| _ APENDICITIS AGUDA LATAFORMA ENARM 2017¢ _ 2-20 cm de longitud, 3-6mm de diametro, con base en la confluencia de las tenias colonicas del ciego, contiene telido linfoide que produce inmunoglobulina A secretora que puede participar en la respuesta inmune contra infecciones y otros fenémenos inflamatorios. La apendicetomia modifica el riesgo de padecer Enfermedad inflamatoria Intestinal (Reduce el riesgo de CUCI y ‘aumenta ol riesgo de CROHN) ICITIS: Es la inflamacién de la pared del apéndice * Pélvica 30% 10-30 afios Hombres 3:1 IN GENERAL * Obstruccién de la luz del apéndice > acumulacion de moco > aumento de la presi6n intraluminales > Obstruccién linfatica y venosa -> mas aumento de la presién -> Isquemia de la mucosa apendicular > infeccién bacteriana (inflamacién) > Perforacién > Peritonitis 2: No complicadas complicadas 1. EDE : Obstruccién > acumulacion de moco aumento de presién intraluminal 2 TIVA: Obstruccién linfatica y venosa (natas de fibrina) > mas aumento de la presién 3. GAN isquemia de mucosa -> Invasién de Bacterias > infarto 4P RACION: continua el infarto y aumenta el Exudado > Perforacion.APENDICITIS AGUDA ENARM 20176, Signo de Mc. Burney: * Signo de Blumberg (Rebote): ES Signo de Psoas: Signo de Obturador: + Signo de Rovsing: Dy Xel Tosa tele « PROBABLE: ESCALA DE ALVARADO * ESTANDAR ORO: ULTRASONIDO / TAC Eerie coecund J Migracién del dolor Anorexia Nausea/vomi Dolor en Fosa itiaca Derecha rd Rebote Fiebre err Leucocitosis Desviacion a ta izquierda ee eo ee ed eu ee rs PS ae Mae ead PY a kod eat ewan) 4ER TRIMESTRE EMBARAZO 2D0 TRIMESTRE EMBARAZO | ULTRASONIDO 3ER TRIMESTRE EMBARAZO ADULTOS TAC TAC en embarazada: En caso de duda diagnostica y Unicamente en el Ser Trimestre APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: © Radiografia abdominal: se observa un fecalito, Borramiento de psoas, asa centinela, posicién antialgica, niveles hidroaereos © BH: Leucocitosis PERFORACION:ocurre de las i 0s r PATOGENOS COMUNES EN APENDICITIS: a Coli FRECUENCIA DE APENDICITIS EN EMBARAZO: mas recuente en el 2 embarazo APENDICIIS EN EL ADULTO MAYOR: es frecuente la duracion del acompafiado de dis obstruccién, los datos de irritacién peritoneal so ANTIBIOTICOS DE ELECCION EN PERFORACION: de 2* 0 3ra + Metronid: COMPLICACIONES POST- QUIRURGICAS: #1 dehiscencia del mufién apendicular PLASTRON APENDICULAR: M: 1 + cuadro sugerente de apendicitis aguda de v las principales causas son retraso en la consulta (or lo menos 5-7 dias), diagnésticos erréneos y retraso del tratamiento Quinurgico. ‘Abceso intraabdominal,v — 3 rusia O © nw 20lh wows: Ml Gruga © tiologla # obstucién deta tr apendcuar * Adultos: * Nifios: * Engeneral: Es la inflamacién de la pared del apéndice vermiforme secundaria a la obstruccién de la luz apendicular ACEC Migraciéndeldolor | 1 Anorexia 1 Nausea / Vomito il Ay Rebote 1 Fiebre d, Eco Desviacién ala 1 iaquierda - Dx compatible con apendicitis Dx probable de apendicitis Dx Muy probable de apendicitis Lae J Mies UCC) aU EET) Adultos TAC IMPORTANTE: tas stash cards ‘No reemplazan tu estudio pertaver 02 consulta tu ReSimen,tini-Resimen y Vieolase = > Etapas de evolucion raat Fide Reyettinanta ol fama dentro . — wwnwplataformaenarm.comLo que debes saber de Apendicitis para el ENARM (GPC) Tratamiento de eleccion: Patégenos mas comuinmente aislados en apendicitis: Tiempo promedio en que ocurre la perforacién: Antibidticos de eleccién en perforaci6n: Complicaciones postquirurgicas mas comunes: { 2, Abceso intraabdominal ENAK! 3, Dehiscencia de mufién apendicular La Hag Cards 