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Acciones Terapéuticas Actuales en Caries

Profunda. Revisión
Current therapeutic options for treating
Deep Carious lesions: a review

Golubchin Libeskin Diana1


Doi: 10.22592/ode2017n29p4

Resumen Abstract
Esta revisión analiza el manejo de caries This review analyzes how to treat deep
dentinaria profunda, considerando los carious lesions taking into consideration
eventos histiofisiológicos y biomoleculares histophysiologic and biomolecular events
del complejo dentino pulpar en dientes of the dentin‑pulp complex in permanent
permanentes. Se destacan recursos clínicos teeth. We focus on clinical resources to
para evaluar el grado de progresión de la assess the degree of lesion progression and
lesión y guiar la remoción de caries. to guide the removal of carious lesions.
Se describen la Protección Pulpar Indi- Indirect pulp treatment, Stepwise
recta, la Técnica de eliminación de caries excavation and Partial caries removal are
en etapas y la Remoción parcial de ca- described by presenting clinical cases,
ries presentando casos clínicos realizados and their follow-ups, led by students
en Clínica Integrada II de la Facultad de of Integrated Clinic II of the School of
Odontología Universidad de la República Dentistry, Universidad de la República-
(Uruguay), con sus seguimientos. Uruguay.
Estos tratamientos sencillos y de bajo cos- These simple and inexpensive treatments
to, al alcance de todos los clínicos, dismi- are available to all clinicians and
nuyen significativamente las exposiciones significantly decrease the number of pulp
pulpares. exposures.
El éxito de estas acciones terapéuticas de- The success of these therapeutic options
pende de una adecuada selección del caso, depends on the proper selection of cases
de la integridad de la restauración y del and on the integrity of the restoration
seguimiento dentro de un plan preventivo within a comprehensive preventive plan.
integral.

Palabras claves: dentina fisiología, caries Keywords: dentin physiology,


dental/terapia, remineralización dental dental caries, dental therapy, tooth
remineralization.
1 Prof. Adj. Cátedra de Endodoncia Facultad de Odontología Universidad de la República

