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FORMATO PARA INSPECCIÓN DE CISTERNA DE COMBUSTIBLE.

HORA: 9:00 a.m. TIPO:
FECHA: 29/01/2021
LUGAR/UBICACIÓN:Campamento Sicim Palma Real AÑO: 2015
EMPRESA: SICIM SPA PLACA: AJI 867 MARCA: IVECO VCTO. SOAT: 30/11/2021
CONDUCTOR: ALBERTO FARFAN MERMA N° LIC. CONDUCIR: Z40198272 CLASE : A IIIC
VENCIMIENTO: 03/12/2025 DNI: 40198272 INSPECCION MECÁNICA (VCTO):
CERTIFICADO INSPECC. TÉCNICA VEHICULAR (VENCE): 9/06/2021 MANT. PREVENTIVO (KM. ACTUAL): 14038
CERTIFICADO INSPECC. VEHICULAR MATPEL (VENCE): 9/06/2021 MANT. PREVENTIVO (KM. VENCIMIENTO): 24038

BUENO MALO REGULAR FALTANTE CAMBIAR LIMPIAR OBSERVADO NO APLICA

B M R F C L O N/A

DISPOSITIVOS Y ACCESORIOS VALORES Observaciones y Detalles

Cinturones de seguridad Normalizados para cada asiento. B
Sistema Corta Corriente. B
Film protector multilaminado de seguridad en parabrisas, luneta y ventanillas laterales. B
Apoya cabezas normalizado para cada asiento. B
Parabrisas resistente al impacto (laminado) y vidrios de seguridad normalizados con el grado de tonalidad adecuado. B
Sistema autónomo de limpieza, lavado y desempañado de parabrisas (Limpiaparabrisas). B
Dispositivos de emisión de señal acústica y lumínica que indique retroceso del vehículo. B
Protector contra encandilamiento del sol. (tapasoles) B
Luz Exterior, frenos y estacionamiento y Luces interiores. B
Espejo Retrovisor Interior y Exteriores. B
Bocina principal de sonoridad reglamentada. B
Bocina de retroceso. B
Botiquín de Primeros Auxilios. B
Radio de Comunicaciones y Antena. O
Un extintor de fuego mínimo de 9 k. (20 lb) Tipo ABC con rango no menor a 20A80BC, según NTP 350.053, o
equivalente y con Certificación UL. B
Neumáticos en buen estado (espesor mínimo de dibujo 3 mm). B
Neumático de repuesto / accesorios para inflar llantas. B
Medidor de aire para neumáticos. B
Eslinga o barra de remolque / Pala ,pico. B
juego de cable para Batería. B
Triángulos (2) y Conos de Seguridad (2). B
Linterna de mano con baterías. B
Gata, llave cruz, alicate, desarmador estrella y plano. B
Arrestallama. B
Sistema de renovación de aire interior, sin posibilidad de ingreso de emanaciones del propio Vehículo. B
Sistemas que impidan la apertura inesperada de sus puertas, capot y baúl. B
Luz antiniebla / Circulina / Cintas Reflectivas. B
Kit de Contingencia para derrame menor. B
Sistema de posicionamiento satelital (GPS). O
Condiciones y estado físico visual del tanque combustible / Etiquetas/ Señalizaciòn. B
Taco de aseguramiento para aplicar en la rueda trasera y evitar el movimiento de un vehículo estacionado. B
DOCUMENTACION REQUERIDA VALORES Observaciones y Detalles
Certificado de Hermeticidad B
certificado de Fabricación de Tanque combustible. B
Póliza de Responsabilidad civil de hidrocarburos. B
Ficha registro IQBF - SUNAT B
Tarjeta de cubicación vigente. B
Sistema de puesta a tierra para el despacho de combustible. B
Certificado de habilitación vehicular – transporte de mercancías. B
Ficha
Plan de decontingencias
Registro de OSINERMING
para el transporte de combustible líquidos. B
Plan de contingencias para el transporte de combustible líquidos. B
SURTIDOR DE COMBUSTIBLES VALORES Observaciones y Detalles
Certificado de calibración con fecha vigente y precinto. B
Estado de las mangueras y las pistola de despacho. B
Estado de las válvulas y filtros. (presencia de goteos o derrames) B
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL / SEÑALIZACIÓN Y ETIQUETADO. VALORES Observaciones y Detalles
Guantes de cuero y guantes de nitrilo. B
Lentes / Casco / Zapato de seguridad / Overol antiflama / Chaleco reflectivo B
Arnes de Seguridad con linea de vida ó cuerda de posicionamiento B
Protección respratoria de media cara con cartucho para vapores orgánicos B
Presenta las siguientes señales en los cuatro lados de la unidad: 1) Rombo DOT CLASE 3 "Líquido Inflamable"; 2)
Número del código UN del Producto a transportar. y 3) Rombo NFPA del Producto.
B
Letrero de PELIGRO - COMBUSTIBLE legible, en la parte delantera y trasera de la unidad. B

OBSERVACIONES:

CONDUCTOR. SUPERVISOR / RESPONSABLE INSPECTOR HSE

CAMBIOS RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR / TRACK CHANGES NOTA DE PROPIEDAD / DISCLAIMER

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