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CASO CLÍNICO

causas más frecuentes de infección a través


MANEJO CLÍNICO DE PULPITIS IRREVERSIBLE de la corona.

ASINTOMÁTICA

INTRODUCCIÓN:

En la actualidad, gran parte de los


tratamientos que se realizan en la clínica son
debidos a patologías que afectan a la pulpa y
Por la raíz son las caries del cuello, las bolsas
el periápice.
periodontales y las bacteriemas.
La pulpa es un tejido ricamente
Debido a las diversas causas que producen
vascularizado e inervado, delimitado por un
entorno inextensible como es la dentina, con una patología pulpar y periapical, el proceso
patogénico básico que se desarrolla es el de
una circulación sanguínea terminal y con una
zona de acceso circulatorio “periápice” de respuesta inflamatoria; es decir la pulpa va a
reaccionar originando una pulpitis,
pequeño calibre. Todo ello, hace que la
capacidad defensiva del tejido pulpar sea inflamación que ocurre como respuesta a
mecanismos directos e inmunitarios.
muy limitada ante las diversas agresiones
que pueda sufrir. Los mecanismos directos son los
microorganismos, los cuales llegan a la pulpa
El tejido pulpar también puede ser afectado
por una infección retrograda, a partir de los a través de los túbulos dentinarios
expuestos, ya sea por caries, traumatismos o
canalículos secundarios, desde el ligamento
periodontal o desde el ápice durante un factores irritantes, que al penetrar a través
de los túbulos dentinarios destruyen el
proceso de periodontitis.
odontoblasto y las células subyacentes.
Afectación pulpar:
Pulpitis irrevesrible:
Las infecciones producidas por
microorganismos anaerobios y bacterias En las pulpitis irreversibles la pulpa se
encuentra vital, inflamada, pero sin
gramnegativas son una de las causas más
importantes que pueden afectar la pulpa; capacidad de recuperación, aun cuando se
hayan eliminado los estímulos externos que
esta infección puede llegar a la pulpa a
través de la corona o de la raíz del diente. provocan el estado inflamatorio.
Generalmente son debidas a una pulpitis
La caries, las fisuras o fracturas y los reversible no tratada.
defectos del desarrollo dentinario son las

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Las bacterias alcanzan la pulpa y allí se diligenciamiento de la historia clínica,


asientan, estableciendo formas sintomáticas examen clínico y radiográfico, junto con las
y asintomáticas. pruebas de vitalidad pulpar.

Pulpitis irreversible asintomática: Tratamiento:

La pulpitis irreversible asintomática se El tratamiento endodóntico es la suma de


desarrolla a partir de una pulpitis técnicas secuenciales, cuya ejecución
sintomática no tratada en la que ha cedido adecuada de la conservación del diente,
la fase aguda o en la que los estímulos normalizando los tejidos de soporte y
externos son leves o moderados, pero restableciendo la función perdida.
mantenidos en el tiempo, debido a un
equilibrio entre las bacterias y las defensas, Pupectomía:
dado que las células de defensa son capaces La pulpectomía consiste en remover toda la
de neutralizar la agresión bacteriana y hacer pulpa del diente, tanto de la cámara
que permanezca asintomática. coronaria como de los conductos radiculares;
Generalmente va a haber una amplia esta se realiza con el propósito de reducir la
población bacteriana en la pulpa
comunicación entre la cavidad pulpar y la
lesión cariosa, por lo que existe un drenaje contaminada.
espontáneo del exudado seroso sin Para lograr un tratamiento adecuado de los
posibilidad de que se forme un edema conductos se debe establecer una longitud
intrapulpar; y por lo tanto no se genera de trabajo adecuada, lo cual algunas veces
dolor, esta es de larga evolución, puede es un inconveniente al realizar la
haber cambio en el color de los dientes. pulpectomía.
Si esta patología no se trata a tiempo puede Debido a la dificulta para encontrar la
progresar a una calcificación pulpar. longitud del conducto; en 1918 nace la idea
La calcificación pulpar (degeneración cálcica) de Custer de la utilización de dispositivos
electrónicos para la determinación de la
se produce por el depósito de sales cálcicas,
acumuladas con mayor frecuencia en el longitud radicular. Los Localizadores de ápice
electrónicos utilizan un circuito eléctrico,
tercio apical, aumentando su incidencia con
la edad. Hay que distinguir entre la atravesando a través del canal radicular y los
tejidos orales del paciente, para determinar
calcificación fisiológica que progresivamente
va disminuyendo el volumen pulpar con la la ubicación del foramen apical.
edad dental, de la calcificación patológica A pesar de su fiabilidad, que va aumentando
como respuesta reactiva pulpar ante un con los localizadores de última generación,
traumatismo o ante un proceso destructivo no sustituyen a la radiografía de
como la caries o la abrasión. conductometría. El localizador únicamente
nos indica si la lima está dentro o fuera del
Para llegar a un buen diagnóstico de la
patología pulpar se debe hacer un buen: conducto, la radiografía nos alerta sobre
curvaturas, raíces accesorias, conductos
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laterales, dislaceraciones apicales, longitud y la localización del fragmento, la


