU de levonorgestrel no fue inferior al DIU de cobre para la anticoncepción de emergencia.

(Con el apoyo del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy
Shriver y otros; número ClinicalTrials.gov, NCT02175030).

n engl j med 384; 4 nejm.org 28 de enero de 2021 335

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W
potencial para que el levonorgestrel interfiera directamente
de la anticoncepción de emergencia se utilizan con el transporte de esperma, la capacitación de esperma, la
en todo
para el mundo,eluna
disminuir variedad
riesgo de métodos
de embarazo después reacción acrosómica y transporte de oviductos. 13-16 Diseñamos el
relaciones sexuales sin protección. En los Estados Unidos, la ensayo controlado aleatorio que evalúa el embarazo para DIU como
Administración de Drogas y Alimentos (FDA) ha aprobado solo anticoncepción de emergencia (RAPID EC) para evaluar el riesgo de
dos métodos de anticoncepción de emergencia: levonorgestrel embarazo de 1 mes con el DIU de 52 mg de levonorgestrel en
oral y acetato de ulipristal oral. Aunque el dispositivo intrauterino comparación con el DIU de cobre para la anticoncepción de
de cobre (DIU) no está aprobado por la FDA para la emergencia. Se seleccionó un diseño de ensayo de no inferioridad
anticoncepción de emergencia, hay evidencia observacional porque, dada la preferencia por el DIU de levonorgestrel mostrada
sustancial que respalda que es altamente efectivo y no previene el por los participantes en ensayos anteriores, establecer su no
embarazo en menos del 0.1% de los casos. 1 un orden de magnitud inferioridad al DIU de cobre para la anticoncepción de emergencia
menor que la incidencia de fracaso con los métodos orales. 2,3 Sin podría aumentar las opciones de anticoncepción de emergencia para
embargo, las personas que eligen un DIU para la anticoncepción a las pacientes.
largo plazo han mostrado una fuerte preferencia por el DIU de
levonorgestrel sobre el DIU de cobre, probablemente porque el
DIU de levonorgestrel reduce el sangrado y las molestias
menstruales. 4-6
Métodos

Diseño de prueba

La disponibilidad de un mayor número de opciones
anticonceptivas se asocia con una mayor satisfacción y la
continuación del uso del método y una disminución de los
embarazos no deseados. 7
Además, las mejores prácticas para la prestación de servicios de
planificación familiar recomiendan la anticoncepción de inicio rápido,
con la provisión y el inicio del método deseado en el punto de atención. 7 Aunque
de este artículo en NEJM.org. El último autor, que no participó
los pacientes pueden iniciar rápidamente la anticoncepción con el DIU
de levonorgestrel, 8 A las mujeres que reciben un DIU de levonorgestrel y
que informan haber tenido relaciones sexuales recientes sin protección
se les recomienda que tomen anticoncepción oral de emergencia
concomitante. 9
Un estudio de cohorte preliminar y prospectivo que ofreció a
las personas que buscaban anticoncepción de emergencia el DIU
de 52 mg de levonorgestrel con levonorgestrel oral concomitante o
el DIU de cobre mostró la preferencia de los usuarios por el DIU
de levonorgestrel. A pesar del alto riesgo de falla de la
anticoncepción de emergencia entre las personas que eligieron el
DIU de levonorgestrel y el levonorgestrel oral, el 40% de los
participantes en ese grupo informaron múltiples episodios de
relaciones sexuales sin protección y el 61% tenía un índice de
masa corporal (el índice de masa corporal). peso en kilogramos
dividido por el cuadrado de la altura en metros) de 25 o más, no
hubo embarazos como resultado del fracaso de la anticoncepción
de emergencia entre las 121 personas que seleccionaron el
régimen de levonorgestrel. 10 Esto, junto con la evidencia de la
efectividad de los DIU inertes, 11,12 ha sugerido que el DIU de
levonorgestrel podría ser eficaz para la anticoncepción de
emergencia. Además, los datos de laboratorio apoyan la
A partir de agosto de 2016, el personal del ensayo reclutó
pacientes en tres clínicas de planificación familiar de Utah para
participar en el ensayo. Agregamos tres sitios adicionales en
marzo de 2017 y concluimos la inscripción en diciembre de 2019.
La junta de revisión institucional de la Universidad de Utah
aprobó el protocolo de prueba, disponible con el texto completo
directamente en el análisis, generó la secuencia de
aleatorización utilizando bloques equilibrados de cuatro,
estratificados por sitio y cargó la secuencia ciega en Research
Electronic Data Capture (REDCap), 17 un sistema de aplicación
seguro basado en la Web. Realizamos el ensayo de acuerdo con
los principios de la Declaración de Helsinki. Los centros de
ensayo compraron los medicamentos del estudio, el DIU
levonorgestrel de 52 mg (Liletta, Medicines360) y el DIU T380A
de cobre (ParaGard, Teva Women's Health), a los distribuidores.
Estas empresas no participaron en ningún aspecto de la
realización del ensayo. Los autores primero, segundo y quinto
dan fe de la exactitud e integridad de los datos y de la fidelidad
del ensayo al protocolo. El plan de análisis estadístico se
proporciona con el protocolo en NEJM.org.
Participantes
Los participantes elegibles eran mujeres de 18 a 35 años que
hablaban inglés o español con fluidez y solicitaban
anticoncepción de emergencia después de tener relaciones
sexuales sin protección en los 5 días anteriores (120 horas).
Otros criterios de inclusión fueron el deseo de iniciar el uso de
un DIU, un