0" reemplazan tu estudio por faver consulta tu Restimen, Min ReSimen y Vdeoslasa | para wn mejor enfoque y Comprension del tema i+‘omg §=—- Cirugia General @ 9 Yeoxengun Nijfio de 10 afios es traido a urgencias por cuadro de 10h de evolucién caracterizado por dolor abdominal difuso, de predominio en fosa iliaca derecha, intensidad 9/10, que no resuelve con analgésicos. Su madre refiere vémito en 2 ocasiones, asi como falta de apetito e intolerancia a los alimentos. A su llegada, se encuentra febril, con hiperestesia abdominal y signos de irritacién peritoneal. — a) b) | Avendicitisamas = Apendicitis aguda c) ———— Volvulus q) | Gastroenteritis Gastroenteritis ColecistitisEl cuadro clinico es caracteristico de apendicitis aguda. La gastroenteritis no presenta sintomatologia tan severa y su evolucién es mas lenta. La colecistitis se manifiesta con dolor en hipocondrio derecho y suele ser un cuadro recurrente. Tanto la colecistitis como la hipertrofia de piloro no son representativas de este grupo de edad. La apendicitis aguda es un diagnéstico clinico, mismo que se puede realizar mediante la escala de Alvarado. Esta considera como datos positivos la presencia de dolor migratorio en fosa iliaca derecha, anorexia, nausea/vémito, hipersensibilidad abdominal, signos de rebote, fiebre y leucocitosis. Se requieren al menos 5 puntos para que el diagnéstico de apendicitis sea probable. La endoscopia y el transito baritado no se encuentran indicadas en esta patologia, y las reacciones febriles no son de utilidad clinica en casi ninguna enfermedad, debido a su baja especificidad y sensibilidad variable segun el contexto. PUNTOS CLAVE: el diagnéstico de apendicitis aguda es clinico mediante la escala | de Alvarado. Son datos positivos dolor migratorio en fosa iliaca derecha, anorexia, nausea/vémito, hipersensibilidad abdominal, signos de rebote, fiebre y leucocitosis. Con 5 puntos el diagnéstico de apendicitis es probable. Be en eo a@ Cirugia @ or INCMNSZ a Hombre de 32 afios de edad. Acude a urgencias por un cuadro de 1 dia de evolucién, caracterizado por anorexia, dolor abdominal que inicié en epigastrio y migré posteriormente a fosa iliaca derecha. A la exploracion fisica: FC 100, FR 14, T 38.8°C, TA 90/60 mm Hg, rigidez abdominal y rebote positivo, hiperestesia e hiperbaralgesia. Estudios de laboratorio: Leucocitos 16,000. TAC abdominal: liquido libre en cavidad. a) Apendicitis aguda b) Colecistitis aguda ce) Diverticulitis aguda ad) Pancreatitis aguda Retroalimenta el tema dentro ll wanenlehetermeemerss frm© La respuesta correcta enfocada al ENARM es: @ a § PLATAFORMA ENARM 2018, » El paciente tiene apendicitis aguda. La presentacion clinica del paciente, junto con los estudios de imagen y laboratorio corroboran el diagnéstico de apendicitis aguda. Recuerda que en esta patologia el diagnéstico es principalmente clinico. El paciente tiene una tensién arterial de 90/60mm Hg, valor limitrofe para clasificarse como choque, ademas de presentar datos como taquicardia, fiebre y leucocitosis de 16 000, secundarios a la presencia de apendicitis aguda (RECUERDA leucocitosis arriba de 18 000 es sugestivo de apendicitis complicada) por lo que el tratamiento indicado es brindar soporte hemodinamico temprano, control del foco infeccioso (en este caso por medio quirtrgico) y el uso de terapia antimicrobiana. Los microorganismos hallados de manera mas frecuente en apendicitis aguda son E. coli y Bacteroides fragilis, como en casi cualquier patologia que implica el colon.King a @ ) ~@ PLATAFORMA e = ENarm2018, = Girucia @ et Hombre