Trastorno obsesivo-compulsivo: un estudio de caso

Ann C. Marcotte y Miriam T. Goldstein

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiátrico complejo que se encuentra dentro
del espectro de los trastornos de ansiedad. De acuerdo con el DSM-IV TR(American Psychiatric Association,
2000), el TOC se caracteriza por pensamientos, impulsos o imágenes (obsesiones) recurrentes y no deseados,
y comportamientos repetitivos, rituales y a menudo encubiertos que se realizan para reducir la angustia
(compulsiones). Estas obsesiones no son meras preocupaciones excesivas sobre situaciones de la vida
real; son pensamientos, imágenes e impulsos que provienen de la mente del individuo con TOC. Las personas
con TOC se sienten obligadas a realizar el comportamiento compulsivo (p. Ej., Lavarse las manos, revisar) o
un acto mental (p. Ej., Rezar, contar, repetir palabras en silencio) para reducir la angustia. Por definición, las
obsesiones y / o compulsiones asociadas con el TOC son lo suficientemente graves como para llevar mucho
tiempo o causar un deterioro considerable en la vida de la persona. En los adultos, debe haber reconocimiento
en algún punto del curso del trastorno de que las obsesiones y / o compulsiones son excesivas o irrazonables,
mientras que no se necesita esa información para llegar a un diagnóstico de TOC en niños. Las obsesiones y
compulsiones típicas de las personas con TOC difieren en la infancia y la edad adulta; Geller y col. (2001)
proporcionan una excelente revisión de la edad de inicio de las diferencias de síntomas. El trastorno obsesivo
compulsivo a menudo tiene una naturaleza creciente y menguante, y no es raro que los tipos de obsesiones y
compulsiones cambien con el tiempo y se exacerben durante los períodos de alto estrés. En adultos, la
depresión, otros trastornos de ansiedad, trastornos alimenticios y algunos trastornos de personalidad son
comúnmente comórbidos con TOC. En los niños, el TOC puede coexistir con trastornos de conducta
disruptivos, así como con trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH), trastornos de tics y
trastornos de aprendizaje, con tasas más bajas de depresión coexistente reportada (Asociación Americana de
Psiquiatría, 2000; Geller et al., 2001). Los tratamientos para el TOC generalmente incluyen estrategias
conductuales, como la prevención de eventos y respuestas que se combinan con técnicas de terapia cognitiva
conductual (TCC) para el manejo de la ansiedad. Los medicamentos selectivos del inhibidor de la recaptación
de serotonina (ISRS) también han proporcionado alivio de los síntomas para muchas personas con TOC. Un
estudio de los resultados del tratamiento en niños y adolescentes con TOC encontró los efectos del
tratamiento más positivos en aquellos que recibieron TCC y Zoloft versus Zoloft o TCC sola (Pediatric OCD
Treatment Study, 2004).

Con respecto a los posibles factores neurobiológicos asociados con este trastorno, es interesante notar que el
TOC es un trastorno psiquiátrico que puede surgir en varios trastornos neurológicos que afectan las regiones
cerebrales subcorticales-corticales. Específicamente, el TOC puede surgir en pacientes con trastornos que
afectan los ganglios basales, como la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington, la corea de Sydenham
y el síndrome de Tourette. En los últimos años, un creciente cuerpo de investigación ha evolucionado
investigando los fundamentos biológicos y neuropsicológicos del TOC. Los estudios de neuroimagen
realizados con adultos con TOC sugieren anormalidades en la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada
anterior y los ganglios basales (p. Ej., La vía frontal orbitaria del circuito cortico-estriatal-talamo-
cortical). Además, los estudios han indicado una activación anormal durante el estado de reposo en el cuerpo
estriado, la corteza orbitofrontal, el tálamo y la circunvolución cingulada (Chamberlain, Blackwell, Fineberg,
Robbins y Sahakian, 2005; Menzies et al., 2008). Se han realizado significativamente menos estudios de
neuroimagen con niños con TOC, y los resultados hasta la fecha son menos concluyentes que los estudios con
adultos, aunque algunos han reportado volúmenes reducidos de putamen pero sin cambios en las regiones del
lóbulo frontal (Friedlander y Desrocher, 2006).