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deseo de evitar el embarazo durante al menos 1 año, una prueba
de embarazo en orina negativa, antecedentes de ciclos
menstruales regulares (21 a 35 días) y fecha conocida del último
período menstrual (± 3 días). Sobre la base de la historia
menstrual, calculamos el día del ciclo menstrual de las relaciones
sexuales sin protección y la inserción del DIU y, si es necesario,
una fecha estimada de embarazo. Los criterios de exclusión clave
fueron la lactancia, sangrado vaginal de causa desconocida, uso
actual de un método anticonceptivo altamente eficaz
(esterilización, DIU o implante anticonceptivo), infección
intrauterina en los 3 meses anteriores, sin tratamiento Neisseria
gonorrea o Chlamydia trachomatis infección en los 30 días
anteriores, alergia al cobre, uso de anticonceptivos orales de
emergencia en los 5 días anteriores y anomalías conocidas de la
cavidad uterina. No excluimos a las personas que informaron
haber tenido relaciones sexuales sin protección más de 5 días
antes de la colocación del DIU.
Procedimientos de prueba
Todas las mujeres de los sitios participantes que se presentaron
para la anticoncepción de emergencia recibieron información
impresa que describía la participación en el ensayo, la asignación al
azar, el ocultamiento de la asignación de grupo y los dos tipos de
DIU en el ensayo. Los participantes que recibieron un DIU podrían
quitárselo en cualquier momento y podrían cambiar a otro método
anticonceptivo, incluido otro tipo de DIU.
Todas las participantes tuvieron una prueba de embarazo en orina
negativa (prueba de embarazo con tarjeta Osom, Genzyme
Diagnostics) antes de la colocación del DIU. Después de que los
participantes completaron la evaluación y proporcionaron su
consentimiento informado por escrito, REDCap los asignó al azar, en
una proporción de 1: 1, a la colocación de un DIU de 52 mg de
levonorgestrel o un DIU T380A de cobre. Ocultamos el paquete del
DIU para que los participantes no supieran de la intervención asignada,
pero la apariencia diferente de los DIU y las diferencias en los métodos
de inserción significaron que los proveedores conocían el tipo de DIU
que se insertó. Las enfermeras practicantes y las enfermeras parteras
certificadas con experiencia en la colocación de DIU realizaron todas
las inserciones. Los centros de salud proporcionaron las intervenciones
y dispositivos de prueba sin costo para los participantes y facturaron a
las compañías de seguros de salud cuando fue apropiado.
Antes de que las participantes abandonaran la clínica, el personal
programó una visita de seguimiento de 1 mes (28 a 30 días después de la
inserción) y proporcionó una prueba de embarazo en orina en el hogar
para que la participante la usara en la mañana.
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antes de la cita de seguimiento. Hubo tres oportunidades para que los
participantes informaran los resultados de las pruebas de embarazo en
orina. Primero, el personal de investigación envió un mensaje de texto a
los participantes 27 días después de la inscripción indicándoles que
realizaran la prueba de embarazo en orina en el hogar. Este texto
incluía un enlace para enviar los resultados en línea y una opción para
cargar una foto de los resultados de la prueba. Al día siguiente, los
participantes recibieron un enlace para completar su encuesta de
seguimiento de 1 mes a través de RED-Cap, que también les pidió a los
participantes que ingresaran los resultados de sus pruebas de
embarazo en orina. Finalmente, en la visita al consultorio de 1 mes, un
miembro del personal de investigación clínica realizó una prueba de
embarazo en orina, le informó a la participante qué DIU había recibido y
le pidió a la participante que completara la encuesta de seguimiento si
aún no lo había hecho. asi que. Esta secuencia de tareas no estaba
estandarizada; por lo tanto, a algunos participantes se les notificó el tipo
de DIU que recibieron antes de completar la encuesta.
Si los participantes aún no habían proporcionado los resultados de la
prueba de embarazo en orina en su visita programada de 1 mes y no
asistieron a la visita, el personal del ensayo llamó y envió mensajes de
texto y correo electrónico (hasta tres veces por cada medio de contacto)
durante la semana siguiente . Si era necesario, el personal del ensayo
intentó establecer contactos alternativos proporcionados por los
participantes en el momento de la inscripción. Continuamos siguiendo a
los participantes a través de encuestas de 3 y 6 meses y revisamos las
notas de los registros de salud electrónicos de la clínica para evaluar el
uso del DIU y el estado del embarazo. El reembolso del participante
incluyó una tarjeta de regalo de $ 10 por completar cada encuesta de
seguimiento y $ 30 por asistir a la visita de 1 mes a la clínica.
Resultados y eventos adversos
El resultado primario fue el embarazo, definido por nuestro protocolo
inicial como una prueba de embarazo en orina positiva realizada en casa
o en la clínica 1 mes después de la colocación del DIU. Una vez que se
completó la recopilación de datos y los datos no fueron cegados, se
observó que faltaban datos para el resultado primario para 48
participantes. Luego, el protocolo se modificó para considerar a las
participantes que no informaron los resultados de la prueba de embarazo