Fecha recibido 05.04.16 – Fecha aceptado 21.02.17

4 Odontoestomatología / Vol. XIX. Nº 29 / Junio 2017


Introducción Protección intrínseca del complejo denti-
no-pulpar
A pesar de la aplicación de estrategias preven-
Se destaca el rol protector del fluido denti-
tivas, aún es alta la incidencia de caries en La-
nario. Es considerado un ultrafiltrado de la
tinoamérica(1). Hace algunas décadas que los
sangre de los capilares pulpares. Contiene
tratamientos de caries profunda se orientan
glucosaminoglucanos, proteínas de la matriz
considerando la biología del complejo den-
dentinaria, proteínas plasmáticas como el fi-
tino- pulpar, sus mecanismos defensivos y la
brinógeno, y está saturado de calcio y fósfo-
etiopatogenia del proceso carioso, aplicando
ro. Se destaca su función inmunológica por
procedimientos terapéuticos cada vez menos
presentar inmunoglobulinas(3). Contiene beta
invasivos. Disminuyen significativamente el
defensinas con propiedades antimicrobianas4.
número de exposiciones si se realizan en un
Se pueden encontrar citoquinas, quimiocinas
plan preventivo e integral de acuerdo a los
y factor de necrosis tumoral α (TNFα). Las
factores de riesgo de cada paciente.
sustancias encontradas no se corresponden
El objetivo de esta revisión es analizar los
totalmente con las del plasma, por lo que la
eventos histofisiológicos, biomoleculares y
composición del fluido parece estar regulada
clínicos y transmitir la importancia de las
por los odontoblastos(5). Estos últimos fun-
actuales acciones terapéuticas de amplia
cionan como una capa protectora de la pulpa
cobertura, bajo costo y de gran valor biológico.
ya que se comunican por complejos de unión.
Esto limita la difusión de componentes tóxi-
Revisión cos hacia el tejido pulpar, y el plexo capilar
subodontoblástico ayuda a diluir las toxinas.
Se realizó la búsqueda bibliográfica en las Hay que tener en cuenta que el vasoconstric-
siguientes bases de datos: Pubmed, Scopus, tor de la anestesia disminuye la circulación
Odont (Biblioteca Facultad de Odontología pulpar y el fluido dentinario, enlenteciendo la
UdelaR), Biblioteca Virtual de Salud, Portal- remoción de toxinas y reduciendo la capaci-
Timbo, Cochrane Library. dad defensiva del complejo dentino-pulpar(3),
El dominio de la Histiofisiología, Biología por lo que si se da anestesia terminal, se acon-
molecular y mecanismos defensivos ayudará a seja que sea sin vasoconstrictor.
seleccionar las acciones terapéuticas más ade-
cuadas y comprender los eventos relacionados Mecanismos defensivos
con la reparación. Se considera a la matriz dentinaria un reservo-
Una pulpa joven con abundancia celular y po- rio de moléculas bioactivas, entre ellas el fac-
cas fibras tiene mayor capacidad de defensa. tor transformador de crecimiento β (TGF-β)
Varias causas pueden acelerar el proceso de como principal responsable en la formación
envejecimiento, por lo que un diente joven de esclerosis dentinaria, al interactuar con re-
puede presentar una pulpa envejecida y un ceptores de membrana de los odontoblastos,
diente adulto puede presentar una pulpa ac- disminuyendo la permeabilidad de la dentina
tiva si sus estructuras se mantienen norma- frente a la agresión(6).
les. No es tan importante establecer un límite La evidencia actual sugiere que el bajo pH de
de edad cronológico para estos tratamientos, los ácidos liberados por las bacterias cariogé-
sino que se debe evaluar la edad pulpar con- nicas tales como acético o láctico, además de
juntamente con la clínica y la lectura radio- desmineralizar los tejidos duros, activa me-
gráfica(2). taloproteinasas (proteinasas endógenas de la

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dentina). Esto provoca la degradación de la
matriz dentinaria, liberando moléculas bioac-
tivas secuestradas durante la dentinogénesis(7).
Una vez liberadas envían señales moleculares,
estimulando así la formación de dentina ter-
ciaria, la cual puede ser reactiva o reparadora.
Si la injuria es moderada, los odontoblastos
sobreviven y segregan una matriz de denti-
na reactiva debajo del sitio de la injuria(8). La
dentina resultante es similar a la fisiológica y
sólo se distingue por un cambio en la direc-
ción de los nuevos túbulos dentinarios(3). La Fig 1. Cátedra de Histología. F.O. (UdelaR)
fibronectina depositada por los odontoblastos
regula la formación de dentina terciaria reac- La cantidad y calidad de la dentina terciaria
tiva. que se produce está relacionada con la dura-
Los factores de crecimiento actúan como ción e intensidad del estímulo. Cuanto más
moléculas señalizadoras activando a recepto- acentuados sean esos factores, más rápida e
res de superficie de los odontoblastos. Estos irregular será su aposición. En estos casos se
adquieren actividad enzimática y disparan depositan hasta 3,5µm diarios de dentina(10).
vías de transducción de señales, causando la Simultáneamente desde el inicio de la injuria
fosforilación de factores de transcripción en se desencadena a nivel pulpar un mecanis-
el citoplasma o en el núcleo, lo que conduce mo defensivo inflamatorio inmunitario. Los
a una hiperregulación de la actividad génica. odontoblastos son los primeros en encontrase
Recientemente se ha dado mucho interés a con los antígenos y desencadenar una respues-
la regulación de la actividad secretora de los ta inmune innata. Presentan receptores tipo
odontoblastos para identificar los mecanis- Toll (TLR, Toll-like receptors) que reconocen
mos involucrados en la formación de dentina patrones moleculares de antígenos bacteria-
terciaria. Esta actividad está relacionada con nos. Una vez activados estos receptores, los
los genes y las vías de regulación(9). odontoblastos liberan sustancias que regulan
Cuando la injuria es más severa, algunos la respuesta inflamatoria e inmunitaria tales
odontoblastos son destruidos. Se forma den- como citoquinas proinflamatorias, quimioci-
tina de reparación, con menor cantidad de nas y péptidos antimicrobianos(3,4,12). De esta
túbulos y más irregulares. Esta es depositada forma reclutan y estimulan células inmunes,
por nuevos odontoblastos derivados de las además de destruir directamente bacterias.
células de Höhl, consideradas células madre Dentro de las quimiocinas liberadas está la
pulpares. Durante la última mitosis de las cé- Interleuquina (IL-8), que actúa con TG-F
lulas mesenquimáticas, la célula en contacto –β1 liberado desde la matriz dentinaria, lo
con la membrana basal del epitelio interno se que produce aumento del número de células
diferencia en odontoblasto, y la subyacente dendríticas con liberación de mediadores qui-
queda como célula de Höhl con el potencial miotácticos(3). El siguiente flujo de células del
de diferenciarse en células similares a odonto- sistema inmune está compuesto por macrófa-
blastos (Fig.1)(10, 11). gos, linfocitos y células plasmáticas. A medida
que progresa la lesión de caries, aumenta la
densidad de células dendríticas. Se distribu-