de 24 aiios de edad. Acude a consulta por un cuadro de 2 dias de evolucién, caracterizado por dolor abdominal, pérdida del apetito seguido de un dolor periumbilical que horas des- pués, se localizé en fosa iliaca derecha. A la exploracién fisica: FC 80, FR 19, T 38°C, dolor a la palpacién, rebote localizado en fosa iliaca derecha. Se realizan estudios de laboratorio que demuestran leucocitos de 13,000 con neutrofilia. a)| Apendicectomia de emergencia b) Apendicectomia retrasada o)) USG abdominal | da) TAC abdominal Retrcelinenta ol tema centro » = wwwplataformaenarm.com© La respuesta correcta enfocada al ENARM es: @ PLATAFORMA ENARM 2018, wf at El paciente tiene apendicitis. Tema cominmente pregun- tado en el ENARM. El paciente cuenta con una presentacién clasica de apendicitis, ademas de una confirmaci6n por medio de estudios de laboratorio (leucocitosis entre 10,000 y 15,000). Los casos dudosos, son aquellos que no se presentan con las manifestaciones clasicas previamente descritas, y en este tipo de casos es necesario confirmar el diagnéstico con estudios de imagen (TAC). Generalmente cuando se encuentra el paciente después del 3° 6 5° dia, se llega a formar un absceso apendicular, formado por el ciego edematoso, asas intestinales y omento. En este tipo de casos, el tratamiento es a base de sonda nasogastrica y manejo con antibidticos. El absceso debe ser drenado y posteriormente se debe realizar una apendicectomia tiempo después del cuadro (3-6 meses dependiendo el caso).HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL, DEFINICION: CLASIFICACION * Cong : defectos en el desarrollo embrionario: onfalocele, gastrosqui: umbilical, hemias diafragmaticas (Bochdalek posterolateral y Morgagni retroesternal) epigastricas, umbilicales, inguinales, lumbares o pélvicas, Incisionales principaimente ee _ J = Tambien llamada hernia de esfuerzo + Pasa por dentro del triangulo de Hasselbach ! * Ocasionada por un defecto de la Pared posterior INGUINALES j « NO llegan al escroto iy J + Tambien llamada hernia de esfuerzo P4 ie ‘ Predomina en Hombres + Pasa por fuera del Triangulo de Hassel Bach | « Baja por el canal inguinal, LLEGA AL ESCROTO Cae * Se localiza © Enla edad requieren cirugia los defectos >1.5cm a Cualquier edad 0 defecto persistente después de 2 afios INCISIONAL * Tambien llamada Ventral * Se localiza en un sitio Bdents\de reparacion | © Tambien llamada * Incidencia de re + Esta localizada por . ((odas las demas hemias son mas frecuente en hombres ) Teor Se localiza , en cualquier punto entre el apéndice xifoides y el ombligo a * Hernia en pantalén: Hemia Hemia ¢ Hernia Deslizante: cuando | hemiario hueca intraabdominal « Hernia de Ritcher: Aquella donde el saco solo del intestino delgado ¢ Hernia de Amyand: Hemia inguinal Vermiforme (ocasionas apendicitis) * Hernia de Little: Hernia diverticulitis) ta (Mixta) WN Directa(ae) ta) RIESGO: DIAGNOSTICO COMPLICACIONES HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL © Antecedentes familiares de desarrollo de hernias © Tos Cronica (EPOC, ASMA) © Obesidad « Estrefiimiento ¢ Dieta pobre en proteinas Tabaquismo Multipariedad CLINICO: demostrando del saco a través el defecto mediante la manobra de valsalva y su reduccién a través del mismo e INICIAL: ESTANDAR DE ORO: (excepto la ventral, también llamada incisional, el cual su Estandar de oro es: TAC) ¢ Encarcelamiento: el saco hemiario + + (cuando el contenido es intestinal) ¢ Estrangulamiento: del contenido del saco, secundaria a la compresion de los vasos que irrigan el contenido, hay cambios locales