ANEXO 1

Lista de Chequeo Encuesta Previa para Identificación de Riesgo

FECHA ___________ HORA______

NOMBRE ___________________________________ DOCUMENTO N° __________________________

SÍNTOMAS

1. ¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días? (mayor o igual a 38 ºC) SI ___ NO ___

2. ¿Tiene o ha tenido en los últimos 14 días diarrea u otras molestias digestivas? SI ___ NO ____

3. ¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días? SI ___ NO ____

4. ¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días? SI ___ NO___

5. ¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de coronavirus por COVID-19?

SI ___ NO ____

6. ¿Ha presentado la enfermedad de COVID-19? SI ___ NO ____

7. En caso de haber presentado la enfermedad, ¿sigue usted en cuarentena? SI ___ NO ____

*Recuerde que los niños tienden a presentar menos sintomatología que los adultos. Todos los pacientes pediátricos
deben considerarse portadores potenciales a menos que se haya probado lo contrario, es responsabilidad del adulto
acompañante del menor atender la encuesta previa.

Si existe al menos una respuesta afirmativa para estas preguntas indique al paciente: Contactar telefónicamente al
médico o entidades asignadas por la Secretaria de Salud para activar el protocolo de COVID-19 (de responder
afirmativamente a la presencia de síntomas) e iniciar aislamiento o cuarentena según sea el caso.

En el caso de un paciente que conteste “SI” a cualquiera de los ítems 5, 6 Y 7, y no refiera sintomatología, se le
reprogramará su cita dentro de 14 días calendario, teniendo en cuenta que previo a esta cita se volverá a llamar al
paciente para indagar sobre su estado de salud.

FIRMA PACIENTE___________________________________