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yen preferentemente en la región perivascular protegidas por esmalte, por lo que es una le-
de la pulpa central y en la región subodon- sión activa de rápida progresión. Si el esmalte
toblástica. Después se extienden dentro de la se desmorona, el entorno puede cambiar y la
capa odontoblástica y algunas extienden sus placa cariogénica se torna más vulnerable al
prolongaciones dentro de los túbulos. Cap- cepillado, fuerzas masticatorias y otros fenó-
turan los antígenos y luego los presentan a menos de autolimpieza. Por lo cual cambia
los linfocitos T(13). La estrecha relación entre favorablemente la ecología microbiana, per-
odontoblastos y células dendríticas bajo la ca- mitiendo remineralizar la dentina tornándola
ries, hace pensar que pueden tener un papel más dura, oscura y resistente a los ácidos.
en la diferenciación de los odontoblastos y/o Con inadecuadas medidas de higiene, se
actividad secretora en la dentinogénesis y me- puede producir caries de progresión rápida
canismo inmunitario(3). en ecosistemas abiertos. La coloración clara
Frente a la injuria del proceso carioso, existen y textura blanda muestran que es una caries
varios mecanismos que regulan la microcir- muy activa, donde hay que actuar rápida-
culación pulpar, disminuyendo la presión in- mente.
trapulpar y restableciendo el flujo sanguíneo. El análisis de color, consistencia y textura re-
Además, por la acción de los antígenos bacte- fleja diferencias en las moléculas bioactivas de
rianos, las terminaciones nerviosas asociadas la dentina cariada y en el potencial de repara-
a los vasos sanguíneos responden liberando ción pulpar.
neuropéptidos vasoactivos como sustancia Se debe evaluar el estado pulpar. Las acciones
P (SP), péptido relacionado con el gen de terapéuticas que evitan exposición pulpar en
la calcitonina (CGRP), péptido intestinal caries profunda se indican en pulpitis rever-
vasoactivo (VIP), lo que pone en marcha la sibles(15) como Caries profunda pulpa asinto-
inflamación neurogénica. Esta forma parte mática (CPPA) e Hiperemia(16). En la radio-
del mecanismo defensivo inmunitario. Estos grafía se puede ver una caries profunda con
neuropéptidos regulan el flujo sanguíneo pulpa amplia, lo que presupone buen poten-
aumentando el volumen y permeabilidad cial de reparación.
vascular en el área afectada. Modulan la Criterios en el manejo de caries profunda
respuesta inmune pulpar reclutando células
inmunitarias, facilitando los procesos de Remover caries en cavidades profundas siem-
reparación tisular13. Se ha demostrado que la pre resulta una maniobra de riesgo que puede
SP actúa como quimiotáctico y estimulador eliminar tejido dentinario sano y exponer la
de macrófagos y linfocitos T(14). pulpa innecesariamente. Actualmente no se
Los avances en Biología molecular e Inmu- ha logrado aún consenso, coexistiendo varios
nología dan las bases científicas a las nuevas criterios en cuanto a cómo se puede identifi-
estrategias terapéuticas en el manejo de la ca- car el límite entre el tejido cariado a remover
ries profunda. y el tejido a conservar.
¿Qué se debe valorar en el diagnóstico de Fusayama(17) describe 2 zonas en la dentina
caries profunda? cariada: la zona externa o dentina infectada
Es importante valorar el grado de progresión imposible de remineralizar y la zona interna o
de la lesión, si es de avance rápido o lento y su dentina afectada que mantiene su capacidad
ecosistema, si éste es abierto o cerrado, para de remineralización.
guiar la remoción de caries(8). Los métodos físicos de diagnóstico o sea el
En un ecosistema cerrado las bacterias están color y la dureza del tejido, si bien se usan ac-