Dadas las estructuras cerebrales subcorticales frontales implicadas en el TOC, los déficits neuropsicológicos
asociados con estas regiones cerebrales afectadas no serían inesperados. Un número creciente de estudios
neuropsicológicos han explorado posibles deficiencias cognitivas relacionadas con el TOC. Una revisión de
estos estudios revela una variabilidad considerable en los resultados informados, que probablemente se
pueden atribuir a diferencias significativas entre los estudios con respecto a las características del sujeto, que
incluyen lo siguiente: edad de inicio de los síntomas, presentación precisa de los síntomas, duración y
gravedad de los síntomas; la presencia de diagnósticos psiquiátricos comórbidos (especialmente otros
trastornos de ansiedad y depresión) o médicos; uso de medicamentos al momento del estudio; y otras
variables temáticas, como la edad y el nivel educativo. En particular, la coexistencia de depresión o TDAH en
el TOC puede nublar los resultados de las pruebas neuropsicológicas, ya que cada uno de estos trastornos
psiquiátricos se presenta con características cognitivas que se superponen a las que a menudo se informan en
el TOC. Otro factor que puede contribuir a la variabilidad entre los hallazgos del estudio incluye las medidas
empleadas para examinar construcciones neuropsicológicas específicas. Si bien los resultados de las pruebas
neuropsicológicas específicas han variado entre los estudios, un patrón de déficits neuropsicológicos en
individuos con TOC, sin embargo, ha comenzado a emerger de la literatura, y aunque la mayoría de los
estudios han investigado el funcionamiento neuropsicológico de los adultos, las investigaciones realizadas con
niños y adolescentes han encontrado patrones similares (Andrés et al., 2007).

El déficit neuropsicológico primario identificado en individuos con TOC es la disfunción ejecutiva, aunque
los déficits ejecutivos específicos han variado considerablemente entre los estudios, posiblemente como
resultado de las diferencias en las medidas empleadas, la metodología y / o las poblaciones de estudio. La
flexibilidad mental y el cambio de conjunto se han examinado comúnmente utilizando la Prueba de
clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST). Varios estudios han encontrado que las personas con TOC
cometieron más errores, completaron menos categorías, perdieron la serie más a menudo y tuvieron más
dificultades para aprender de la retroalimentación que los controles sanos, mientras que otros no encontraron
diferencias. Las partes A y B de la prueba de creación de senderos también se han utilizado para examinar el
cambio de conjunto en varios estudios con resultados mixtos. Del mismo modo, en las medidas de fluidez
verbal, se obtuvieron resultados contradictorios, y algunos estudios mostraron una fluidez deteriorada en
individuos con TOC y otros estudios no encontraron diferencias. En los estudios que examinan las habilidades
de planificación en individuos con TOC utilizando las pruebas de la Torre de Hanoi y la Torre de Londres, la
mayoría encontró que las personas con TOC no mostraron déficits en la precisión de su capacidad de
planificación y que alcanzaron un número similar de soluciones como lo hicieron los controles. En general, si
bien el desempeño general en el cambio de conjunto, la fluidez verbal y las tareas de planificación a veces no
diferían de las de los controles sanos, la mayoría de los estudios encontraron algunas diferencias en las
personas con TOC, como el aumento de las latencias de respuesta, el aumento de las tasas de respuestas
perseverantes y dificultad para utilizar la retroalimentación para cambiar el comportamiento. Un hallazgo que
ha sido consistente en la investigación es que las personas con TOC generalmente demuestran un uso más
deficiente de las estrategias organizacionales, particularmente en tareas visuales como la Prueba de figura
compleja de Rey-Osterrieth (Chamberlain et al., 2005; De Geus, Denys, Sitskoorn y Westenberg, 2007;
Greisberg y McKay, 2003; Kuelz, Hohagen y Voderholzer, 2004; Olley, Malhi y Sachdev, 2007).

