Cuales son los

Antibióticos de elección para

odontogénicos
Infectar iones y cuánto tiempo
debe
¿Último curso de tratamiento?
Thomas R. Flynn, DMD

PALABRAS CLAVE

Antibióticos Curso de tratamiento de la infección odontogénica

En vista de los patrones de sensibilidad a los antibióticos en constante
cambio de los patógenos orofaciales y los informes anecdóticos de
fracasos del tratamiento en las infecciones odontogénicas orofaciales
(OI), los cirujanos orales y maxilofaciales (OMS) deben tomar
decisiones clínicas continuamente sobre la elección de la terapia
antibiótica empírica ante la incertidumbre. . Además, debemos decidir
la duración del tratamiento antibiótico de manera empírica, sabiendo
que los pacientes comúnmente no completan el ciclo antibiótico
prescrito, generalmente sin efectos adversos.
Por lo tanto, OMS necesita respuestas actualizadas a estas 2 preguntas:
Los estudios de laboratorio de las sensibilidades a los antibióticos
de un gran número de patógenos de la OI son informativos, pero no
pueden explicar los efectos del tratamiento quirúrgico, las
interacciones bacterianas y la respuesta inmunitaria en la situación
clínica.
La OMS debe tener en cuenta las posibles morbilidades de los
tratamientos antibióticos y quirúrgicos, más sus costos económicos,
antes de realizar la prescripción de antibióticos.
Este artículo es un intento de responder a estas preguntas con una
revisión sistemática de la literatura científica actualmente disponible
sobre este tema multifacético.

1. ¿Cuáles son los antibióticos empíricos de elección para la OI?

MATERIALES Y MÉTODOS
Formulación de las preguntas
2. ¿Cuánto tiempo debe durar el curso de tratamiento?

Como indica la introducción de este artículo, este tema amplio debe

La primera pregunta es la más compleja. Sería ideal un ensayo
clínico controlado aleatorio, doble ciego, temporal que compare todos
los antibióticos relevantes en una población norteamericana grande y
multicéntrica de pacientes con OI bien definida, combinados con
tratamientos quirúrgicos apropiados. Un estudio similar de la duración
del ciclo de tratamiento con antibióticos, con sus efectos a largo plazo
en la selección de bacterias resistentes a los antibióticos,
proporcionaría la respuesta a la segunda pregunta. Sin embargo, tales
estudios no existen.
dividirse en varias preguntas que se puedan responder, utilizando el
formato PICO: P 5 pacientes; I 5 intervención (es); C 5 control S; O 5 resultados.
Esas preguntas son:
1. En pacientes con OI orofacial (es decir, una OI que se presenta con
hinchazón que va más allá del proceso alveolar hacia el tejido
blando), ¿la administración de 1 antibiótico, en comparación con
otro antibiótico o ningún antibiótico, da como resultado: (a)
resolución más rápida, (b) morbilidad por la infección o el
oralmaxsurgery.theclinics.com

tratamiento,

El autor no tiene nada que revelar.

1055 Waverly Drive, Reno, NV 89519, EE. UU.
Dirección de correo electrónico: thomasrflynndmd@gmail.com

Clínica de Cirugía Oral Maxilofacial N Am 23 (2011) 519–536 doi: 10.1016 /

j.coms.2011.07.005
1042-3699 / 11 / $ - ver material preliminar 2011 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
520 Flynn

(c) menos selección de organismos resistentes a los antibióticos, o
(d) menos gastos?
2. Pacientes hospitalizados con OI, ¿la administración de un antibiótico durante
un ciclo de 4 días o más corto, en comparación con un ciclo de 5 días o
más, da como resultado: (a) una resolución más rápida, (b) menos
morbilidad por la infección o el tratamiento, (c) menos selección para
organismos resistentes a los antibióticos, o (d) menos gastos?
Estas 2 preguntas indican que hay 4 posibles resultados
significativos que pueden medirse, y varios estudios pueden centrarse
solo en algunos de ellos. La formulación de una respuesta integral a
estas preguntas también debe tener en cuenta si el tratamiento
quirúrgico se combinó con el ciclo de antibióticos y si se utilizó un
control (es decir, sin antibióticos y / o cirugía sola) en el diseño del
estudio.
Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Cochrane para el período
desde su inicio hasta el 27 de diciembre de 2010. El término “agente
antibacteriano” con un subtema de “uso terapéutico”, con limitaciones de
estudios en humanos y publicado en inglés, y aplicación de “artículos de
revisión” como límite de tipo de publicación, se utilizaron para localizar
revisiones sistemáticas sobre el tema.
Para identificar ensayos clínicos relevantes, se realizaron búsquedas en
estas bases de datos desde su inicio hasta el 27 de diciembre de 2010.
También se realizaron búsquedas de la misma manera en el Registro
especializado de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Salud Oral.
Debido a la naturaleza continuamente cambiante de la resistencia
bacteriana a los antibióticos, los estudios de laboratorio de los patrones de
sensibilidad a los antibióticos se limitaron a los publicados desde el 1 de
enero de 2000. La estrategia para todas las búsquedas está documentada
en Caja 1 .

Se examinaron los títulos de los artículos encontrados mediante

Hay 2 categorías de estudio que pueden arrojar luz sobre la
estos métodos de búsqueda y se seleccionaron todos los artículos
primera pregunta. Los estudios de Invitrost informan pruebas de
potencialmente relevantes para la revisión de sus resúmenes, si estaban
sensibilidad a los antibióticos de cepas bacterianas cultivadas a partir
disponibles, o del artículo completo. También se revisaron las listas de
de muestras tomadas de muestras de infecciones clínicas. Miden solo
referencias de estos artículos y también se obtuvieron artículos
la efectividad comparativa de varios antibióticos contra cepas
posiblemente relevantes. Además, también se revisó la lista de
individuales de bacterias que pueden estar presentes o no en una
referencias del autor para dichos artículos. Todos los artículos así
infección clínica determinada. Los estudios in vivo que miden el éxito
identificados fueron leídos y evaluados para su posible inclusión en este
clínico comparativo de varios antibióticos administrados
estudio.
empíricamente simulan más de cerca la situación clínica planteada por
la primera pregunta. Se evalúan tanto los estudios in vitro como los in
vivo, aunque por separado, y los estudios clínicos reciben mayor peso
que los estudios de laboratorio. Criteria de selección

Se utilizaron los siguientes criterios para incluir o excluir artículos de

esta revisión sistemática:
Hipótesis
1. Población diana: pacientes que presentan una hinchazón infectada
Las hipótesis de esta revisión sistemática son: oral, facial o cervical de origen odontogénico.

