Código de consulta: 943102 (Psicoterapia individual)

Sesión no 2.
Fecha atención: 05/02/2021 / 11:30am.

Datos
MARLENY RINCON QUIROGA
TI: 1097608817

Motivo: Tele consulta de seguimiento

ESTADO ACTUAL:
Paciente femenina de 15 años, atendida en modalidad de tele consulta (3203649512) en psicoterapia y
seguimiento psicológico ambulatorio posterior a conducta suicida (Envenenamiento autoinfligido) el día
21/01/2021 Actualmente continúa tto de FLUOXETINA 20 MG TABLETA 1 diaria en la mañana. Paciente
adolescente con dificultad para afrontar situaciones de estrés y baja tolerancia a la frustración. Al momento de
la tele consulta refiere buenas condiciones generales, sin alteración de estado de ánimo, alerta, orientada,
consciente.

ANÁLISIS:
En tele consulta no se logra analizar algunos aspectos de examen mental, sin embargo responde de manera
coherente y espontánea, impresiona ánimo elevado, mayor expresividad y aumento en sensación de
seguridad en las propias respuestas, orientada, sin alteración sensoperceptiva, conservados procesos de
atención y memoria. Niega idas suicidas en última semana, reporta actualmente sin alteración de ciclo de
sueño, sin alteración de apetito, 9/10 funcionalidad general en diferentes áreas.
Refiere inicio de ciclo escolar habiendo cumplido compromiso por ingreso al mismo, reporta permanencia en
casa de padres y acompañamiento permanente durante la semana. Menciona aumento de tiempo compartido
con familiares cercanos y realización de actividades de ocio y labores generales en casa. Sensación de
mayor productividad e interés por actividades diarias,
En sesión se verifica desaparición de conductas de riesgo, no persistencia de ideación suicida,
introspectivamente reflexiona sobre la posibilidad de generar aprendizaje significativo que desde su
experiencia ayude a otras personas a afrontar situaciones similares, no presencia de culpa o vergüenza,
verbaliza interés por no reincidencia. Se trabaja mediante técnica mayéutica para descubrimiento de
alternativas de afrontamiento, así mismo se pone en contexto la importancia del autoconocimiento y
fortalecimiento de habilidades personales para construcción de proyecto de vida saludable. Se compromete
permanencia en sistema escolar. Se indica ejercicio de cuestionario de autoconocimiento. Se establece rutina
diaria con actividad física, actividades placenteras (De descubrimiento de habilidades), actividades
académicas, responsabilidades en casa y ejercicios de respiración y relajación.
Se indica continuar seguimiento terapéutico, teniendo en cuenta condiciones socieconómicas y ubicación rural
dispersa de la familia, se acuerda próxima consulta en modalidad de teleconsulta el día 12/02/2021 a las
11:00am contactando al no 3203649512.
DIAGNÓSTICO:
R458 Otros síntomas y signos que involucran el estado emocional - Confirmado repetido
Observación: Con conducta suicida menor a un mes.

F432 Trastornos de adaptación - Confirmado Nuevo

Observación F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones. Predominio tipo baja tolerancia a la
frustración, impulsividad y falta de control.

Z62.8 Otros problemas especificados y relacionados con la crianza del niño – Confirmado nuevo
Observación: Estilo de crianza permisivo.

PLAN:
1. Seguimiento psicoterapéutico en una semana.
2. Rutina de vida con actividades de autocuidado, actividad física, manejo emocional y deberes.
3. Continuar tratamiento con medicamento según indicación médica.
4. Continuar en el sistema escolar y atender deberes escolares.