dentro de los 40 días posteriores a la colocación del DIU como no
embarazadas si se realizaron encuestas de seguimiento hasta 6 meses,
revisión de notas clínicas y revisión de registros médicos para cualquier
visita informada en otros sitios no revelaron resultados positivos en las
pruebas de embarazo. Las participantes que informaron un embarazo en
los primeros 6 meses de uso del DIU
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Se realizó la datación del embarazo por medio de una
ecografía para determinar si el embarazo fue el
resultado de una relación sexual sin protección dentro
de los 5 días anteriores a la colocación del DIU de
prueba. Utilizando las respuestas de la encuesta de 1
mes, evaluamos los incidentes de interrupción del DIU
(incluida la fecha y el motivo), la satisfacción del
participante y los resultados de dolor y sangrado
relacionados con el DIU (consulte el Apéndice
complementario, disponible en NEJM.org). , para
detalles). La encuesta a los participantes de un mes
incluyó una consulta sobre la recepción de atención
médica en cualquier entorno para evaluar los eventos
adversos. Un comité de seguimiento de datos y
seguridad evaluó anualmente el principal resultado de
seguridad del fracaso de la anticoncepción de
emergencia en el grupo de DIU de levonorgestrel.
Análisis estadístico
Basamos nuestro cálculo del tamaño de la muestra para el resultado
primario en la incidencia de embarazo establecida del 0,1% entre las
usuarias de anticoncepción de emergencia del DIU T380A de cobre. 1 Debido
software Stata, versión 16 (StataCorp).
a que faltaban datos sobre el riesgo de embarazo con el uso del DIU
de levonorgestrel solo para la anticoncepción de emergencia,
calculamos de manera conservadora una incidencia de embarazo del
1% entre las participantes que usaban DIU de 52 mg de
levonorgestrel, sobre la base de un ensayo del levonorgestrel DIU
administrado con levonorgestrel oral como anticoncepción de
emergencia. 10
Lograr un poder del 80% para detectar un intervalo de confianza
bilateral del 95% en torno a una diferencia absoluta en la
incidencia de embarazo después de la anticoncepción de
emergencia (1% con levonorgestrel menos 0,1% con cobre) que
no cruzaría el margen de no inferioridad de 2.5 puntos
porcentuales, requerimos 335 participantes por grupo de prueba
(para un total de 670). Planeamos reclutar un 5% adicional de ese
total para acomodar las pérdidas durante el seguimiento (para un
total de 706 participantes).
Inicialmente se especificó un análisis de intención de tratar en el
protocolo, pero el plan de análisis se cambió después de la finalización
del ensayo a un análisis de intención de tratar modificado en el que se
excluyeron los participantes asignados a cada grupo que no recibieron
un análisis de intención de tratar. DIU (ya que los que recibieron
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un DIU se consideró la población de ensayo relevante) e incluyó solo
a aquellos para los que teníamos datos de resultado a 1 mes
(resultados de la prueba de embarazo o encuesta posterior o datos
clínicos que indiquen que no hay evidencia de embarazo). También
realizamos un análisis por protocolo limitado a las participantes que
todavía usaban sus DIU al mes y un análisis de sensibilidad que
incluyó solo a aquellas que informaron resultados de la prueba de
embarazo en orina de 1 mes. (Consulte el Apéndice complementario
para obtener detalles de los análisis).
Los datos faltantes para los resultados secundarios se
imputaron con imputación multivariante mediante ecuaciones
encadenadas, que promediaron coeficientes de regresión en cinco
conjuntos de datos imputados, con errores estándar calculados
con el uso de las reglas de Rubin. 18 La imputación múltiple no se
utilizó para el resultado primario, porque un grupo no tuvo
resultados de embarazo y el modelo no convergería. Los
resultados secundarios continuos se informan como diferencias de
medias con intervalos de confianza bilaterales del 95%. Los
resultados categóricos secundarios se informan como diferencias
de riesgo absoluto expresadas como puntos porcentuales con
intervalos de confianza bilaterales del 95%. Los intervalos de
confianza para los resultados secundarios no se han ajustado para
la multiplicidad y no deben usarse para inferir efectos definitivos
del tratamiento. Los analistas de datos desconocían las
asignaciones de tratamiento. Realizamos análisis de datos con el
Resultados
Participantes
Evaluamos la elegibilidad de 10,317 mujeres que buscaban
anticoncepción de emergencia desde agosto de 2016 hasta
mediados de diciembre de 2019, hasta que se alcanzó el tamaño
de muestra preespecificado. De las personas que fueron
evaluadas, 805 eran menores de 18 años, 547 no cumplieron con
los criterios de inclusión y 8247 se negaron a participar,
principalmente porque solo deseaban anticoncepción oral de
emergencia. Los detalles de la inscripción y la participación en el
ensayo se muestran en la Figura 1. Se inscribió un total de 718
participantes, de los cuales 711 fueron aleatorizados; Se
asignaron 355 participantes para recibir el DIU de levonorgestrel y
356 para recibir el DIU de cobre. De estos, 317 y 321
participantes, respectivamente, recibieron la intervención
asignada y proporcionaron datos de resultado de 1 mes (y, por lo
tanto, se incluyeron en la modificación
 Dispositivos intrauterinos de levonorgestrel frente a cobre