1. La administración de antibióticos de espectro estrecho, como

2. Intervenciones: antibióticos administrados sistémicamente, medidas
penicilina, azitromicina o clindamicina, combinada con el
quirúrgicas locales, como incisión y drenaje, extracción de
tratamiento quirúrgico apropiado, da como resultado resultados
dientes, terapia endodóntica o legrado gingival y observación.
clínicos iguales o mejores que los antibióticos de espectro más
amplio o ningún antibiótico, medido por el tiempo de resolución,
3. Medidas de resultado: tiempo hasta un punto final clínico, como
morbilidad, selección para cepas resistentes a antibióticos y
resolución de la fiebre, supuración o hinchazón, regreso al trabajo,
gastos.
alta hospitalaria o alivio significativo de los síntomas; morbilidad o
muerte causada por la enfermedad o el tratamiento; selección de
2. Los estudios de laboratorio de la sensibilidad a los antibióticos de los
cepas resistentes a los antibióticos; y el costo de la atención
patógenos en la OI indican que ningún antibiótico es eficaz en todos los
casos.
3. Los ciclos de antibióticos de 4 días o menos, combinados con el
4. Tipos de estudios:
tratamiento quirúrgico apropiado, dan como resultado resultados
una. Estudios clínicos de tratamientos con antibióticos: ensayos
clínicos iguales o mejores, medidos por el tiempo de resolución, la
clínicos controlados que comparan la eficacia de 2 o más
morbilidad, la selección de cepas resistentes a los antibióticos y el
antibióticos, posiblemente con un control negativo (sin
costo.
antibiótico)
B. Estudios de laboratorio de la sensibilidad antibiótica comparativa de
Metodología de búsqueda
cepas bacterianas cultivadas de infecciones orofaciales
Antes de que se iniciara esta revisión, la base de datos PubMed, odontogénicas; debido a los cambios en los patrones de
DARE (Base de datos de resúmenes de revisiones de efectos) y el resistencia a los antibióticos a lo largo del tiempo, solo los
Registro de ensayos controlados del estudios de laboratorio

Caja 1
Estrategia de búsqueda
Base de datos
MEDLINE (1966 hasta la actualidad) Motor de
búsqueda
PubMed
Términos de búsqueda
Cada búsqueda incluyó 1 o más de los términos de búsqueda y
los límites activados
Para ensayos clínicos
“Enfermedades periapicales” [Mayr] Y “Enfermedades periapicales /
farmacoterapia” [Mayr]
((“Agentes antibacterianos” [términos MeSH] O
(“antibacterianos” [Todos los campos] Y “agentes” [Todos los
campos]) O “agentes antibacterianos” [Todos los campos] O
“antibióticos” [Todos los campos ] O "agentes antibacterianos"
[Acción farmacológica])
Y ("infecciones bacterianas" [Términos MeSH] O ("bacterianas"
[Todos los campos] Y "infecciones" [Todos los campos]) O
"infecciones bacterianas" [Todos los campos] O ("bacterianas" [Todos
los campos] Y "infección" [Todos los campos]) O "infección
bacteriana" [Todos los campos]) Y ("enfermedades de la boca"
[Términos MeSH] O ("boca" [Todos los campos] Y "enfermedades"
[Todos los campos]) O "enfermedades de la boca" [Todos Campos]))
"Infecciones de tejidos blandos / terapia con medicamentos" [Majr]
(“Absceso” [Malla] O “Absceso periapical” [Malla] O “Absceso
retrofaríngeo” [Malla]
O “Absceso periodontal” [Malla]) Y (“Agentes antibacterianos”
[Malla] O “Agentes antibacterianos / uso terapéutico” [Malla])
Para estudios de laboratorio
((“Pruebas de sensibilidad microbiana” [términos MeSH] O
(“microbiana” [Todos los campos] Y “sensibilidad” [Todos los campos]
Y “pruebas” [Todos los campos]) O “pruebas de sensibilidad
microbiana” [Todos los campos]) Y ( "boca
enfermedades ”[DeCS Condiciones]
("Boca" [Todos los campos] Y "enfermedades" [Todos los campos]) O
"enfermedades de la boca" [Todos los campos]))
Límites activados
Para ensayos clínicos
Seres humanos, ensayo clínico, metanálisis, guía de práctica,
ensayo controlado aleatorio
Para estudios de laboratorio
Humanos, publicado en los últimos 10 años
publicados entre 2000 y 2010 se incluyeron
C. Estudios clínicos de la duración de los cursos de tratamiento con
antibióticos: ensayos clínicos controlados
Selección de antibióticos para infecciones odontogénicas 521
de OI orofaciales comparando 4 días o menos con 5 días o
más de tratamiento con antibióticos, con o sin terapia
quirúrgica.
Criterio de exclusión
Los estudios clínicos fueron excluidos por las siguientes razones, con
ejemplos:
1. Población: OI limitada al periodonto o región periapical; no OI;
Infecciones de cabeza y cuello de causas mixtas sin notificación
separada de casos odontogénicos.
2. Tipo de estudio: series de casos o informes, artículos de revisión
3. Medida de resultado inapropiada: alivio del dolor solo como medida
de resultado
4. Controles: falta de un grupo de control o de comparación claramente
establecido en los estudios clínicos
5. Aleatorización: ensayos no aleatorizados
6. Idioma: artículos escritos en idiomas distintos al inglés.
Los estudios de laboratorio fueron excluidos por las siguientes
razones, con ejemplos:
1. Población: OI limitada al periodonto o región periapical; no OI;
Infecciones de cabeza y cuello de causas mixtas sin notificación
separada de casos odontogénicos.
2. Antibióticos: estudios que no informaron sensibilidades a la
penicilina ni a la clindamicina.
3. Bacterias: estudios que no informaron sobre ambos grupos viridans Estreptococos
y anaerobios orales
4. Estándares de sensibilidad: estudios que no utilizaron los puntos de
corte del Comité Nacional de Estándares de Laboratorio Clínico
(NCCLS) / Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio para
la concentración inhibitoria mínima, cuando estén disponibles
5. Fecha de publicación: estudios publicados antes del 1 de enero de
2001
6. Idioma: artículos escritos en idiomas distintos al inglés.
O
Evaluación de la calidad metodológica
Los estudios clínicos permitieron evaluar la probabilidad de
introducción de sesgo. La escala de evaluación de la calidad adaptada
de Jadad y colegas 1 por Matthews y colegas 2 se utilizó para asignar
una puntuación de calidad numérica, de 0 a 5. Se describe
completamente en tabla 1 .
Los criterios sobre los cuales se evaluó cada artículo incluido incluyen
la asignación al azar, el cegamiento o el doble ciego (según
corresponda al diseño del estudio) y una descripción de los retiros y
abandonos. La puntuación de calidad más alta posible fue 5.
En 1998, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA) emitió pautas para el desarrollo de
522 Flynn