Con respecto al funcionamiento de la memoria, la mayoría de los estudios han encontrado que el TOC está
asociado con debilidades en la memoria visual. En la prueba de figura compleja de Rey-Osterrieth (RCFT),
que se ha utilizado en varios estudios, los individuos con TOC generalmente tuvieron un desempeño más
pobre que los controles en las tareas de recuerdo inmediato y tardío. Sin embargo, su rendimiento reducido a
menudo fue atribuido por los investigadores a la dificultad de utilizar estrategias organizacionales efectivas al
copiar inicialmente la RCFT, lo que condujo a una codificación ineficiente de la figura, en lugar de debido a
un déficit fundamental de memoria visual (Deckersbach, Otto, Savage , Baer y Jenike, 2000; Penadés, catalán,
Andrés, Salaméro y Gasto, 2005; Savage et al., 2000). Otros estudios, sin embargo, encontraron que si bien
las debilidades organizacionales contribuyeron a las dificultades de la memoria no verbal, no las explicaron
por completo (Shin et al., 2004). Algunas investigaciones que examinaron a pacientes con TOC que no tenían
depresión no encontraron debilidades al copiar o recordar el RCFT (Moritz, Kloss, Jahn, Schick y Hand,
2003; Simpson et al., 2006). La mayoría de los estudios que evaluaron la memoria de trabajo verbal, así como
la memoria verbal declarativa, no encontraron déficits en individuos con TOC (Kuelz et al., 2004). Sin
embargo, algunos estudios que examinaron la memoria verbal para las tareas que requieren la organización de
estímulos verbales (como la Prueba de aprendizaje verbal de California [CVLT]) informaron que las personas
con TOC se desempeñaron peor que los controles sanos (Deckersbach et al., 2005; Savage et al. .,
2000). También hubo algunos hallazgos de que los individuos con TOC mostraron una curva de aprendizaje
ligeramente más lenta en el CVLT (De Geus et al., 2007). Las diferencias en el desempeño entre las personas
con TOC y los controles saludables en las tareas de memoria verbal se han asociado comúnmente con la
depresión y el uso ineficiente de las estrategias organizacionales.
Los resultados de la investigación generalmente sugieren que la atención básica está intacta en individuos con
TOC (Kuelz et al., 2004). Sin embargo, algunos estudios encontraron que los pacientes con TOC mostraron
un sesgo en el procesamiento de la atención, ya que asistieron más a los estímulos que eran relevantes para
sus preocupaciones sobre el TOC que a los estímulos neutros (Chamberlain et al., 2005; Metehan & Flament,
2007) . Otro estudio sugirió que las debilidades de la atención podrían estar presentes en individuos con TOC
y podrían explicar los hallazgos de que los individuos con TOC tienen dificultades para mantener el conjunto
(De Geus et al., 2007). Otras áreas de déficit funcionales que se han implicado en el TOC incluyen la
velocidad de procesamiento cognitivo, la velocidad motora y los déficits espaciales visuales. Sin embargo, las
debilidades en estas áreas no han sido constantemente apoyadas por la investigación. En cambio, se ha
propuesto que la desaceleración cognitiva y / o motora podría atribuirse a la depresión comórbida o al uso de
medicamentos, mientras que las debilidades visuales espaciales podrían estar relacionadas con dificultades
organizativas en lugar de déficits perceptuales (Kuelz et al., 2004; Simpson et al., 2006).

Otra línea de investigación sobre el TOC plantea la sugerencia de que la edad de inicio y la duración de los
síntomas pueden estar relacionados con la permanencia del perfil neurocognitivo visto en el TOC. Por
ejemplo, la investigación sobre la respuesta cognitiva al tratamiento para el TOC ha encontrado algunas
diferencias entre adultos y niños. Si bien algunos déficits neuropsicológicos permanecieron en adultos incluso
después de un tratamiento psicofarmacológico exitoso (Nielen y Den Boer, 2003; Rao, Reddy, Kumar,
Kandavel y Chandrashekar, 2008), se informó que el funcionamiento neuropsicológico en niños mejoró
después de tal tratamiento (Andrés, et al., 2008). Debido a la duración más breve del trastorno, los déficits
neuropsicológicos en niños pueden no ser tan duraderos como en adultos. Las diferencias en la respuesta al
tratamiento, así como los diferentes patrones de debilidades neuropsicológicas entre los estudios, han
aumentado la especulación de la diferente neurobiología entre el TOC de inicio temprano y tardío (Hwang et
al., 2007).

Por definición, las obsesiones y compulsiones a menudo conducen a una interferencia funcional en la vida del
individuo con TOC. El deterioro en el funcionamiento social, el funcionamiento académico / vocacional y la
realización de tareas rutinarias de la vida cotidiana se ven con frecuencia en esta población y pueden variar
mucho en función de la naturaleza específica de las obsesiones y compulsiones. Los pacientes pueden llamar
la atención del neuropsicólogo clínico debido a las preocupaciones sobre estos impedimentos de
funcionamiento social o conductual, así como debido a la preocupación de que los posibles síntomas
cognitivos pueden estar contribuyendo a los problemas que el paciente encuentra al encontrarse con un mayor
éxito en la vida cotidiana en la escuela o trabajo. Como las obsesiones son encubiertas, y muchas personas
con TOC se involucran en sus comportamientos compulsivos fuera de la vista de otros, el TOC puede no ser
el primer diagnóstico sospechado en tales casos. Entre los niños y adolescentes con TOC, los
comportamientos de presentación comunes pueden incluir el declive académico, las preocupaciones de los
maestros sobre la falta de atención y la finalización del trabajo, las dificultades con la finalización oportuna de
la tarea (a veces visto con bloqueo mental y mucha eliminación), tiempo considerable invertido prepararse
para la cama o en el baño, y otros comportamientos atípicos. El siguiente estudio de caso presenta una historia
de la presentación conductual de un paciente adolescente y permite una exploración del perfil cognitivo
asociado con el TOC. Este caso también resalta algunos de los desafíos que las condiciones comórbidas ponen
para determinar si las características cognitivas documentadas observadas en las pruebas son específicas de
este trastorno. También permite una discusión sobre las formas de abordar y tratar los síntomas relacionados
con el TOC para reducir su impacto adverso en el funcionamiento diario, en este caso, con respecto al
rendimiento escolar del paciente.