reabsorciones apicales y otras anomalías forma anatómica y el diámetro del conducto
anatómicas. radicular, además de la retención friccional
del fragmento en la dentina. Las alternativas
clínicas para la resolución de este problema
Preparación del conducto radicular: implican procedimientos muy diversos, desde
los más conservadores hasta los más
La preparación del conducto radicular complejos, como por ejemplo: sobrepasar el
consiste en retirar los irritantes existentes, fragmento y extraerlo a través del conducto
como bacterias, productos bacterianos de con o sin el uso de disolventes orgánicos;
desecho, tejido necrótico, restos orgánicos, sobrepasar el fragmento y empaquetarlo en
tejido vital, productos salivales, hemorragias la obturación; no ultrapasar el fragmento y
y otros. obturar (dependerá del tejido pulpar y el
nivel de la fractura) y, finalmente, el
El principio de la preparación es sencillo; los
abordaje quirúrgico.
instrumentos deben alisar todas las paredes
y desprender restos. Después, las soluciones Si la fractura se produce en el tercio apical,
irrigantes lavan el conducto para eliminar debe tomarse en cuenta en qué fase de la
todos los desechos desprendidos y preparación biomecánica del sistema de
suspendidos. La preparación puede conductos se produjo la fractura del
efectuarse manualmente con limas, o instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen
utilizando elementos mecánicos producirse con instrumentos de mayor
(instrumental rotatorio). Los medios diámetro, por lo que es posible suponer que
mecánicos, junto con la instrumentación y ya se había realizado la preparación
las soluciones irrigantes ayudan a biomecánica completa, si este fuera el caso
proporcionar una mejor limpieza del sistema se procederá a obturar con gutapercha y
de conductos radiculares. cemento, procurando realizar un sellado
adecuado de la porción apical.
Durante la terapia endodóntica la prudencia
y el cuidado deben ser una constante, sin Por lo general, en estos casos la
embargo, a veces los accidentes y las cicatrización y la evolución son buenas,
complicaciones pueden suceder. siendo preciso mantener controles
radiográficos posteriores. Si la evolución no
En la preparación biomecánica diversos
es buena, presentándose sintomatología o
instrumentos endodónticos manuales o
mala cicatrización del tejido periapical se
rotatorios son empleados y una gran
debe acudir a una cirugía periapical.
mayoría son propensos a la fractura,
principalmente cuando no se mantienen las Reporte de Caso clínico:
características fisicomecánicas y
cinemáticas. Por lo tanto, el éxito en la Paciente de sexo masculino de 34 años de
remoción de determinados instrumentos edad quien acude a las clínicas
fracturados dependerá de factores como la odontológicas de la universidad Santo Tomas
con el motivo de “vengo para realizarme un
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tratamiento de conducto en un diente, donde


tenía una calza blanca que se fracturo”. El
paciente refiere antecedentes médicos
familiares de cáncer por parte de tías, las
cuales fallecieron, enfermedad
cardiovascular por parte de su padre, quien
falleció a causa de esta; y médicos
personales refiere haber presentado varicela
en el año 2012, cuando tenía 32 años de
edad, la cual fue tratada con aplicación de
CALADRYL en gel y reposo en cama; en
cuanto a odontológicos el paciente no refiere
antecedentes que alteren su salud
bucodental.