Se evaluó la elegibilidad de 10,317 pacientes

9599 fueron excluidos

805 Tenían <18 años 8247 Se
negaron a participar
4379 Quería anticoncepción oral de emergencia 475 No
quería que se eligiera el método para ellos 1202 No tenía
tiempo
1717 No quería un dispositivo intrauterino (DIU) 166 No quería
mantener el contacto durante un año
308 No se sintió cómodo con la aleatorización 547 No cumplió con los
criterios de inclusión o no cumplió
Criterio de exclusión

718 estaban inscritos

7 Fueron excluidos después de la inscripción 1

Rechazado antes del examen
1 Tuvo el momento del último período menstrual que no cumplió con los
criterios de inclusión
1 Tuvo sangrado vaginal de causa desconocida
1 Usó anticonceptivos orales de emergencia en los últimos 5 días 3 Tuvo un
ciclo menstrual irregular

711 se sometieron a aleatorización

356 fueron asignados para recibir un DIU de cobre T380A 355 fueron asignados para recibir un DIU de 52 mg de levonorgestrel

28 No recibió asignado 28 No recibió asignado

intervención intervención
7 Detección fallida después del consentimiento 6 Detección fallida después del consentimiento
20 Inserción fallida 21 Inserción fallida
1 Fue retirado por el investigador 1 Fue retirado por el investigador

328 recibió intervención asignada 327 recibió intervención asignada

6 Se perdieron durante el 6 se perdieron durante el seguimiento

seguimiento 1 Se retiró 4 Intervención discontinuada

321 Se incluyeron en el análisis por intención de tratar modificado 317 Se incluyeron en el análisis por intención de tratar modificado.
300 Tuvo el resultado del embarazo confirmado por una prueba de embarazo en orina 290 Tuvo resultado del embarazo confirmado por prueba de embarazo en orina
21 ¿Se confirmó el resultado del embarazo mediante datos clínicos y de encuestas? 27 ¿Se confirmó el resultado del embarazo mediante datos clínicos y de encuestas?

311 Fueron incluidos en el análisis por protocolo (utilizando DIU en 305 Fueron incluidos en el análisis por protocolo (utilizando DIU en
1 mes) 1 mes)
293 ¿Se confirmó el resultado del embarazo mediante una prueba de embarazo en orina? 279 ¿Se confirmó el resultado del embarazo mediante una prueba de embarazo en orina?
18 ¿Se confirmó el resultado del embarazo mediante datos clínicos y de encuestas? 26 ¿Se confirmó el resultado del embarazo mediante datos clínicos y de encuestas?

10 Fueron incluidos en intención de tratar pero no por protocolo 12 Fueron incluidos en intención de tratar pero no por protocolo
análisis porque se suspendió el DIU antes del resultado de 1 mes 7 Se confirmó el análisis porque el DIU se suspendió antes del resultado de 1 mes 11 Se confirmó el resultado
resultado del embarazo mediante una prueba de embarazo del embarazo mediante una prueba de embarazo en orina
3 ¿Se confirmó el resultado del embarazo mediante datos clínicos y de encuestas? 1 ¿Se confirmó el resultado del embarazo mediante datos clínicos y de encuestas?