tabla 1
Escala de calidad de Jadad

Pregunta Responder Puntos

1. ¿El estudio se describió como aleatorio? No 0

sí 1
Sí, y el método fue descrito y 2
apropiado
Sí, y el método fue inapropiado 0
2. ¿Se describió el estudio como doble ciego? No 0
sí 1
Sí, y el método de doble ciego 2
fue descrito
3. ¿Hubo una descripción de retiros y abandonos? No 0
sí 1
Puntuación total posible 5

Adaptado de Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Evaluación de la calidad de los informes de los ensayos clínicos aleatorios: ¿es necesario el cegamiento? Control
Clin Trials 1996; 17 (1): 1–12; con permiso.

Medicamentos antimicrobianos para el tratamiento de infecciones Costos de los antibióticos orales

complicadas de piel y tejidos blandos. 3 Las 7 pautas establecen que
tales estudios deben incluir infecciones en áreas predispuestas a
infecciones polimicrobianas (p. Ej., La cavidad bucal); proporcionar
definiciones claras de inclusión, exclusión y resultado; proporcionar
una descripción clínica detallada de los pacientes; considerar que la
medida de resultado primaria es la curación clínica; proporcionar datos
de cultivo en al menos el 70% de los pacientes; estratificar el análisis
de los resultados por intervención quirúrgica y por curación clínica con
evidencia de erradicación bacteriana. Se registró el número de estos 7
criterios que cumplió cada estudio incluido, como una medida
adicional de calidad.
La calidad de los estudios de laboratorio se evaluó por el número
de cepas por caso. El número de cepas aisladas en el estudio se
dividió por el número de pacientes para calcular el número de cepas
por caso. Esta estadística se utilizó como medida de la calidad de los
métodos microbiológicos utilizados, partiendo del supuesto de que
mejores métodos darían lugar a un mayor número de cepas
bacterianas aisladas en cada caso.
El costo minorista que pagaría un paciente sin seguro médico por una receta
de 1 semana de antibióticos comúnmente recetados para las infecciones
oportunistas se obtuvo en una gran cadena de farmacias en el área de Boston.
El costo de una prescripción determinada se dividió por el costo de una
prescripción estándar de amoxicilina para producir la relación de costo de
amoxicilina, para proporcionar un medio numérico de comparar los costos de
los antibióticos.
RESULTADOS
En la búsqueda de artículos de revisión, se encontraron 40 artículos de revisión
potencialmente relevantes y, después de la evaluación, se seleccionaron 3
artículos de revisión para su discusión en este artículo. En la búsqueda
preliminar de estudios relevantes, se encontraron 1003 artículos
potencialmente relevantes para cualquiera de las 3 preguntas del estudio.
Hubo 772 artículos potencialmente relevantes para los tratamientos con
antibióticos en la OI, 228 artículos potencialmente relevantes para la
sensibilidad a los antibióticos en la OI y 3 ensayos sobre la duración del ciclo
de tratamiento con antibióticos. Algunos ensayos informaron tanto sobre
tratamientos antibióticos comparativos como sobre sensibilidades bacterianas.
Sin embargo, ninguno de estos cumplió los criterios para su inclusión como
estudios de laboratorio. Después de la evaluación, 23 ensayos clínicos de
tratamientos con antibióticos en OI, 18 estudios de laboratorio de sensibilidad a