Estudio de caso: CK

Información de contexto

El paciente, CK, era un adolescente varón de raza blanca, diestro y de 15 años, remitido para una evaluación
neuropsicológica por sus padres para obtener información sobre sus perfiles cognitivos y de aprendizaje con
el fin de ayudarlo a determinar su elegibilidad para recibir adaptaciones. en el colegio. CK, quien
recientemente había completado el octavo grado, presentó una larga historia de TOC, y también realizó
diagnósticos previos de TDAH y discapacidades de aprendizaje de artes del lenguaje.
La CK fue el producto de un embarazo no completo a término y un parto por cesárea.  Tenía ictericia al nacer,
pero no requirió fototerapia. Su período neonatal no fue notable por lo demás. Si bien CK alcanzó los
primeros hitos del desarrollo motor grueso dentro del marco de tiempo normal, su adquisición de lenguaje
expresivo se retrasó inicialmente y no pronunció su primera palabra hasta 20 meses. Sin embargo, su posterior
desarrollo del idioma fue muy rápido y comenzó a hablar en frases de dos a tres palabras a los 22 meses.  CK
mostró algunos retrasos leves con sus habilidades motoras finas y no aprendió a atar los cordones de los
zapatos hasta los 6 años. CK experimentó buena salud y no tenía antecedentes de lesiones en la cabeza,
pérdida del conocimiento o convulsiones. No se informaron antecedentes de problemas de aprendizaje,
atención o neurológicos en la familia, aunque el historial psiquiátrico familiar fue significativo para la
ansiedad y el TOC en familiares de primer grado.

Con respecto a la historia educativa, CK había asistido a la misma escuela desde el jardín de
infantes. Experimentó dificultades para aprender a leer y recibió servicios de apoyo de lectura en la
escuela. También tuvo dificultades iniciales para adquirir habilidades de escritura a mano. Desde el cuarto
grado, CK recibió apoyo de aprendizaje en la escuela y tutoría privada fuera de la escuela una o dos veces por
semana. En el momento de la prueba, la tutoría se centró en avanzar en sus habilidades de comprensión de
lectura y expresión escrita de orden superior. La madre de CK también informó que el pensamiento de su hijo
seguía siendo secreto y no era tan abstracto como se esperaba para su edad. Durante algunos años, CK había
estado recibiendo adaptaciones en la escuela, incluido un tiempo extendido en las pruebas debido a su ritmo
de trabajo muy lento y una exención de cursos de idiomas extranjeros debido a dificultades de aprendizaje de
artes del lenguaje. Académicamente, CK era un estudiante sólido, a menudo obtenía calificaciones "B", y sus
padres informaron que trabajó muy duro para lograr sus calificaciones. Por lo general, CK pasaba de 3 a 4
horas todas las noches completando tareas escolares. Nunca había planteado problemas de comportamiento en
el hogar o en la escuela y disfrutaba de muy buenas relaciones con familiares, maestros y compañeros de
clase.