Figura 1. Inscripción, aleatorización, seguimiento y análisis.

n engl j med 384; 4 nejm.org 28 de enero de 2021 339

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Tabla 1. Características de los participantes al momento de la inscripción. *

DIU de levonorgestrel DIU de cobre

Característica (N = 327) (N = 328)

Edad - año 24,0 ± 4,9 23,9 ± 4,6

Índice de masa corporal - no. (%) †

<25 168 (51,4) 155 (47,3)

25 a 29,9 70 (21,4) 85 (25,9)

≥30 89 (27,2) 88 (26,8)

Educación - n. ° / n. ° total (%)

Escuela secundaria o menos 169/326 (51,8) 168/326 (51,5)

Asistir a la universidad 123/326 (37,7) 120/326 (36,8)

Título universitario o superior 34/326 (10,4) 38/326 (11,7)

Ingresos anuales - no./no total (%)

<$ 12 000 133/326 (40,8) 141/326 (43,3)

$ 12,000 a $ 35,999 151/326 (46,3) 152/326 (46,6)

≥ $ 36 000 42/326 (12,9) 33/326 (10,1)

Raza o grupo étnico - no. (%) ‡

blanco 179 (54,7) 190 (57,9)

Hispano o latinx 108 (33,0) 98 (29,9)

Otro negro o afroamericano 12 (3,7) 12 (3,7)

28 (8,6) 28 (8,5)

Estado civil - n. ° / n. ° total (%)

Casado 16/326 (4,9) 21/326 (6,4)

Viviendo juntos o en una relación comprometida Soltero o 112/326 (34,4) 107/326 (32,8)

saliendo activamente 169/326 (51,8) 171/326 (52,5)

Divorciado o separado 17/326 (5,2) 18/326 (5,5)

Otro o no respondió 12/326 (3,7) 9/326 (2,8)

Razón para buscar anticoncepción de emergencia - n. ° / n. ° total (%)

No usé ningún método en la última relación sexual Uso incorrecto 132/324 (40,7) 165/327 (50,5)

del ritmo o método de retirada Se rompió el condón 61/324 (18,8) 68/327 (20,8)

61/324 (18,8) 41/327 (12,5)

Se acabó el anticonceptivo o se olvidó la dosis 15/324 (4,6) 8/327 (2,4)

No planeó o fue forzado a tener relaciones sexuales Otro 40/324 (12,3) 28/327 (8,6)

15/324 (4,6) 17/327 (5,2)

* Los valores más-menos son medias ± DE. Es posible que los porcentajes no sumen 100 debido al redondeo. DIU denota dispositivo intrauterino.

† El índice de masa corporal es el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros. ‡ Los participantes
informaron la raza y el grupo étnico.

análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis), y 290 y 300
participantes, respectivamente, proporcionaron un resultado de la prueba
de embarazo en orina en el seguimiento de 1 mes.
Las características iniciales fueron similares en los dos grupos,
excepto por los desequilibrios en las razones para buscar
anticoncepción de emergencia (Tabla 1). Los participantes informaron
un promedio de 2,1 episodios de
relaciones sexuales sin protección en los 5 días anteriores a la
colocación del DIU. En el seguimiento de 1 mes, los resultados de la
prueba de embarazo en orina para las participantes que recibieron un
DIU se obtuvieron mediante el informe domiciliario de 172
participantes (27,0%), el informe clínico de 66 (10,3%) y ambos
informes. para 352 (55,2%). La información sobre el embarazo fue

340 n engl j med 384; 4 nejm.org 28 de enero de 2021

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El embarazo Diferencia de incidencia

Análisis Incidencia (GNL menos cobre)
Acercarse GNL Cobre (IC del 95%)

No. de pacientes con evento / no total

Intención de tratar modificada 1/317 0/321 0,3 (–0,9 a 1,8)

Por protocolo 1/305 0/311 0,3 (–0,9 a 1,8)
Análisis de sensibilidad 1/290 0/300 0,3 (–0,9 a 1,9)

-2 -1 0 1 2 2.5

DIU LNG DIU de cobre Mejor

Mejor

Figura 2. Resultados del embarazo en un mes con el DIU de 52 mg de levonorgestrel versus el DIU de cobre T380A, según el tipo de
análisis.

El resultado primario, una prueba de embarazo en orina positiva 1 mes después de la inserción del DIU, se diseñó para evaluar la eficacia
del DIU de 52 mg de levonorgestrel (LNG) y del DIU T380 de cobre para la anticoncepción de emergencia. Cuarenta y ocho participantes no
proporcionaron pruebas de embarazo en orina y sus resultados de embarazo se informaron mediante encuestas y datos de registros
médicos. El análisis por intención de tratar modificado incluye a todas las participantes que recibieron un DIU y que informaron el resultado
del embarazo de 1 mes por cualquier método. El análisis por protocolo incluye solo a las participantes que todavía usaban el DIU al que
fueron asignadas al azar cuando se informó el resultado del embarazo de 1 mes. El análisis de sensibilidad incluye solo participantes con el
resultado de embarazo de 1 mes confirmado por una prueba de embarazo en orina.