Extracción de datos los antibióticos de OI, y se seleccionaron 3 ensayos de duración del ciclo de
tratamiento con antibióticos para una revisión detallada. Los artículos que
Se extrajo información pertinente de cada estudio clínico, incluido el diseño fueron excluidos después de una revisión detallada se enumeran en Tabla 2 , con
del estudio, el tamaño de la muestra, las características de los pacientes, sus criterios de exclusión. 4-31
los criterios de elegibilidad, el régimen de antibióticos, las intervenciones
quirúrgicas permitidas, los controles y los grupos de estudio, las medidas
de resultado y los resultados. Se extrajeron datos similares de estudios de
laboratorio, según fue apropiado, incluidos los antibióticos probados, la
ubicación geográfica y la sensibilidad al 80% y al 90% de todas las cepas
ENSAYOS CLÍNICOS DE ANTIBIÓTICOS
de todas las especies aisladas.
Ocho estudios cumplieron los criterios de selección para ensayos
clínicos; están listados en Tabla 3 , 32–40 junto con
 Selección de antibióticos para infecciones odontogénicas
características seleccionadas. Estos 8 estudios incluyeron 488
pacientes, con una media de 61 29 (estándar
desviación [DE]) y un rango de 19 a 106 pacientes por estudio. La
escala de evaluación de la calidad media fue 2,6
1.3 (rango 1–5). Los estudios se enumeran
en Tabla 3 en orden decreciente de la puntuación de la calidad de la
energía, que es el número de pacientes multiplicado por la escala de
evaluación de la calidad, con una media de 150
78 y un rango de 38 a 245.
Los 8 estudios alcanzaron una media de 4,1 1.1 del
7 Directrices de desarrollo de fármacos antimicrobianos de la FDA, con un
rango de 3 a 6.
La penicilina fue el antibiótico de intervención o de comparación en
todos los estudios. La penicilina V por vía oral se utilizó en 3 estudios;
La penicilina G por vía intramuscular y la amoxicilina / clavulanato se
utilizaron en 2 estudios cada una, mientras que la ampicilina y la
amoxicilina se utilizaron en 1 estudio cada una. Otros antibióticos
probados, con el número de ensayos enumerados entre paréntesis,
fueron: clindamicina (2), lincomicina (1), cefalexina (1), metronidazol
(1), ornidazol (1) y moxifloxacina (1).
Solo un estudio utilizó un control no antibiótico, que consistió en
cirugía sola. La cirugía, que consiste en incisión y drenaje, extracción
de dientes o tratamiento de conducto, posiblemente en combinación,
se utilizó en todos los estudios como tratamiento complementario en
todos los grupos de estudio. Solo un estudio utilizó pacientes
hospitalizados. 32 Moxifloxacina intravenosa y
Se compararon amoxicilina / clavulanato (disponibles por vía
intravenosa en Europa). Todos los pacientes recibieron extraoral, con
o sin intraoral, incisión y drenaje o extracción dentaria.
Ninguno de los 8 estudios encontró una diferencia estadísticamente
significativa en la tasa de curación clínica, según lo definido por el estudio
individual.
Por lo tanto, un estudio que informó estadísticamente
diferencia significativa entre los grupos de tratamiento. En un ensayo
aleatorizado no ciego que comparó amoxicilina / clavulanato con
penicilina, se encontró un nivel de dolor significativamente menor en
los días 2 y 3 de tratamiento en el grupo de amoxicilina / clavulanato.
No hubo diferencia en la curación clínica, que se observó en todos los
pacientes el día 7. 36
Se encontraron diferencias casi significativas en algunos otros
estudios. En un ensayo aleatorizado no ciego que comparó
amoxicilina, cefalexina y cirugía sola, ambos grupos de antibióticos
tuvieron un tiempo más corto para la curación clínica, 4.5 días versus
4.7 días versus 6.2 días para amoxicilina, cefalexina y cirugía sola,
respectivamente. 38 En un estudio aleatorizado, ciego por el operador
que comparó ornidazol y penicilina, hubo significativamente menos
días con dolor en el grupo de ornidazol y más fracasos del tratamiento
en el grupo de penicilina (casi estadísticamente significativo). 39 Sin
embargo, en este estudio, 4 de los 60 pacientes, 2 cada uno en el
ornidazol y la penicilina
523
grupos, no recibieron cirugía; no hubo ajuste para las múltiples
pruebas estadísticas utilizadas.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Cuatro estudios informados en 6 publicaciones cumplieron los criterios
de selección para los estudios de laboratorio de sensibilidad a los
antibióticos. 40–45 Dos de estos estudios informaron porciones separadas
de sus datos en dos publicaciones separadas. 41,42,44,45 Así, se incluyen 5
artículos y 1 carta en Cuadro 4 . Estos 4 estudios incluyeron 280
pacientes, con una media de 70
28 (SD) y
un rango de 37 a 94 pacientes por estudio. El número medio de cepas
por caso fue de 3,9 1.3, con
un rango de 2,4 a 5,5. Estos estudios se enumeran en
Cuadro 4 en orden decreciente de cepas por caso, que corresponde
aproximadamente a la fecha de publicación, y los estudios más
recientes informan más cepas por caso.
Todos los estudios probaron la sensibilidad a los antibióticos de las
cepas aeróbicas y anaeróbicas aisladas a la penicilina o ampicilina,
una B- lactama / B- combinación de inhibidor de la lactamasa,
clindamicina y una fluoroquinolona. Algunos estudios incluyeron otros
antibióticos, como doxiciclina, minociclina, eritromicina, diversas
cefalosporinas e imipenem. Las fluoroquinolonas ensayadas fueron
levofloxacina o moxifloxacina, y B- lactama / B- Las combinaciones de
inhibidores de la lactamasa fueron amoxicilina / clavulanato o
ampicilina / sulbactam. En 1 estudio, el metronidazol se probó solo
contra anaerobios obligados, y la gentamicina solo se probó contra el
grupo viridans Estreptococos.
Los resultados generales de estos estudios indican que es
probable que ningún antibiótico sea eficaz in vitro contra todas las
cepas de todas las especies, aunque Blandino y sus colegas 40 declaró
que la combinación de penicilina y metronidazol habría sido eficaz
contra todas las cepas de todas las especies, en consonancia con la
estrategia clínica de utilizar 1 antibiótico altamente eficaz contra la vía
oral Estreptococos
y otro para los anaerobios orales. En 2 de los 4 estudios, amoxicilina /
clavulanato o imipenem fue eficaz contra el 90% o más de todas las
cepas de todas las especies. 40,43 En un estudio, la levofloxacina, la
cefoxitina y la cefotaxima también fueron eficaces contra el 90% o más
de todas las cepas de todas las especies. 40 En 3 de los 4 estudios, un B- lactama