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tualmente, son muy subjetivos(18). La dureza va remoción dentinaria, ya que a mayor peso
de la dentina varía según la zona, siendo me- molecular hay menor difusión en tejidos po-
nor en la profundidad. Por lo que la dentina rosos(23).
circumpulpar sana puede ser más blanda que Actualmente en Facultad de Odontología
algunos valores de dentina cariada. En caries UdelaR se usan productos orgánicos como
aguda la dentina blanda precede a la invasión ácido rojo 52 al 1% con cuidadosa interpre-
bacteriana, lo que puede provocar un desgaste tación y breve tiempo de exposición. Se aplica
innecesario de tejido sano. e inmediatamente se elimina con agua.
Con respecto al color no hay clara correlación Teniendo en cuenta las limitaciones de los
con el grado de infección. La dentina oscura métodos físicos, químicos, y en base a múl-
puede corresponder a una infección detenida tiples estudios microbiológicos, que han de-
con bacterias inviables. La dentina desmine- mostrado que las lesiones cariosas selladas
ralizada puede tornarse oscura por acción ex- muestran disminución del número de bacte-
trínseca de la dieta(18). rias, inactivación y detención de su progre-
Los métodos químicos son cuestionados por sión, cambian los conceptos de cómo debería
su falta de especificidad. En el año 1963 Tu- manejarse la caries dentinaria(24,25).
rell(19) propone el uso de fucsina básica en Acciones terapéuticas en Caries Profunda
solución hidroalcohólica. Fusayama, por la
amenaza de carcinogenicidad de la fucsina, Se describen diferentes estrategias en el mane-
reformula el detector de caries empleando jo de la caries profunda, considerando que los
el rojo ácido al 1% en propilenglicol(20). De- paradigmas han cambiado en esta área.
muestra que en lesiones agudas de caries, el 1. Protección Pulpar Indirecta
colorante puede extenderse a dentina sana, ya Es la protección dentinaria después de
que el frente de tinción es más profundo que una excavación profunda dejando una
el de invasión bacteriana. En lesiones cróni- fina capa de dentina cariada para evitar ex-
cas, la tinción es superficial con respecto al poner. Ha recibido diferentes denomi-
frente de invasión bacteriano, quedando teji- naciones. Se la conoce como Protección
do infectado sin teñir(17). Pulpar Indirecta(26), Recubrimiento Pulpar
Estudios de Yip y Kidd demuestran que los Indirecto(27), Terapia Pulpar Indirecta(28),
test colorimétricos tienden a sobreextender Tratamiento Expectante(29), Tratamiento
la cavidad, especialmente a nivel del límite Pulpar Indirecto(30,31). También se puede
amelo dentinario y dentina circumpulpar, realizar Protección Pulpar Indirecta sobre
que son zonas de menor mineralización(21,22). una fina capa de dentina sana expuesta por
Las ramificaciones terminales que conforman traumatismo. Según las escuelas, la Protección
el plexo de Fish a nivel del límite amelo den- Pulpar Indirecta de una fina capa residual de
tinario y el mayor diámetro de los túbulos de dentina cariada, se puede realizar en 1 sesión
la dentina circumpulpar, conjuntamente con sin reabrir o en 2 sesiones reabriendo en 6 a
la presencia de dentina interglobular (Espa- 8 semanas(26).
cios interglobulares de Czermack) hacen que Petrou(31) lo denomina Tratamiento Pulpar
sea una dentina mucho más permeable y Indirecto en 1 paso o Tratamiento Pulpar In-
menos mineralizada(10). En el mercado japo- directo en 2 pasos. Bjørndal denomina Ste-
nés se desarrolló un nuevo test colorimétrico pwise tradicional cuando se protege una fina
con polipropilenglicol (PM=300) en lugar de capa de dentina cariada y se reabre(32).
propilenglicol (PM=76) para prevenir excesi-

