SOLICITO: …………..……..………………………….

………………..……………………………

SEÑORES DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Por el presente, Yo, ……………………………………………………………………………………

identificado(a) con DNI N°………………………………………, domiciliado (a) en
…..…………………………………………………………………………, Distrito de…………………………………
Provincia de…………………………………….. Departamento de………………………………ante Ud. con el
debido respeto me presento y expongo que solicito lo siguiente: (marcar con una X)

Re afiliación

Actualización de domicilio/EE. SS. de adscripción

Anulación de afiliación

Actualización de acreditado de sepelio

Inclusión de derechohabientes

Otros *Especificar…………………………………………………………………………………………….

De la(s) siguiente(s) afiliación(es)

CÓDIGO DE APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI

AFILIACIÓN

Adjunto los siguientes documentos (marcar con una X):

1. Copia de Recibo de: Luz Agua
2. Copia de DNI:
3. Otros: ………………………………………………………………………………………………………………

Por la atención que se sirva dar a la presente le anticipo mis sinceros agradecimientos.

Atentamente,

…………………,………. de…………………………del 20….

N° DE TELEFONO O CELULAR: …………………………………………..

CORREO ELECTRONICO: ……………………………………………………

……………………………………………….. Huella digital

FIRMA