Según su madre, CK mostró comportamientos compulsivos y obsesivos a partir de una edad temprana.  No
mostró problemas inusuales con ansiedad por separación. Como preescolar, CK jugaba con dispositivos
eléctricos y parecía obsesionado con los objetos con motores. Sin embargo, nunca mostró una falta de interés
en los demás, y sus habilidades de juego eran normales. De joven, CK también fue descrito como
hipervigilante de su entorno; él continuó siendo hipervigilante al momento de la derivación. Durante el jardín
de infantes, la maestra de CK expresó su preocupación por su menor atención y capacidad de distracción, y
también se informaron problemas de aprendizaje temprano y adquisición de escritura a mano. CK se sometió
a una evaluación psicológica a los 6 años y los resultados se interpretaron como consistentes con una
presentación de TDAH y debilidades de aprendizaje basadas en el lenguaje. Posteriormente comenzó a recibir
apoyo académico en la escuela. Se recomendó la medicación para el TDAH, y durante los siguientes 4 años se
intentó CK con numerosos medicamentos estimulantes con pocas mejoras positivas reportadas. Hacia el final
de su cuarto año de primaria, se introdujo por primera vez un medicamento inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina (ISRS) para abordar sus síntomas obsesivo compulsivos que, junto con el uso
continuo de un medicamento estimulante, finalmente proporcionaron mejoras en la presentación de CK. En
los años previos a esta evaluación, CK nunca había participado en un curso de terapia.  CK había mostrado
menos comportamientos compulsivos en la escuela en comparación con el hogar a lo largo de los años; su
madre percibió que CK trabajó muy duro para contener sus obsesiones y compulsiones durante el día escolar,
aunque surgieron en clase durante tiempos estresantes. Durante el segundo grado, CK comenzó a participar en
el borrado compulsivo mientras escribía, y sus padres se hicieron cada vez más conscientes de sus obsesiones
perfeccionistas. Los comportamientos perfeccionistas persistieron a lo largo de los años, aunque las
compulsiones de CK para reducir su ansiedad cambiaron con el tiempo. Se informó que trabajaba a un ritmo
muy lento, lo que su madre vio como relacionado con las obsesiones actuales con la perfección. Las
conductas de verificación se observaron de forma intermitente en el hogar a lo largo de los años.

Observaciones de comportamiento

CK estaba en Zoloft y Straterra en el momento de la prueba. Era un adolescente amigable y hablador que fue
muy cooperativo y realizó un excelente esfuerzo en todas las tareas. La prueba de CK tardó más de lo habitual
en adolescentes jóvenes, en gran medida debido a su ansiedad y conductas relacionadas con el TOC.  A veces,
particularmente en medidas cronometradas, CK se puso notablemente excitado y ansioso y comentó que
estaba "haciendo un mal trabajo". A lo largo de las pruebas, CK mostró un estilo de trabajo muy lento,
deliberado y cauteloso que afectó negativamente sus actuaciones en medidas cronometradas. Este estilo muy
deliberado y lento también se vio en la realización de otras tareas por parte de CK. Por ejemplo, a menudo
hubo largas latencias entre las preguntas del examinador y las respuestas de CK. Él tuvo mucho cuidado y
tiempo para organizar sus pensamientos y formular sus respuestas antes de responder a las
preguntas. También fue bastante lento en la selección de respuestas en las pruebas con formatos de opción
múltiple y se observó que examinaba cuidadosamente cada opción, a veces más de una vez, antes de hacer su
selección. Su tasa de producción en tareas con salida de grafomotores también fue bastante lenta y se vio
afectada por su estilo de trabajo cuidadoso y preciso. Cuando se probó con medicación, CK no fue desatento o
distraíble. Permaneció en la tarea y no requirió la redirección de los examinadores. Sin embargo, sus
actuaciones en algunas de las tareas indicaron una atención variable al detalle. CK no mostró impulsividad en
las tareas y se sentó en silencio durante las pruebas. El lenguaje hablado de CK era fluido y libre de
problemas para encontrar palabras. Su comprensión auditiva estaba intacta, aunque a menudo hacía muchas
preguntas después de haber presentado las instrucciones para una tarea; CK parecía querer estar seguro de
haber entendido todos los parámetros y demandas de la tarea antes de comenzar la tarea para asegurarse de
que la llevaría a cabo según lo solicitado.