/ B- La combinación de inhibidores de la lactamasa fue eficaz contra el
80% de todas las cepas de todas las especies. 40–43 En 2 de los 4
estudios, la clindamicina, una cefalosporina, imipenem o una
fluoroquinolona fueron eficaces contra el 80% de todas las cepas de
todas las especies. 43–45
El estudio más reciente 44,45 encontraron que ningún antibiótico fue
ni siquiera 80% efectivo contra todas las cepas de todas las especies
aisladas, aunque no se probaron imipenem y cefalosporinas. En la
parte clínica de
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 Selección de antibióticos para infecciones odontogénicas
este estudio, la cirugía apropiada sola (36% de los casos), o en
combinación con un antibiótico (64%), resultó en una recuperación
satisfactoria en 92 de los 94 casos. En 2 casos (2%), se requirió un
cambio de antibiótico a cefotaxima debido a una mala respuesta a la
penicilina. La elección entre ningún antibiótico, penicilina o amoxicilina
/ clavulanato se basó en la gravedad clínica. La clindamicina se utilizó
en la alergia a la penicilina. La parte clínica de este estudio no se
incluyó entre los ensayos de antibióticos, porque los pacientes no
fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento.
Los estudios in vitro recientes de la sensibilidad a los antibióticos de
los aislados de las infecciones oportunistas indican que existe una
tendencia hacia una mayor resistencia a los antibióticos de uso común, y
que los antibióticos más nuevos y de espectro más amplio tienen tasas
de resistencia más bajas que los antibióticos más antiguos y de espectro
más estrecho. Sin embargo, incluso entre estos estudios, existe
evidencia que indica que la terapia quirúrgica es necesaria y, a menudo,
suficiente para tratar las IO orofaciales.
DURACIÓN DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA
Dos estudios cumplieron con los criterios de selección para los ensayos de
duración de la terapia con antibióticos; están listados en
Cuadro 5 , junto con características seleccionadas. 46,47
Los 2 estudios incluyeron 101 pacientes, con una media de 51
13 (DE) y un rango de 41 a 60 pacientes por estudio. La
escala de evaluación de la calidad media, como se describe en tabla 1 , fue
de 4,5 a 0,7 (rango de 4 a 5). Los estudios se enumeran en orden
decreciente de potencia
puntuación de calidad, que es el número de
pacientes multiplicados por la escala de evaluación de la calidad, con una
media de 225 21 y un rango de 210 a 240. Ambos estudios cumplen con 3
de las 7 pautas de desarrollo de fármacos antimicrobianos de la FDA.
Ambos estudios compararon ciclos cortos (de 1 a 3 días) con ciclos
largos (de 5 a 7 días) de penicilina, sin el uso de un grupo de cirugía
sola como control. Todos los pacientes recibieron el tratamiento
quirúrgico adecuado, consistente en incisión y drenaje, extracción o
drenaje pulpar, posiblemente en combinación. Chardin y colegas 47 compararon
sesgo de publicación (no se buscaron estudios no publicados), el
1 g de amoxicilina por vía oral dos veces al día durante 3 días con el
mismo régimen durante 7 días. Lewis y colegas 46 compararon 2 dosis
de 3 g de amoxicilina por vía oral con 8 horas de diferencia con
penicilina V 250 mg por vía oral 4 veces al día. No hubo diferencias en
la curación clínica a los 7 días de tratamiento entre los grupos en
ninguno de los 2 estudios incluidos. Ningún estudio utilizó un control
no antibiótico que consistiera en cirugía sola.
Lewis y colegas 46 observó menos hinchazón 24 horas después del
inicio del tratamiento en el grupo de amoxicilina, pero no hubo otras
diferencias entre los grupos en ningún intervalo de medición
529
en cualquiera de los parámetros del estudio (dolor, hinchazón,
linfadenopatía o temperatura). La diferencia estadísticamente
significativa en la hinchazón a las 24 horas puede indicar una
efectividad antibiótica más rápida en el grupo de amoxicilina, pero no
hubo un ajuste estadístico para las múltiples pruebas utilizadas. En
este estudio, la normalización de los 4 parámetros descritos
anteriormente definió la cura clínica de la infección, que se logró a los
7 días.
Aunque Chardin y sus colegas 47 El estudio afirmó que un ciclo de
tratamiento más corto daría lugar a una menor selección para la
supervivencia de cepas resistentes a la amoxicilina, la diferencia en el
transporte de organismos resistentes a la amoxicilina entre los grupos
de ciclo corto y largo fue mínima y no significativa al final del período
de observación de 30 días.
Los 2 estudios incluidos no encontraron diferencias significativas
en la curación clínica a los 7 días cuando se utilizó un ciclo de
antibióticos de 1 día a 3 días o de 5 días a 7 días, en combinación con
la cirugía apropiada. En un estudio, los parámetros clínicos pueden
haber indicado una disminución más rápida de la hinchazón con
amoxicilina que con penicilina.
Costos de los antibióticos orales
Los costos minoristas de los regímenes de antibióticos comúnmente
recetados para la OI se enumeran en Tabla 6 . La relación del costo de
la amoxicilina permite una comparación numérica de los otros
antibióticos con el costo de la amoxicilina, que es uno de los antibióticos
menos costosos enumerados. El costo de la cápsula de 150 mg de
clindamicina genérica es significativamente menos de la mitad del costo
de la cápsula genérica de 300 mg. Por lo tanto, una prescripción de 2
cápsulas de 150 mg de clindamicina genérica 4 veces al día es solo el
63% del costo de 1 cápsula de 300 mg 4 veces al día para la
formulación genérica. La formulación de marca cuesta aún más para la
cápsula de 300 mg.
DISCUSIÓN
Las posibles fuentes de sesgo en esta revisión sistemática incluyen el
sesgo de idioma (solo se revisaron los artículos en inglés) y el sesgo
subjetivo, porque solo el autor revisó y seleccionó los artículos.
Los metaanálisis de lenguaje restringido e inclusivo no parecen diferir
en su estimación de la efectividad de una intervención. 48 En esta
revisión no se intentó el metanálisis de los datos.
Los ensayos clínicos que no son aleatorios o cegados tienen una
mayor probabilidad de informar resultados que favorecen el
tratamiento sobre el control que los aleatorios y cegados. 1 Se ha
demostrado que los métodos de asignación al azar inadecuados
pueden exagerar el efecto estimado del tratamiento en un 41%, y
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 Selección de antibióticos para infecciones odontogénicas 531