disponible para 45 de los 48 participantes restantes sobre la base
de que regresaron al menos una de las tres encuestas de
seguimiento (al mes, a los 3 meses y a los 6 meses). Una revisión
de los datos de los registros de salud electrónicos confirmó el
resultado de 17 participantes, incluidos 3 que no completaron
ninguna encuesta.
Resultados
Embarazo 1 mes después de la colocación del DIU en una sola
participante en el grupo de DIU de levonorgestrel (0.3%;
intervalo de confianza [IC] del 95%, 0.01 a 1.7), y en ninguna
participante en el grupo de DIU de cobre (0 %; IC del 95%, 0 a
1,1). La diferencia absoluta entre los grupos fue de 0,3 puntos
porcentuales (IC del 95%, −0,9 a 1,8) tanto en el análisis por
intención de tratar modificado como por protocolo (Fig. 2).
El único embarazo ocurrió en una participante que informó un
solo episodio de relaciones sexuales sin protección 48 horas antes
de la colocación del DIU. La datación del embarazo mediante un
examen de ultrasonido a las 10 semanas fue consistente con la
concepción que se produjo como resultado de una falla en la
anticoncepción de emergencia. El embarazo terminó en un aborto
espontáneo a las 10 semanas con el DIU todavía colocado.
anticoncepción de emergencia, dado el desequilibrio inicial. Una
participante en el grupo de DIU de cobre tuvo la expulsión de su
DIU y la reinserción el mismo día el día 11, y una participante en
el grupo de DIU de levonorgestrel cambió a un DIU de cobre el
día 28. Entre las usuarias de DIU de levonorgestrel,
El 5.2% buscó atención médica por eventos adversos en el primer mes
después de la colocación del DIU en comparación con el 4.9% de las
usuarias de DIU de cobre (Tabla 3).
Discusión
Este ensayo aleatorizado mostró que el DIU de 52 mg de
levonorgestrel no era inferior al DIU de cobre T380 para su uso como
anticoncepción de emergencia después de una relación sexual sin
protección en los 5 días anteriores. Se informó embarazo en el
seguimiento de 1 mes en el 0,3% de las participantes en el grupo de
DIU de levonorgestrel y en ninguna de las participantes del grupo de
DIU de cobre, tanto en los análisis de intención de tratar modificados
como por protocolo. con intervalos de confianza alrededor de la
diferencia excluyendo el margen de no inferioridad de 2.5 puntos
porcentuales. Estos datos también pueden respaldar la provisión de
anticoncepción de inicio rápido con el DIU de 52 mg de
levonorgestrel después de una relación sexual reciente sin protección
y una prueba de embarazo negativa.

La Tabla 2 muestra los resultados de los resultados secundarios, No comparamos directamente el uso de DIU con otros
tanto no ajustados como post hoc ajustados por la razón que los métodos anticonceptivos de emergencia. Sin embargo, la
participantes proporcionaron para buscar incidencia de embarazo con el uso de

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 342
Tabla 2. Resultados clínicos entre las usuarias de anticoncepción de emergencia en el primer mes después de la colocación del DIU. *

Media no ajustada Riesgo no ajustado Media ajustada Riesgo ajustado

DIU de levonorgestrel DIU de cobre Diferencia Diferencia Diferencia Diferencia
Salir (N = 327) (N = 328) (IC del 95%) % (IC del 95%) (IC del 95%) † % (IC del 95%) †

Expulsión del DIU - no. (%) 2 (0,6) 3 (0,9) −0,3 (−1,6 a 1,0) ¶ −0,3 (−1,5 a 1,0) ‖

Extracción del DIU - no. (%) 10 (3,1) 8 (2,5) 0,6 (−1,9 a 3,1) ¶ 1.0 (−1.5 a 3.6) ‖

Nivel de satisfacción de los participantes - n. ° / total

No. (%)

Muy Satisfecho 42/308 (13,6) 50/307 (16,3) −2,9 (−8,4 a 2,6) ** −1,2 −0,28 (−8,3 a 2,8) †† −1,5

Satisfecho 116/308 (37,7) 119/307 (38,8) (−9,0 a 6,5) ** (−9,4 a 6,4) ††

Los nuevo

Neutral 107/308 (34,7) 88/307 (28,7) 6,3 (−1,1 a 13,7) ** 6,2 (−1,3 a 13,7) ††

Insatisfecho 23/308 (7,5) 22/307 (7,2) 0,3 (−3,8 a 4,3) ** −2,8 0,3 (−3,9 a 4,4) †† −2,6

Muy insatisfecho 20/308 (6,5) 28/307 (9,1) (−7,1 a 1,4) ** (−6,8 a 1,7) ††

Dolor

El dolor asociado con el DIU desde la inserción 210/308 (68,2) 207/306 (67,7) 1,0 (0,7 a 1,4) ** 1,0 (0,7 a 1,4) ††
ción - n. ° / n. ° total (%)

Calambres desde la inserción ‡ 59,5 ± 1,9 66,6 ± 1,8 −9,9 (−15,2 a −4,6) ** −8,6 −10,3 (−15,6 a −4,9) †† −9,0