En el análisis intraoral, se observa mucosas


lisas, brillantes, de color rosado, encías lisas,
brillante claramente definidas, márgenes
festoneados y continuos, frenillos de
inserción normal, rugas palatinos
prominentes bien definidas, papilas
anteriores y posteriores planas, lengua en
posición normal, móvil, húmeda, color
rosado, piso de boca altamente
vascularizado, paladar duro ovalado y de
color rosado; Orofaringe de color rosado
intenso.

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En cuanto al análisis de oclusión el paciente,


presenta: Desviación de la línea medio dental
inferior 2 mm hacia la izquierda, Mordida A nivel periodontal se observa: encía libre de
cruzada a nivel posterior, tanto del lado color rosado pálido, encía adherida de color
derecho como el izquierdo; mordida abierta rosado intenso; textura lisa y brillante.
a nivel posterior al lado izquierdo; Clase I Presenta acumulo de placa nivel gingival.
molar y clase I canino al lado derecha, Clase Presento sangrado al sondaje en los dientes:
III molar y clase III canina al lado izquierdo. 18, 17,15, 14, 13, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28,
Forma de los arcos ovalados; Dientes rotados 38, 37, 36, 35, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 47 y
13 DV, 14 MV, 15 DP, 16 MPM, 24 MV, 25 48. Presenta deformidad mucogingival por
DP, 32 ML; Dientes con vestibuloversión: 17 recesión en los dientes: 44, 45 y 47. Bolsas
periodontales de 8 mm en el 47, de 7mm en
Sobremordida horizontal 2 mm, y
el 27, 28, 48 de 6mm en el 26, 33, 37, 38, de
Sobremordida vertical 10%.
5mm en el 18, 17, 14, 11, 25 y de 4 mm en el
24, 36,35, 44 y 45.

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Diagnóstico y justificación: Periodontitis  .Obturación en Amalgama en buen


crónica moderada en los dientes: 11, 14, 17, estado en los dientes: 16 O, 25 OD,26 O,
18, 25, 26, 27, 28, 36, 44, 45, 47; debido a 38 O, 37 O, Y 47 OL.
que presenta bolsas periodontales de 8mm,
7mm, 6mm, 5mm y 4mm; y perdida del nivel
de inserción de 3mm y 4mm. Periodontitis
crónica leve en los dientes: 24, 35, 37, 38, 48;
debido a que presenta bolsas periodontales
de 7mm, 6mm, 5mm y 4mm; y pérdida del
nivel de inserción de 2mm y 1mm. Gingivitis
generalizada asociada a placa bacteriana en
los dientes: 12, 23, 23, 31, 32, 41, 42, 43,
debido a que presento sangrado al sondaje;
pronóstico reservado ya que el paciente
presenta bolsas periodontales, perdida de
nivel de inserción y cálculos supragingivales
en arcada superior e inferior.

Tratamiento a nivel periodontal se requiere


realizar control de placa bacteriana,
profilaxis, detartraje supragingival en ambas
arcadas.