en la piel que cubre el saco y leucocitosis con Neutrofiia asi como elevacion de la deshidrogenasa lactica « Elongacion y engrosamiento del contenido del saco (mesenterio y epiplén). Se presentan en hernias de larga evolucion y provocan que la del contenido del saco a la cavidad sea yse produzca hipertensi6n intraabdominal al hacerlo. TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS Conservador CUE ECR eu ery eS} INCISIONALES aoa Tao Ve) TECNICA DE LITCHENSTEIN TENCNICA DE MAYODirectas: Pasa por dentro del tno legan al escrato Indirectas: Pasa por fuera del llega al escroto, | |,en nifios el defecto >1.5cm o persistente por > 2 afios es Quirurgico Tambien es llamada también es llamada en cualquier punto entre el apéndice xifoides y el ombligo (ira) del intestno delgado, {ocasiona apendicitis) (Ocasiona diverticulitis) y lalinea semilunar de douglas Inicial; Estudio Inicials Estandar Oro: Todas las hernias {excepto umbilical) Plata Si tensién Técnica de Ubi | yeon mle | cae cola ral le Perforacén ENE. 1 a 5 Important: Consulta tu ReSimen, Hini-Resimen y Videoolass para wna © sun, 209 : mejor Comprension del tema, Practica en tu PRO, ‘Refroalimenta el tema dentro J now hetMujer de 28 afios de edad. Acude a consulta por un cuadro de 2 meses de evolucién, caracterizado por dolor en la regién femoral izquierda. A la exploracién fisica: FC 67, FR 16, T 37°C, TA 100/60 mm Hg, tumoracién que protruye por debajo del ligamento inguinal reductible sin datos de inflamacién. _ dele agit mts poate eas cee? a) Hernia inguinal indirecta b) 6) d)Hernia femoral La paciente tiene una hernia femoral. En general las hernias femorales se presentan en mujeres, y son menos comunes que las inguinales. El riesgo de presentar incarceracién es mayor, y los datos que nos orientan la diagnéstico son la presencia de la tumo- racién protruyendo por debajo del ligamento inguinal a la exploracion fisica. También se excluyen datos de hernia incarcerada porque el paciente no tiene datos sistémicos, y no hay presencia de dolor continuo en la zona ademas de que es una tumoracion reductible.| 1 simuiadorPRO, Cirugia e@ ena 2019, = Mujer de 38 ajfios que se presenta a consulta general por dolor abdominal ocasional localizado en flanco izquierdo. Ha notado que el dolor aumenta cuando realiza esfuerzos 0 tose. No recuerda el tiempo de evolucién ni algiin otro dato relacionado. En ecografia se encuentra un saco que protruye a través de la pared muscular abdominal, justo en el borde lateral de los rectos abdominales del lado derecho. a) Hernia de Spiegel b) Hernia de Bochdalek c) | Hernia de Morgagni d) | Hernia de hiato Epcetincats ol tne dent >i! wantplafaformesnerm.coom ed Ld Ls) Ld[TV simuiacorPRO, La hernia de Spiegel es una hernia rara que representa el 1% de todas las hernias. Debido a su rareza, el diagnéstico suele ser erréneo, porque se confunde con otras enfermedades. Se diagnostica mediante ultrasonido abdominal o tomografia computarizada. El defecto se encuentra en la uni6n del borde lateral de recto abdominal y la linea semilunar de Douglas. La hernias de Bochdaleck y Morgagni son congénitas, diafragmatica posterior y retroesternal respectivamente. 