VERSION 01

FORMATO: INSPECCION PREOPERACIONAL DE MOTOS

FECHA 2019/09/26
SEDE / DEPENDENCIA MES
PLACA MODELO MARCA KILOMETRAJE
CONDUCTOR CEDULA CARGO
Utilice un ü si está en buen estado y û en caso contrario
CONCEPTO OBSERVACIONES
ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Licencia del conductor

SOAT, Revisión tecno-

2
mecánica vigente

3 Estado de nivel de aceite

Estado de líquido de
4
Batería

5 Estado de guaya de freno

6 Estado de freno
delantero

7 Estado de freno trasero

Estado de llantas -
8
labrado, presión

9 Estado de las manijas

10 Estado de los estribos

Estado de luces
11
delanteras Altas -Bajas

12 Estado de luz de freno y

de posición

Estado de luces
13
direccionales delanteras

Estado de luces
14
direccionales traseras

15 Estado de bocina

Estado de los espejos

16
retrovisores

17 Estado de carrocería

Estado de los (EPP)

18 Elementos de Proteccion
Personal

Estado de boton y pedal

19
de encendido

20 Estado de la Cadena

21 Casco con vecera o gafas

22 Chaleco reflectivo

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA

EL VEHICULO ES OPERATIVO SI NO LA OPERACIÓN REVISADO POR

NOMBRE CONDUCTOR
FIRMA DE QUIEN AUTORIZA LA
OPERACIÓN FIRMA
FIRMA CONDUCTOR

Con la firma del presente formato, el conductor se hace responsable del cumplimiento de la politica se Seguridad Vial y demas normas de transito