A nivel dental se observa:

 Dientes ausentes: 18, 34 y 46. A nivel radiográfico se observa:


 Faceta de Desgaste en los dientes: 15,
las siguientes estructuras: tabique nasal,
13, 12, 11, 21, 22, 23, 33, 32, 31, 41, 42 y
cornetes nasales, cavidad nasal, obstrucción
43.
de la vía nasal izquierda, piso de las fosas
 Lesión no cavitacional inactiva
nasales, espina nasal anterior, piso de los
(pigmentación café) en una superficie en
senos maxilares, senos maxilares, paladar
los dientes: 15, 14, 23, 24, 27, 35, 44, 45
duro, asimetría de los cóndilos mandibulares,
y 47.
asimetría de las apófisis corónides, borde
 Lesión no cavitacional inactiva
inferior de la mandíbula, conducto dentario
(pigmentación blanca) en una superficie
inferior, líneas oblicuas internas y externas,
en los dientes: 17.
ángulo de la mandíbula.
 Lesión cavitacional activa en los
dientes: 36.  Dentición permanente: dientes en total:
 Obturación en Amalgama en mal estado 29
en la superficie oclusal en el diente 27.  Perdida de la altura de la cresta alveolar
localizada, vertical en el 35; horizontal
entre (11-12-13), (21-22-23).
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 Ensanchamiento del ligamento


periodontal en el 17, 25, 33, 37, 48.
 Presenta perdida de las piezas dentarias:
18, 34 y 46.
 Presenta zonas radiopacas a nivel
coronal del 17, 25, 26, 27, 38, 37 y 47;
compatibles con material de obturación.
 Presenta zona Radiolúcida a nivel
coronal del 36 compatible con caries.
Clínicamente se observa cavidad extensa
(caries) que compromete la pared oclusal,
lingual y distal.

Al realizarle las ´pruebas periapicales, el


diente respondió negativo a la palpación,
percusión y movilidad; y positivo a la
estimulación directa.

En cuanto a las pruebas de vitalidad pulpar


Diagnóstico:
respondió al frio y al fresado.
 Desarmonía oclusal en el 28
 Pulpitis irreversible asintomática
 Caries recurrente en el 27

Tratamiento:

 Exodoncia simple multirradicular del 28


por desarmonía oclusal.
 Endodoncia multirradicular en el 36 por
pulpitis irreversible asintomática. Radiográficamente se observa a nivel de la
 Obturación en resina en oclusal en el 27 corona una zona radiolúcida que
porque presenta obturación en compromete el tercio oculsal y distal,
amalgama en mal estado. comprometiendo esmalte, dentina y pulpa
El tratamiento para una pulpitis irreversible compatible con caries; y a nivel de la raíz se
asintomática consiste en realizar observa conductos radiculares estrechos y la
pulpectomía; esta técnica consiste en raíz mesial presenta una ligera curvatura a
remover toda la pulpa del diente, tanto de la nivel apical.
cámara coronaria como de los conductos Procedimiento:
radiculares; esta se realiza con el propósito
de reducir la población bacteriana en la 1. Anestesia y aislamiento absoluto
pulpa contaminada. 2. Apertura de la cámara
3. eliminación de la pulpa cameral

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4. Localización de los conductos radiculares


5. Irrigación con hipoclorito de sodio
6. Instrumentación de los conductos con
limas, (preseries 06, 08 y 10) de esta forma
se va eliminando la pulpa radicular y
conoizando los conductos para poder hacer
una buena obturación
7. Instrumentación de los conductos con
sistema rotatorio irace plus.
8. Irrigación con hipoclorito de sodio
9. fractura de la lima dentro del conducto
mesovestibular, se instrumentó con lima
preserie, se irrigo con hipoclorito de sodio y
se dejó en observación.

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La pulpitis irreversible puede afectar


significativamente la calidad de vida de los
pacientes. Se demostró un 97% de los
Pacientes reportaron una mejor calidad de
vida y satisfacción con su decisión
Desafortunadamente, muchas personas
prefieren la extracción del diente debido a
las restricciones financieras, falta de
tratamiento dental complejo y / o la falta de
educación. Por otro lado, teniendo en cuenta
los recientes avances en la gestión del
tejido / la cicatrización de heridas, es hora de
volver a evaluar si todas las pulpas vitales
enfermas requieren pulpectomía para la
curación y el éxito óptimo. Por lo tanto, la
alternativa del tratamiento es permitir
promover la salud oral, aliviar el dolor y
preservar la estructura dentaria.