Resultados de la prueba

La escala de inteligencia de Wechsler para niños: cuarta edición (WISC-IV) se administró a CK, y su
coeficiente intelectual de escala completa estaba en el rango promedio (FSIQ = 105, percentil 63). Sin
embargo, CK mostró una variabilidad significativa en su desempeño a través de las puntuaciones del índice
WISC-IV. Su puntaje del índice de comprensión verbal (VCI = 106, percentil 66) estaba sólidamente en el
rango promedio, al igual que su puntaje del índice de razonamiento perceptivo (PRI = 96, percentil 45). En el
índice de memoria de trabajo (WMI = 123, percentil 94), la puntuación de CK cayó en el rango superior.  Sin
embargo, su puntaje de índice de velocidad de procesamiento (PSI = 85, 16 ° percentil), se ubicó dentro del
rango promedio bajo y fue estadísticamente más bajo que sus otros puntajes de índice WISC-IV. Sus
actuaciones en la subprueba variaron del percentil 2 al 95. Dentro del dominio de la comprensión verbal, los
puntajes de CK cayeron dentro de los límites normales (percentil 37-75), lo que indica que sus habilidades de
razonamiento verbal eran apropiadas para su edad. CK también se realizó dentro de las expectativas de edad
en las subpruebas de Matrix Razoning y Picture Concepts. En la subprueba de diseño de bloques, obtuvo la
media de su edad y replicó correctamente 12 de los 14 diseños, pero no obtuvo puntos de bonificación por la
velocidad de finalización. Los resultados más fuertes de la subprueba de CK se obtuvieron en las subpruebas
de memoria de trabajo de secuenciación de números de dígitos y letras (percentiles 95 y 84,
respectivamente). En contraste, en las subpruebas cronometradas WISC-IV, CK logró puntuaciones más
bajas. En la subprueba de finalización de imagen, que requiere un pensamiento rápido y una atención
cuidadosa a los detalles visuales para un buen rendimiento, CK se desempeñó en el segundo percentil. Dio
pocas respuestas incorrectas en esta tarea, pero no obtuvo crédito en muchos artículos porque no respondió
dentro del límite de tiempo de 20 segundos. En la subprueba de codificación, el rendimiento de CK cayó en el
percentil 25 y, aunque sin errores, se ejecutó lentamente. En la subprueba de Búsqueda de símbolos, CK
trabajó lentamente y también cometió tres errores, obteniendo un rendimiento que cayó en el percentil 16.

Logro académico

El rendimiento académico de CK se evaluó mediante la Prueba de rendimiento individual de Wechsler -

Segunda edición (WIAT-II) y las subpruebas de Fluidez de lectura y Fluidez matemática de las Pruebas de
rendimiento de Wood-cock-Johnson III (WJ-III). Las habilidades de lectura, decodificación, identificación de
palabras y ortografía de CK estaban bien desarrolladas, mientras que su comprensión de lectura era
promedio. Demostró una comprensión sólida de la información objetiva, pero una habilidad más emergente
para responder preguntas de comprensión de lectura de orden superior que exigían abstracción, inferencia y
deducción. Su velocidad de lectura fue promedio tanto en el WIAT-II como en el WJ-III; sin embargo, a
menudo releía grandes porciones de los pasajes de WIAT-II antes de responder preguntas de
comprensión. CK demostró algunas debilidades relativas en sus habilidades de escritura en la subprueba de
expresión escrita de WIAT-II. Tuvo dificultades para generar rápidamente palabras que se ajustaran a una
señal semántica (Fluidez de palabras = primer cuartil). Además, al escribir un ensayo, su sintaxis, el uso de
palabras y el desarrollo de ideas fueron simplistas para su edad y nivel de grado. Su escritura también fue
débil con respecto a la organización y la profundidad de los detalles. En contraste, CK demostró habilidades
matemáticas bien desarrolladas.

Pruebas neuropsicológicas

Las habilidades lingüísticas de CK estaban dentro de los límites normales, aunque mostró un bloqueo mental
relacionado con la ansiedad en la Prueba de nomenclatura de Boston, ya que fue capaz de recuperar seis
palabras adicionales cuando se le proporcionaron señales fonémicas. La buena velocidad del motor y la
destreza para cada mano estaban muy por debajo de las expectativas; CK no mostró problemas para insertar
clavijas en un tablero de clavijas o manipular las clavijas, pero trabajó a un ritmo muy lento.  Las habilidades
de percepción visual sin motor de CK estaban dentro de las expectativas de edad. Sin embargo, mostró una
debilidad significativa en las pruebas que involucran habilidades de integración visual motora. En el
Beery Developmental Test of Visual Motor Integration – 5th Edition, realizó en el quinto percentil, mientras
que su copia del Rey- Osterreith Complex Figure Test (RCFT) obtuvo una puntuación cuantitativa
que cayó en el percentil 19 . En ambas tareas, CK mostró una planificación reducida que afectó la precisión
de sus reproducciones. CK también mostró una estrategia organizativa inmadura en el RCFT. En lugar de
apreciar inicialmente la forma general del diseño y luego agregar detalles de diseño, CK dibujó la figura
compleja de manera fragmentada y fragmentaria. Tampoco se mostró atento a algunos de los detalles mientras
copiaba el diseño, y colocó incorrectamente algunos de los detalles en su dibujo. Cuando se les pidió que
retiraran el RCFT de inmediato y después de un retraso, los diseños de CK obtuvieron puntajes que se
ubicaron dentro del extremo inferior del promedio (percentil 25 y 29, respectivamente), y no mostró pérdida
de información con el tiempo. En la subprueba de memoria de imagen WRAML-2, que no requería que
imponga organización, CK se desempeñó a un nivel promedio para su edad.