Tabla 6
Costos de los antibióticos orales

1 semana
Usual Usual Venta al por mayor Venta minorista Amoxicilina
Antibiótico Dosis Intervalo Costo 2010 ($) Costo 2010 ($) Ratio de costo

Penicilinas
Amoxicilina 500 magnesio 8h 0,37 11,99 1,00
Penicilina V 500 magnesio 6h 0,74 12.29 1.03
Augmentin 875 magnesio 12 h 5,05 51,99 4.34
Augmentin XR 2000 magnesio 12 h 7.38 108,99 9.09
Dicloxacilina 500 magnesio 6h 1,20 25.59 2.13
Cefalosporinas (generación)
Tapas de cefalexina (primero) 500 magnesio 6h 1,23 15.19 1,27
Cefadroxil (primero) 500 magnesio 12 h 3,60 49,49 4.13
Cefuroxima (segundo) 500 magnesio 8h 8.02 84,99 7.09
Cefaclor ER (genérico) 500 magnesio 12 h 4.15 64,59 5.39
Cefdinir (tercero) 600 magnesio 24 h 10,22 65,59 5.47
ERITROMICINAS
Base de eritromicina 500 magnesio 6h 0,30 17,99 1,50
Claritromicina (Biaxin XL) 500 magnesio 24 h 5.01 34,69 2,89
Azitromicina (Zithromax) 250 magnesio 12 h 7.78 120,99 10.09
Telitromicina (Ketek) 800 magnesio 24 h 11.52 102,99 8.59
Anti-anaeróbico
Clindamicina (genérica) 150 magnesio 6h 1,19 31,79 2,65
Clindamicina (genérico 2 T) 300 magnesio 6h 2,38 59,99 5,00
Clindamicina (genérico) 300 magnesio 6h 3,76 87,59 7.31
Metronidazol 500 magnesio 6h 0,73 34,49 2,88
OTRO
Trimetoprima / 160/800 magnesio 12 h 0,66 11,99 1,00
sulfametoxazol
Vancomicina 125 magnesio 6h 29.10 849,99 70,89
Ciprofloxacina 500 magnesio 12 h 5.31 13.49 1,13
Moxifloxacina (Avelox) 400 magnesio 24 h 16.35 138,99 11.59
Doxiciclina 100 mg 12 h 1,14 11,99 1,00
Linezolid (Zyvox) 600 magnesio 12 h 91,97 1322,99 110,34

Notas: Las dosis e intervalos habituales son para infecciones moderadas y no deben considerarse prescriptivos. Relación de costo de amoxicilina 5 costo de venta al público del antibiótico por 1
semana / costo de venta al por menor de amoxicilina por 1 semana.
Cortesía de Aaron Van Dolson, CPhT (Técnico de farmacia certificado).

