AUTORIZACION CONSULTA EXTERNA Pagina 1

Número Autorización: 31824-2108561211 Fecha y Hora: 25 Feb 2021 07:42

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: CENTRO INTEGRAL ESPECIALIDADES OFTALMOLO Nit: 900138758 Código: 31824

Dirección: CL 25 SUR 46 220 Teléfono: 4480408

Departamento: (05) ANTIOQUIA Municipio: (266) Envigado

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 71315040

Nombre: SAMUEL ANTONIO TORRES GIRALDO Fecha de Nacimiento: 23 May 1980
Dirección: CL 24A 56B 31 NO Teléfono: 4539844
Departamento: (05) ANTIOQUIA Municipio: (001) Medellin
Teléfono Celular: 3105145083 Email:

DATOS DE LA TRANSACCION

Tipo: AUTORIZACION Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Modelo PGP

Motivo: Fecha Vencimiento: 24 Ago 2021
Diagnóstico: H53.9 Nap Anterior: 02053-2107856275
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 02252021012378
Origen del servicio: Enfermedad Catastrófica

SERVICIOS AUTORIZADOS

CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

8902760200 1 CONSULTA EXTERNA - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS

Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

Semanas Cotizadas: 17

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Jose Luis Conrado Varelo Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS FLORIDA Teléfono: 4448295
Dirección: (Medellin) CL 71 65 150 LC 3133 FLORIDA PARQUE COMECIAL PH

OBSERVACIONES

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