Autores como Lasala y Ruíz et refieren, que


se han planteado diversas soluciones
dependiendo del momento en que se
fracturó, del nivel en que se encuentra el
instrumento dentro del sistema de conductos
y del tipo de instrumento fracturado. En
cuanto al momento en que ocurrió la
fractura, no es lo mismo la fractura de un
instrumento al final de la preparación
biomecánica, que uno que se haya
fracturado al inicio de la preparación, donde
el conducto todavía contiene tejido pulpar.

Glickman Refieren que el problema real con


la fractura de los instrumentos es que
bloquean la posibilidad de una adecuada
limpieza, preparación y obturación del
conducto. Aunque algunos de los
instrumentos puedan ser removidos, otros no
pueden ser retirados debido a la presencia de
curvaturas o el total bloqueo del lumen del
conducto, evitando sobrepasar el segmento
Discusión
fracturado
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Hulsmann refiere que el éxito en la remoción BIBLIOGRAFIA:


de instrumentos fracturados depende de
factores como la longitud y la localización de
1. López-Marcos JF. Etiología, clasificación
fragmento, el diámetro y la forma del
y patogenia de la patología pulpar y
conducto radicular y la fricción del
periapical. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
fragmento y su impactación en la dentina.
2004; 9 Suppl:S52-62. © Medicina Oral
Conclusiones: S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 –
2834.
 El éxito del tratamiento endodóntico
depende de la limpieza, desinfección,
preparación y obturación tridimensional
2. Mary Dabuleanu. Pulpitis
del sistema de conductos radiculares, en
(Reversible/Irreversible). J Can Dent
especial del tercio apical.
Assoc 2013 August 22; 79:d90.
 El odontólogo general y particularmente
el especialista, deben tener un alto nivel
de conocimientos y de experiencia clínica
3. Bergenholtz, Gunnar Hørsted-Bindslev,
para poder manejar de manera exitosa
Preben Reit, Claes. Endodoncia 2a. ed.
todos los accidentes que se puedan
Ed. El Manual Moderno: México; 2011.
presentar durante la terapia
endodóntica.
4. J. Martos, L.F. Machado Silveira, A.P.
 La Determinación de longitud en
Soldatelli Bassotto, C. Folgearini Silveira.
Endodoncia es uno de los pasos más
Alternativa clínica para la extracción de
complejos e importantes del
un lentulo roto dentro del conducto
tratamiento.
radicular. ENDODONCIA Volumen 28
 Las deficiencias radiográficas crean la
Número 4 Octubre-Diciembre 2010.
necesidad de implementar el uso de
tecnología para crear dispositivos que
5. Saeed Asgary, Mohammad Jafar Eghbal,
nos entreguen mayor precisión.
Jamileh Ghoddusi & Shahram Yazdani.
 El conocimiento de la anatomía apical, el
One-year results of vital pulp therapy in
uso de radiografías y el correcto uso de
permanent molars with irreversible
localizadores Apicales ayudan a los
pulpitis: an ongoing multicenter,
profesionales a lograr éxito en sus
randomized, non-inferiority clinical trial.
tratamientos.
Clin Oral Invest (2013) 17:431–439. DOI
 Durante la preparación biomecánica,
10.1007/s00784-012-0712-6
pueden ocurrir accidentes que deben ser
prevenidos, tomando en cuenta ciertos
6. Soares Goldberg. Endodoncia, Técnica y
factores como la técnica e interpretación
fundamentos. Ed. medica panamericana:
radiográfica, las consideraciones
España; 2002.
anatómicas del diente a tratar y las
condiciones del instrumental, entre
otros.
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7. Almendro Muries Carlos, Ribera Vega


M.Isabel, Longobardi Correa Victor,
Hernández Liñana Enrique. Comparación
in vitro de cuatro localizadores
electrónicos del ápice. ©Labor dental
clínica vol.14 n°3 07-09/2013.

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