ALCALDIA PEDÁNEA

SECCIÓN VILLA NUEVA, MUNICIPIO GUAYUBÍN, PROVINCIA

MONTECRISTI, REPÚBLICA DOMINICANA.
Tel. (809)-454-6466

“ACTA DE NACIDO VIVO BAJO FIRMA PRIVADA”

Nombre del niño (a) :

Fecha de nacimiento : Hora de nacimiento:
Nacionalidad : Femenino : Masculino :
------------------------------------------------PADRES-----------------------------------------------
Nombre de la madre :
Edad : Número de documento : Nacionalidad:
Nombre del padre :
Edad : Número de documento : Nacionalidad
:
-----------------------------------------------ABUELOS-----------------------------------------------
Abuelo materno :
Abuela materna :
Abuelo paterno :
Abuela paterna :
-----------------------------------------------TESTIGOS----------------------------------------------
Nombres: Nacionalidad :
Nombres: Nacionalidad :

SELLO
_____________________________________ OFICIAL
AUTORIZÓ