cuando los métodos de asignación al azar no están claros, la estimación
del efecto del tratamiento se exagera en un 30%. 49 En esta revisión sólo
se incluyeron los ensayos que se describieron como aleatorios. Sin
embargo, algunos de los ensayos incluidos no describieron con más
detalle sus métodos de asignación al azar, lo que podría exagerar la
estimación del efecto del tratamiento.
Jadad y colegas 1 desarrolló una escala validada, bien aceptada
pero simple para evaluar la calidad metodológica de los ensayos
clínicos basada en la clasificación de 3 parámetros: aleatorización,
doble cegamiento y descripción de retiros y abandonos. Se otorga un
punto por cada uno de estos parámetros si hay una declaración de
que el parámetro se utilizó en los métodos de estudio. Se agrega un
punto adicional para cada aleatorización y doble ciego, si el método de
cada uno era apropiado, y se quita un punto para cada uno de estos
parámetros si el método fue inapropiado. Por lo tanto, se puede
otorgar un máximo de 2 puntos a cada uno para la aleatorización y el
doble ciego, y un máximo de 1 punto para
532 Flynn
una descripción de los retiros y abandonos, para un total de 5. En esta
revisión se utilizó la escala de Jadad.
El doble ciego en los estudios en los que está involucrado un
procedimiento quirúrgico requiere que el evaluador no sea el cirujano
y que el evaluador desconozca si se realizó la cirugía y, de ser así, la
naturaleza del procedimiento. Al evaluar la aleatorización, se otorgó 1
punto si los métodos incluían palabras como aleatorio, aleatorio o
aleatorización. Se otorgó un punto adicional si el método de
asignación al azar se describía con más detalle y era apropiado, como
el uso de una tabla de números aleatorios o la asignación al azar
generada por computadora. El primer punto se eliminó si se utilizó un
método de asignación inadecuado (predecible), como la alternancia de
pacientes o números de registros médicos pares / impares. Un estudio
no se consideró aleatorio si la asignación al tratamiento se estratificó
por gravedad, como infecciones menores que recibieron cirugía
ambulatoria y antibióticos orales,
La FDA ha publicado pautas para el desarrollo de medicamentos
antimicrobianos para el tratamiento de infecciones cutáneas y de
estructuras cutáneas complicadas y sin complicaciones. 3 Las OI se
consideran
infecciones complicadas de acuerdo con estas pautas debido a su
naturaleza polimicrobiana, especialmente las que involucran bacterias
anaerobias. Las pautas incluyen 7 características, enumeradas
anteriormente en la sección de materiales, que los ensayos de
antimicrobianos deben demostrar que se consideran válidas para el
desarrollo de nuevos antibióticos. Tres criterios (análisis de resultados
estratificados por intervención quirúrgica, 70% de los pacientes
evaluables microbiológicamente y erradicación bacteriana confirmada
en la curación clínica) no se cumplieron de manera consistente. En 5
de los 8 ensayos clínicos de antibióticos, se cultivó el 70% o más de
los sujetos. En 2 estudios, el informe de resultado (curación clínica) se
estratificó por intervención quirúrgica. Ninguno de los estudios informó
la erradicación bacteriana mediante cultivo de seguimiento, lo cual es
difícil de lograr cuando se ha realizado un drenaje intraoral.
Los estudios identificados en esta revisión no midieron los
resultados de morbilidad y resistencia a los antibióticos de manera
integral. La toxicidad de los antibióticos, los efectos secundarios y las
interacciones farmacológicas se han discutido en varios textos y
revisiones. Se remite al lector a la literatura disponible para obtener
más información sobre esos temas, que pueden ser de ayuda en la
selección individualizada de antibióticos para un paciente
determinado.
Matthews y colegas 2 realizó una revisión sistemática y un
metanálisis de los tratamientos, incluida la terapia con antibióticos,
para los abscesos apicales agudos con o sin hinchazón. Algunos de
los artículos incluidos en esa revisión también se incluyen aquí. La
hinchazón fue un criterio para la inclusión en esta revisión. Los
hallazgos de Matthews y colegas fueron similares a los de esta
revisión: solo uno de los estudios informó un efecto de tratamiento
significativo, menos dolor en los días 2 a 3 en el grupo de amoxicilina /
clavulánico, en comparación con la penicilina V, pero ninguna
diferencia en la curación clínica en 7 días. Cuando todos los estudios
se combinaron mediante metanálisis, el intervalo de confianza del
95% no excluyó la posibilidad de que no hubiera diferencias entre la
intervención y el antibiótico de control. Más lejos,
Brennan y colegas 6 realizaron un ensayo clínico aleatorizado, doble
ciego, en el que se comparó la penicilina V y ningún antibiótico para
prevenir la IO en pacientes que acudían a la sala de emergencias de
un hospital con dolor de muelas. No hubo diferencia en el desarrollo
de OI en pacientes que recibieron penicilina o ningún antibiótico. En el
análisis multivariado, las únicas variables que predijeron el desarrollo
de OI fueron la presencia de un empaste o una radiolucidez periapical
mayor de 1,5 mm en el diente dolorido. Ésta es evidencia de alta
calidad para indicar que la prescripción de antibióticos comúnmente
administrada para el dolor de muelas no previene la propagación de la
infección.
En una revisión reciente de la microbiología del absceso periapical,
Robertson y Smith 50 señaló que las bacterias no cultivables se han
identificado con frecuencia en proporciones significativas de los
abscesos periapicales mediante el uso de métodos moleculares para
identificar directamente las bacterias en muestras de pus por su ADN o
ARN. Este hallazgo también se ha informado en OI. 51,52
Díaz-Torres y sus colegas han utilizado métodos moleculares para
identificar genes de resistencia a antibióticos en la flora oral. 53 Los 4
estudios de laboratorio incluidos en esta revisión utilizaron métodos de
cultivo convencionales, que es el estándar actual. En el futuro, es
probable que los métodos moleculares afecten nuestra comprensión
de la flora y los patrones de resistencia a los antibióticos de la OI.
Ellison 9 ha revisado el uso racional de penicilina, clindamicina y
metronidazol en odontología. Esta revisión histórica, en la que las
referencias fueron seleccionadas por el autor, llega a la conclusión de
que estos 3 antibióticos deben ser efectivos, cuando se combinan con
la intervención quirúrgica adecuada, cuando se presentan signos de
afectación sistémica, como fiebre, taquicardia, hinchazón,
 Selección de antibióticos para infecciones odontogénicas
linfadenopatía o trismo. Ellison afirma que el tratamiento quirúrgico por
sí solo es eficaz cuando no hay signos sistémicos. También señaló
que el metronidazol usado solo ha demostrado ser efectivo en la OI
cuando se combina con la cirugía adecuada, aunque su espectro
incluye solo anaerobios obligados.
Cuando hay signos sistémicos de infección, como fiebre,
hinchazón, linfadenopatía o trismo, parece razonable prescribir un
antibiótico. En 1 estudio, 38 el tiempo de resolución fue más corto
cuando se agregó un antibiótico a la cirugía, pero este resultado no
fue estadísticamente significativo.
Los estudios in vitro recientes de la sensibilidad a los antibióticos de
los aislados de las infecciones oportunistas indican que existe una
tendencia hacia una mayor resistencia a los antibióticos de uso común, y
que los antibióticos más nuevos y de espectro más amplio tienen tasas de
resistencia más bajas que los antibióticos más antiguos y de espectro más
estrecho. Sin embargo, incluso entre estos estudios, existe evidencia que
indica que la terapia quirúrgica es necesaria y, a menudo, suficiente para
tratar las IO orofaciales.
Los resultados de esta revisión sistemática nos permiten llegar a
algunas conclusiones.
1. En los pacientes con OI orofaciales que reciben tratamiento
quirúrgico adecuado que consiste en incisión y drenaje y / o
extracción de dientes o tratamiento de conducto, los ensayos
clínicos aleatorizados que comparan un antibiótico con otro no