El examen de las habilidades de memoria verbal de CK reveló que estaban intactas. Sin embargo, en la prueba
de memoria de la historia, el recuerdo retrasado espontáneo de CK fue más fuerte que su rendimiento de
reconocimiento retrasado, que se examinó al hacer que respondiera preguntas de opción múltiple; CK luchó
para tomar decisiones en la prueba de reconocimiento y dudó de su propio recuerdo libre correcto de los
elementos de la historia. Las habilidades de aprendizaje verbal de CK, según lo medido por la Prueba de
aprendizaje verbal de California - Versión para niños (CVLT-C), fueron promedio, y retuvo la información
aprendida con el tiempo. Su uso de la agrupación semántica para el aprendizaje de listas fue promedio. Sin
embargo, CK realizó una cantidad significativamente alta de intrusiones, agregando palabras que no estaban
en la lista. Parecía que para reducir su ansiedad por olvidar una palabra, dijo palabras que pensó que
posiblemente podrían haber estado en la lista. La gran cantidad de intrusiones sugiere que no supervisó bien
su rendimiento.

CK demostró una variabilidad significativa en su funcionamiento ejecutivo, con problemas marcados en las
medidas sensibles a la flexibilidad mental y el cambio cognitivo. Se desempeñó en el rango promedio en una
tarea de secuencia simple (Trail Making Test [TMT] Parte A), pero en una tarea de secuencia más compleja
que requirió que alternara entre números y letras (TMT Parte B), su desempeño estuvo libre de errores, pero
su tiempo de finalización fue muy lento (octavo porcentaje). CK no mostró ninguna dificultad en las tareas de
fluidez verbal. Sin embargo, en la Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin, CK mostró una debilidad
significativa. Solo pudo completar uno de los seis juegos de cartas. En lugar de intentar sistemáticamente unir
las cartas según un criterio y luego otro hasta que se hizo una coincidencia correcta, CK pareció hacer la tarea
más complicada de lo necesario al intentar unir las cartas de acuerdo con varios criterios al mismo
tiempo. Luego pareció confundirse cuando los comentarios del examinador no coincidían con sus
expectativas, y mostró una dificultad considerable en cambiar el set para adaptar su rendimiento de acuerdo
con los comentarios que recibió. Además, perdió el set cuatro veces, olvidando o confundiendo el principio
por el cual acertaba con éxito las cartas. La CK se realizó dentro de los límites normales en la Prueba de
rendimiento continuo II de Conners, una prueba computarizada de 14 minutos de duración de atención,
vigilancia, concentración e impulsividad sostenidas.

Funcionamiento emocional
Como parte de la evaluación, CK completó una medida de autoevaluación, el Achenbach Youth Self-Report
(YSR), sobre sus sentimientos y comportamientos. Las respuestas de CK no produjeron elevaciones clínicas
en ninguna de las escalas de comportamiento problemático. Sin embargo, sus respuestas indicaron que era un
adolescente propenso a las preocupaciones. Apoyó que a veces es demasiado temeroso o ansioso y tiende a
preocuparse mucho. También informó que tiende a sentir la necesidad de ser perfecto. Además, CK informó
participar en algunos comportamientos repetitivos, como "borrar algo cuando está bien". Además respaldó
algunas dificultades con la atención, informando que a veces se distrae fácilmente y, a veces, tiene problemas
para concentrarse. Su patrón de respuestas no reveló evidencia de depresión.

Discusión

El perfil neuropsicológico de CK de fortalezas y debilidades fue de muchas maneras consistente con el perfil
de individuos con TOC que ha surgido en la investigación. En particular, CK mostró debilidades en aspectos
del funcionamiento ejecutivo. Mostró dificultades con la planificación y organización autogeneradas, como se
ve en su uso de estrategias organizativas inmaduras en el RCFT. CK también mostró debilidad en
la flexibilidad mental cognitiva y cambio de conjunto, lo que se vio más vívidamente en su desempeño en el
WCST. De manera similar a la investigación en niños con TOC, CK no demostró déficit en su fluidez
oral. Las actuaciones de CK en tareas de memoria también fueron consistentes con los patrones
documentados en la literatura sobre TOC. Sus habilidades de memoria visual y verbal estaban intactas; sin
embargo, su desempeño en las tareas de recuperación de RCFT se vio afectado negativamente por sus pobres
habilidades de organización. CK también demostró habilidades espaciales visuales apropiadas para su
edad. Sin embargo, sí mostró dificultades en las tareas que evaluaban la integración visual-motora (VMI y
RCFT), pero su pobre desempeño fue atribuible a una menor atención a los detalles y a una pobre
planificación y organización, más que a debilidades innatas de la percepción visual. Como se encontró en
algunas personas con TOC, CK exhibió una desaceleración cognitiva considerable en algunas tareas, incluidas
las subpruebas de codificación y búsqueda de símbolos del WISC-IV, y durante las pruebas, CK mostró un
estilo lento, deliberado y cauteloso que afectó su actuaciones en medidas cronometradas.  También mostró
lentitud en la velocidad del motor fino en ausencia de problemas de destreza motora fina.