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Dolor agudo desde la inserción ‡ 66,6 ± 1,4 72,5 ± 1,3 (−12,9 a −4,4) ** (−13,2 a −4,8) ††
engl y revista de medicamento

Días de sangrado y manchado en el primer mes

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del uso de DIU§

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No. de días de sangrado No. de 10,8 ± 0,5 7,2 ± 0,3 3,5 (2,4 a 4,6) ** 3,5 (2,4 a 4,6) ††

días de manchado 11,0 ± 0,6 5,7 ± 0,3 5,2 (3,7 a 6,4) ** 5,4 (3,8 a 6,9) ††

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* Los valores más-menos son medias ± SE.
† La diferencia media y la diferencia de riesgo se ajustan a las diferencias en el motivo de la búsqueda de anticoncepción de emergencia por tipo de DIU. Los intervalos de confianza no se han ajustado para comparaciones múltiples y, por lo tanto, las inferencias
extraídas de estos intervalos pueden no ser reproducibles.
‡ Los valores medios para los calambres y el dolor agudo representan el nivel que los participantes de cada grupo tenían en el primer mes después de la inserción del DIU, evaluado con el uso de una escala analógica visual que va de 0 a 100 (con
puntuaciones más altas que indican mayor dolor). Faltaban datos sobre los calambres para 34 participantes (5,1%) en el grupo de DIU de levonorgestrel y para 33 (4,1%) en el grupo de DIU de cobre; faltaban datos sobre el dolor agudo en 28 (8,6%) en el
grupo de DIU de levonorgestrel y en 28 (8,5%) en el grupo de DIU de cobre.
§ Faltaban datos sobre el sangrado para 51 participantes (15,6%) en el grupo de DIU de levonorgestrel y para 77 (23,5%) en el grupo de DIU de cobre; faltaban datos sobre el manchado de 48 (14,7%) en el grupo de DIU de levonorgestrel y de 76
(23,3%) en el grupo de DIU de cobre.
¶ Los valores son diferencia no imputada e intervalo de confianza.
‖ La diferencia no imputada se ajustó por el motivo de la búsqueda de anticoncepción de emergencia.
* * Los valores son diferencia imputada e intervalo de confianza; no siempre coincidirán con la diferencia estadística descriptiva.
†† La diferencia imputada se ajustó por el motivo de la búsqueda de anticonceptivos de emergencia y no siempre coincidirá con la diferencia estadística descriptiva.
 Dispositivos intrauterinos de levonorgestrel frente a cobre

el DIU de levonorgestrel para la anticoncepción de emergencia en

Tabla 3. Eventos adversos que resultaron en una solicitud de atención médica durante el primer mes de uso del
este ensayo (0,3%; IC del 95%, 0,01 a 1,7) parece compararse DIU.
favorablemente con lo informado con la anticoncepción oral de
emergencia (1,4 a 2,6%). 2,3 DIU de levonorgestrel DIU de cobre
Evento (N = 327) (N = 328)
A diferencia del caso del levonorgestrel oral, la eficacia del DIU
de levonorgestrel para la anticoncepción de emergencia no número (porcentaje)

parece verse afectada por un índice de masa corporal más alto. 19 Dado
Eventos totales * 17 (5,2) 16 (4,9)
que el DIU también proporciona anticoncepción continua, evita el
Tipo de evento
inicio tardío de la anticoncepción continua que se recomienda
cuando se usa acetato de ulipristal como anticoncepción de Sangrado 2 (0,6) 1 (0,3)

emergencia. 9,20 Sangrado y calambres 3 (0,9) 2 (0,6)

Sangrado y dolor 0 3 (0,9)

Aunque los estudios de anticoncepción de emergencia oral Calambres 4 (1,2) 1 (0,3)

convencional comúnmente limitan a los participantes a aquellos que Dolor 3 (0,9) 3 (0,9)
han tenido un solo episodio de relaciones sexuales sin protección
Infección vulvovaginal 1 (0,3) 2 (0,6)
que ocurrieron de 3 a 5 días antes de la anticoncepción de
Infección del tracto urinario 0 2 (0,6)
emergencia, muchas de las participantes de este ensayo tenían un
Preocupaciones relacionadas con el 3 (0,9) 1 (0,3)
mayor riesgo de embarazo, informando múltiples episodios de
relaciones sexuales sin protección en los 5 días previos y algunos DIU † Náuseas 1 (0,3) 0

informaron haber tenido relaciones sexuales sin protección 6 a 14 Dolor de cabeza 1 (0,3) 0

días antes de la colocación del DIU. A pesar de esto, encontramos Prurito o dermatológico 0 2 (0,6)
una frecuencia de embarazos menor de la esperada. 21 Anteriormente condición

no informamos embarazos en el seguimiento a las 2 a 4 semanas o Estado de ánimo deprimido 1 (0,3) 0

más en una cohorte agrupada de 134 mujeres. Quiste de ovario 1 (0,3) 0

Ganglios linfáticos inflamados 1 (0,3) 0

a quienes se les colocó un DIU de cobre de 6 a 14 días después de que la * La diferencia de riesgo absoluto no imputado en los eventos totales entre los grupos es −0,2 (IC del 95%,
−3,6 a 3,3). Esta diferencia se ajustó por el motivo informado por el participante para buscar anticoncepción
relaciones sexuales sin protección y para quién de emergencia.