han encontrado diferencias significativas en el número de
pacientes curados entre la intervención y el comparador.
antibióticos.
2. Los estudios de laboratorio que describen la sensibilidad a los antibióticos
de los aislados bacterianos de IO orofaciales indican que los antibióticos
más nuevos y de espectro más amplio son más eficaces in vitro que los
antibióticos más antiguos de espectro más estrecho.
3. En pacientes con OI orofaciales que reciben tratamiento quirúrgico
apropiado que consiste en incisión y drenaje y / o extracción de
dientes o tratamiento de conducto, los ensayos clínicos
aleatorizados que comparan 3 a 4 días y 7 días de terapia con
antibióticos no han encontrado diferencias significativas en el
número de pacientes. curado entre el curso de tratamiento más
corto y más largo.
Por lo tanto, parece razonable concluir que cuando se combina con
la cirugía apropiada, incluida la incisión y el drenaje, la extracción o el
tratamiento del conducto radicular, la elección del antibiótico por parte
del cirujano debe depender del costo y la seguridad, con una
consideración menor dada a la efectividad comparativa de los
antibióticos dentro una clase determinada. Un régimen de antibióticos
de 3 a 4 días debería ser adecuado en pacientes por lo demás sanos.
Según esta revisión, los antibióticos de elección para la OI se
enumeran en Tabla 7 . Las opciones son
533
Tabla 7
Antibióticos empíricos de elección para las infecciones oportunistas
Severidad / Penicilina Antibióticos
Alergia de elección
Paciente externo Amoxicilina
Clindamicina
Azitromicina
Alergia a la penicilina Clindamicina
Azitromicina
Metronidazol
Moxifloxacino
Paciente interno Ampicilina / sulbactam
Clindamicina
Penicilina 1
metronidazol
Ceftriaxona
Alergia a la penicilina Clindamicina
Moxifloxacino
Vancomicina 1
metronidazol
estratificado por gravedad (pacientes hospitalizados frente a pacientes ambulatorios) y por
alergia a la penicilina. Los antibióticos disponibles por vía intravenosa se enumeran para las
infecciones hospitalarias.
los B- Los antibióticos lactámicos tienen un excelente perfil de
seguridad cuando se ha descartado una reacción alérgica mediante
una revisión exhaustiva del historial médico. Los costos de la penicilina
V y la amoxicilina son bajos y comparables. Sin embargo, la amoxicilina
puede proporcionar una mejoría más rápida del dolor o la hinchazón y
es un poco menos costosa que la penicilina V. Además, el
cumplimiento del régimen antibiótico prescrito puede ser mejor con la
amoxicilina debido a su intervalo de dosificación más prolongado.
En una serie prospectiva de casos de OI grave que requirieron
hospitalización, Flynn et al., Encontraron una tasa de fracaso
terapéutico de la penicilina G intravenosa del 21% en casos graves de
OI hospitalizados y que se aislaron cepas resistentes a la penicilina de
la infección en el 54% de los casos. 54,55 Al-Nawas y colegas 32 encontraron
una mayor tasa de resistencia a la penicilina en pacientes
hospitalizados versus ambulatorios. Estos hallazgos indican que
puede ser prudente utilizar un B- lactama / B- combinación de inhibidores
de la lactamasa, como ampicilina / sulbactam como antibiótico de
primera línea en casos de OI grave que requieren hospitalización.
Esta aparente asociación entre la resistencia a los antibióticos y la
virulencia en la OI justifica una mayor investigación.
En la alergia a la penicilina, la clindamicina reemplaza al B-
antibióticos lactámicos como fármaco de elección por razones de
seguridad. Colitis asociada a antibióticos (CAA) causada por
sobrecrecimiento colónico de Clostridium difficile
es una preocupación con múltiples antibióticos, incluidos
534 Flynn
clindamicina. Sin embargo, los datos demográficos de la OI no
coinciden con los más comúnmente asociados con la CAA, que
incluyen hospitalización prolongada, cirugía abdominal, edad
avanzada, sexo femenino y múltiples comorbilidades. En los últimos
años, el diagnóstico de CAA se ha hecho más fácil y rápido gracias al C.
difficile ensayo de exotoxina, y el tratamiento con metronidazol o
vancomicina por vía oral es generalmente eficaz. Existe un
subconjunto de AAC, AAC fulminante, que se manifiesta como la
aparición repentina de abdomen agudo con fiebre alta y leucocitosis
grave. En una serie de casos, la colectomía total emergente fue la
única medida que salvó la vida. 56 Sin embargo, la clindamicina no
atraviesa bien la barrera hematoencefálica, lo que limita su uso en las
infecciones oportunistas que pueden extenderse al sistema nervioso
central.
Entre los antibióticos macrólidos, la azitromicina tiene menos
interacciones farmacológicas que la claritromicina y la eritromicina.
Debido a que la azitromicina se metaboliza por una vía diferente a la
de otros macrólidos, se evita el CYP3A4, la enzima microsomal
hepática asociada con mayor frecuencia con interacciones
medicamentosas. Por lo tanto, las interacciones entre los macrólidos y
los agentes antihiperlipidémicos de tipo estatina, las teofilinas, los
antibióticos antimicóticos azólicos y los fármacos warfarina se evitan
con la azitromicina. La azitromicina ha demostrado ser eficaz en un
estudio clínico de OI. 57
Se ha demostrado que el metronidazol es tan eficaz como la
penicilina cuando se usa solo en las infecciones oportunistas
ambulatorias, cuando se combina con la cirugía adecuada, aunque
solo mata las bacterias anaerobias. 35 En infecciones hospitalarias, la
combinación de metronidazol con penicilina debería ser eficaz contra
casi todos los patógenos odontogénicos. 40 Esta combinación atraviesa
la barrera hematoencefálica.
La moxifloxacina es una fluoroquinolona de cuarta generación que
es eficaz contra el Estreptococos
y anaerobios, incluyendo especialmente Eikenella se corroe, que es
uniformemente resistente a la clindamicina. Cuando E corroe ha sido
cultivado,
La moxifloxacina es una excelente opción antibiótica cuando el
antibiótico inicial y la cirugía no han sido completamente efectivos.
Otra ventaja de este fármaco es su excelente absorción y penetración
ósea cuando se administra por vía oral. Por tanto, la moxifloxacina
puede evitar la necesidad de un catéter central insertado
periféricamente en la osteomielitis. Debe evitarse en mujeres
embarazadas y niños debido a su toxicidad para el cartílago en
crecimiento. En adultos, se ha notificado tendinitis de Aquiles con
moxifloxacino. 58 Se ha producido una rotura del tendón de Aquiles con
la levofloxacina que ha provocado la muerte. 59
También se ha demostrado que las cefalosporinas son eficaces en la
OI en estudios de laboratorio. 40–42 La ceftriaxona es una cefalosporina de
tercera generación que atraviesa la barrera hematoencefálica, a
diferencia de la mayoría
cefalosporinas. La ceftriaxona puede causar sedimentación de las sales
biliares, lo que da como resultado una pseudocolelitiasis. Sin embargo, en
la alergia a la penicilina, las cefalosporinas deben usarse con precaución
debido al riesgo de sensibilidad cruzada.
Una posible combinación de antibióticos alternativa que puede ser
eficaz en el paciente para el que están contraindicados todos los demás
antibióticos es la vancomicina para cubrir los microorganismos
grampositivos más metronidazol para cubrir los anaerobios obligados.
Sin embargo, esta combinación no ha sido probada para determinar su
eficacia clínica en la OI.
RESUMEN
Los resultados de esta revisión sistemática pueden permitir que los
OMS se preocupen menos por la elección de la prescripción de
antibióticos en el tratamiento de la OI. Entre los antibióticos
comúnmente utilizados para la OI, parece que ningún antibiótico es
claramente superior a todos los demás. Por lo tanto, los antibióticos
pueden elegirse de acuerdo con el costo y la seguridad, con una
consideración individualizada del historial médico del paciente. El
tratamiento quirúrgico, que consiste en incisión y drenaje y eliminación
de la causa odontogénica mediante extracción, terapia endodóntica u
otros medios, es de primordial importancia.
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