En el momento de la prueba, CK estaba tomando medicamentos para el TDAH (Stratterra) y el TOC

(Zoloft). A diferencia del estudio de Andrés et al. (2008) que encontraron que los niños y adolescentes que se
sometieron a tratamiento psicofarmacológico no continuaron mostrando disfunción ejecutiva, CK exhibió
déficits de funcionamiento ejecutivo significativos. Si bien se propuso que los déficits cognitivos asociados
con el TOC podrían haber sido reversibles para los jóvenes participantes en Andrés et al. (2007) estudian ya
que no habían tenido el trastorno por mucho tiempo, CK había experimentado el TOC durante varios años
antes de ser medicado de manera efectiva. Su presentación a ese respecto fue más consistente con los
resultados de estudios que encontraron déficits cognitivos continuos en adultos con TOC después de una
intervención psicofarmacológica.

Fue difícil discernir en el momento de la prueba si el perfil cognitivo de CK era atribuible únicamente al TOC
o si su diagnóstico anterior de TDAH podría explicar algunas de las debilidades ejecutivas
documentadas. También es posible que se haya alcanzado el diagnóstico anterior de TDAH de CK en
ausencia de consideración del TOC como parte de una presentación neuropsiquiátrica más compleja. El
pensamiento obsesivo puede prestar la apariencia de falta de atención y también puede afectar directamente
los resultados de las pruebas de atención. En esta prueba, cuando se examinó mientras tomaba medicamentos,
CK no demostró problemas de atención fundamentales. Es posible que tuviera problemas de atención francos
independientes del TOC que se estaban mejorando con la medicación estimulante. En ausencia de depresión,
la desaceleración cognitiva de CK parecía estar relacionada con sus tendencias perfeccionistas y su gran
necesidad de estar seguro de la precisión de sus respuestas y producto de trabajo. Al evaluar a un individuo
con TOC, es importante tener en cuenta las obsesiones y compulsiones específicas del paciente, ya que las
diferentes consecuencias de los síntomas del TOC pueden afectar las pruebas neuropsicológicas y el
funcionamiento diario de diversas maneras. Por ejemplo, una preocupación por la perfección, como revisar
constantemente el trabajo de uno, puede afectar significativamente la tasa a la que uno puede completar el
trabajo, mientras que una obsesión por los gérmenes o la ansiedad por contaminación probablemente no
influiría en la tasa de trabajo.
Si bien la (s) etiología (es) precisa (s) para explicar el perfil neuropsicológico de CK seguía siendo difícil, lo
que era crítico era que la prueba proporcionaba una imagen clara del perfil cognitivo, académico y
psicológico de CK y conducía a recomendaciones de tratamiento específicas y a la escuela. modaciones para
abordar sus necesidades actuales y mejorar su funcionamiento. Se recomendó el uso continuo de
medicamentos como parte de su tratamiento para CK, ya que CK había logrado ganancias significativas y
estaba menos afectado funcionalmente cuando tomaba medicamentos. Se recomendó además que CK
participara en un curso de terapia cognitivo-conductual para reducir aún más su pensamiento obsesivo y sus
compulsiones; nunca se había involucrado en dicho tratamiento, y los estudios de resultados del tratamiento
con adolescentes han mostrado los resultados más favorables cuando el TOC se trata con medicamentos y
dicha terapia. Para la escuela, se apoyó la provisión continua de un alojamiento de tiempo extendido para las
pruebas. Dada su lenta producción de grafomotores, también se recomendó que se le permitiera a CK usar una
computadora para tareas de escritura en la escuela y tareas para ver si esto haría que su trabajo fuera más
oportuno. También se recomendó el apoyo académico continuo para desarrollar aún más la comprensión de
lectura inferencial y la escritura expositiva de CK.