información de seguimiento estuviera disponible; ese informe
incluyó datos de 27 participantes en el grupo de DIU de cobre en el
presente ensayo. 22 Nuestras conclusiones se mantuvieron sin cambios en
un análisis de sensibilidad que incluyó solo a los participantes que
proporcionaron datos de las pruebas de embarazo en orina.
Aunque nuestra inscripción cumplió con el objetivo de tamaño de
la muestra (706), sobrestimamos el número de participantes que
proporcionarían un seguimiento de 1 mes (638). Sin embargo, el
número de embarazos en el grupo de DIU de levonorgestrel fue
menor que el proyectado y no se demostró inferioridad. Pudimos
obtener una prueba de embarazo en orina, el resultado primario
preespecificado, para el 92,5% (590) de las 638 participantes que
proporcionaron un seguimiento de 1 mes. Abordamos las pruebas
que faltaban confirmando que no había ningún informe de embarazo
en la información de la encuesta ni en los registros clínicos, aunque el
momento de la revisión del registro clínico después de la eliminación
del cegamiento podría haber introducido sesgo. Si las participantes
que no informaron las pruebas de embarazo en orina de 1 mes se
sometieron a abortos, es poco probable que estos se hayan perdido
en la revisión de registros, porque la gran mayoría de los abortos
† Las preocupaciones incluyeron la confirmación de que el DIU todavía estaba en su lugar, la preocupación de que el
dolor causado por una infección renal podría estar relacionado con el DIU y la preocupación por la longitud del hilo
o por no poder sentir los hilos (o ambos).
Las operaciones en Utah ocurren dentro del mismo sistema de salud
que los sitios de las clínicas. Por razones prácticas, los médicos estaban
al tanto del tipo de DIU que recibieron los participantes, y algunos
participantes atendidos en una clínica para la visita de seguimiento de 1
mes pueden haber sido informados sobre su tipo de DIU antes de
completar su encuesta de seguimiento. Sin embargo, no se esperaría
que estas situaciones afecten las tasas del resultado primario. Es
posible un sesgo de selección, ya que solo el 7% de las pacientes
clínicas que buscan anticoncepción de emergencia se inscribieron en
este ensayo. La mayoría de las personas que se negaron a participar no
querían un DIU. Las tasas de inscripción fueron más bajas que en un
ensayo anterior en el que permitimos a las participantes seleccionar su
tipo de DIU preferido para la anticoncepción de emergencia. 10 Debido a
que se sabe que las clínicas que sirven como sitios de ensayo brindan
rápidamente anticoncepción oral de emergencia de bajo costo, es
posible que algunas mujeres no hayan querido pasar el tiempo adicional
en la clínica requerido para el ensayo.

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inscripción y colocación de DIU. La naturaleza de los sitios de prueba
también puede limitar la generalización, al igual que nuestra exclusión
de personas fuera del rango de edad de 18 a 35 años y aquellas con
hombres irregulares.
Ciclos struales.
En este ensayo aleatorizado multicéntrico, la levo-
El DIU de 52 mg de norgestrel no fue inferior al DIU de cobre para
procedente en parte del Centro Nacional de Recursos de Investigación y del Centro
Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales de los Institutos Nacionales
de Salud (NIH) a través del número de concesión UL1TR002538 (anteriormente
5UL1TR001067-05, 8UL1TR000105 y UL1RR025764); y premios de la Oficina de
Investigación de la Salud de la Mujer de los NIH (K12HD085852 al Dr. Sanders) y
Eunice Kennedy Shriver NICHD (K12HD085816 al Dr. Gawron y K24HD087436 al
Dr. Turok).
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la anticoncepción de emergencia.
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representa la opinión oficial de ninguna de las agencias de financiación o
instituciones participantes, incluidos los Institutos Nacionales de Salud, la
Universidad de Utah o la Federación de Planned Parenthood of America.
Con el apoyo de una subvención del Instituto Nacional de Salud Infantil y
Desarrollo Humano (NICHD) Eunice Kennedy Shriver (1R01HD083340); la
Universidad de Utah, con fondos
Agradecemos a la Asociación de Planificación Familiar de Utah, especialmente a
Penny Davies, por la atención excepcional al paciente y el reclutamiento de participantes
en este ensayo; Marie Gibson por la gestión de asuntos regulatorios; Grace Mason por
realizar el seguimiento; e Ingrid Nygaard y David Case por su asistencia en la edición y
Rachael Hemmert por su asistencia en el formato de un borrador anterior del manuscrito.

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