2etroalimenta el tema dentro » 5a waneplataformecnarmocomOBSTRUCCION INTESTINAL 1 ENARM 2017¢, EN BE Alteracién producida por falta de progresidn del contenido intestinal '@ ALTA: Por di e ivula il cal (la mas frecuente) * BAJA: por c eocec: * MECANICA: que dificulta el transito intestinal (Total o Parcial) o Adherencias quirurgicas(Causa #1 en el adulto), Hernias (Causa #2), Bridas, tumores, vélvulo intestinal (Torsién del ratte Intestino), fibrosis quistica, intususcepcién (una parte del intestino se introduce en otra) « FUNCIONAL: Por alteracién de la normal (NO por bloqueo) © Trastomos hidroelectroliticos, cirugias abdominales, quemaduras graves, farmacos, procesos intraabdominales que favorezcan la irvitacién peritoneal como pancreatitis, perforacién, farmacos que disminuyan la motiiidad como opioides y anticolinérgicos, enfermedades graves como neumonia, sepsis 0 cetoacidosis diabética. rie TN : sugiere ‘* Vomit posprandial Tardio 0 fecaloide : sugiere ‘abdominal hel Tsoi intestinales ausentes 0 uidos (Ruidos metalicos o de ce lucha) * Puede haber masa palpable (tumores, vélvulo, intususcepcion) * Sihay datos de oneal: Pensar en perforacién 0 estrangulacion DIAGNOSTICO 2 INICIAL (adherencias, bridas, tumores, vélvulo, intususcepcién): (observando dilatacién de asas con niveles hidroaereos, edema interesa, ‘SIGNO DE “U" en Vélvulo ) ESTUDIOS DE LABORATORIO: DHL(Deshidrogenasa lactica) y La Su elevaci6n indica datos de BUiititilSiiaiaeiaSeinsqUemianntasinan y —_—_—_—_——_ ESTANDAR DE ORO: ESTANDAR DE ORO PARA HERNIAS: HERI . excepto las VENTRALES{(incisionales) que es TAC ‘ Siempre requieren colocacién de c + ADERENCIAS: INICIAL: Conservador (ayuno, 80 r , si no responde LAPE « HERNIA EXTRANGULADA, TUMORES, PERITONITI S HERNIA NO EXTRANGULADA: si es minimamente sintomstica: . sl es muy sintomatica: Plastia ( Ver Tema de HERNIAS) © VOLVULO: Inicial: ok |, Definitivo: TRATAMIENTO Obstruccién intestinal FUNCIONAL: ConservadGR INCMNSZ Cirugia e Es Mujer de 47 aiios con antecedente de colecistectomia abierta y apendicectomia en la juventud. Busca atencién médica por dolor abdominal que comenzé el dia de ayer, vomito y malestar general. A la exploracién fisica hay distensién abdominal, dolor a la palpacién profunda en cuadrantes superiores y ruidos peristalticos aumentados, con tono metalico, sin datos de irritacién peritoneal. La placa simple de abdomen revela aire en asas intestinales distales y una imagen en pila de monedas. Ulcera perforada b) Enteritis infecciosa Diverticulitis | | Obstruccién intestinal |Retroalimenta el tema dentro El caso nos orienta hacia una obstrucci6n intestinal. Hay que recordar que el principal factor de riesgo para esta Patologia es el antecedente de cirugia abdominal, pues su causa principal son adherencias, seguido por la presencia de hernias abdominales. La enteritis infecciosa puede dar niveles aéreos, pero suele acompaiiarse de diarrea, no lo contrario, como en este caso; la diverticulitis tiene respuesta inflamatoria sistémica mucho ms caracteristica y el dolor se suele situar en zonas mas inferiores (tipicamente en cuadrante inferior izquierdo), en el caso de una tlcera perforada lo mas comin es que haya datos de irritacién peri- toneal. En la clinica se encuentra distension abdominal que se relaciona directamente con el nivel de obstruccién; entre mas distal sea la obstruccién, mayor distensién. El dato que apoya fuertemente el diagndéstico es la presencia de aire en las asas intestinales distales a la obstruccién. E] manejo ini- cial es con sonda nasogastrica y liquidos IV, ya que con esto se resuelven hasta el 90% de las obstrucciones en un plazo de 3 a5 dias. En caso de no resolverse en este periodo o en deterioro clinico, se debe plantear el manejo quirtrgico. PUNTO CLAVE: El manejo rara vez es quirirgico. Ten en cuenta los signos radiolégicos de cada enfermedad, ya que es frecuente que se pregunten como vienen referidos en la literatura.