8 Golubchin Libeskin Diana


En suma Protección Pulpar Indirecta y Trata- que muestran que al sellar la cavidad se logra
miento Pulpar Indirecto son sinónimos, pu- detener el proceso carioso, hay autores que se
diendo realizarse en una o dos sesiones. cuestionan la necesidad de reintervenir(25). Se-
2. Técnica de eliminación de caries en eta- ñalan que realizar el tratamiento en dos sesio-
pas (Stepwise Excavation) nes aumenta el riesgo de exposición pulpar, el
costo del tratamiento y es menos confortable.
Varios autores se cuestionaron cómo saber cuál Principalmente si son períodos prolongados
es el límite para eliminar caries lo más cerca hay riesgos de microfiltración, de que el pa-
posible de la pulpa y dejar una fina capa de ciente no retorne para terminar el tratamien-
tejido infectado sin correr riesgo de exposición to y de fractura dentaria, lo que puede hacer
pulpar(32). Por lo que surge la técnica Stepwise fracasar el mismo(35).
Excavation, cuya intención en la primera se-
sión no es eliminar la mayor cantidad de tejido
posible, sino cambiar el entorno cariogénico Ejemplos clínicos
y la actividad de la lesión(32). En la literatura
Las acciones terapéuticas anteriormente descri-
se lo encuentra como Excavación Seriada(30),
tas se contextualizarán en casos abordados por
Técnica de eliminación de caries en etapas(33),
estudiantes de la Clínica Integrada II, adultos,
Excavación escalonada de las caries(34).
Facultad de Odontología Universidad de la
Se realiza en dos etapas clínicas: En la primera
República (UdelaR) y bajo la supervisión di-
se elimina la capa de dentina necrótica super-
recta de docentes de Endodoncia y Operatoria.
ficial, eliminación total de caries de las pare-
des laterales, sin actuar sobre la pared pulpar, Caso clínico I
quedando ésta cubierta por dentina blanda, En 2013 concurre paciente de sexo femenino
húmeda y altamente infectada. Se coloca apó- de 37 años de edad a la Clínica Integrada II
sito medicamentoso y se sella la cavidad. UdelaR por caries profunda en pieza 37 (Fig.
De dos a seis meses, en la segunda sesión se 2a). Se diagnostica CPPA ya que solo el test
plantea la reevaluación dentinaria, elimina- de fresado da positivo. Se planifica elimina-
ción total de caries y reconstrucción definitiva ción total de caries de paredes laterales con
con sus seguimientos correspondientes. aislación absoluta. Se observa último test co-
3. Remoción parcial de caries lorimétrico con rojo ácido 52 en propilengli-
col (Detector, Pharma Dent, Uruguay) de-
Teniendo en cuenta el gran porcentaje de éxi-
jando fina capa de dentina infectada en pared
to de estos tratamientos, basados en estudios
axial (Fig. 2b) la cual se protege con mezcla

Fig. 2a - 3/10/2013 Fig. 2b - 3/10/2013 Fig. 2c - 3/10/2013

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de hidróxido de calcio (Ca(OH)2) puro con El test de frío (spray Miracold Plus Hager
suero fisiológico y luego encima Ca(OH)2 Werken, Germany) es positivo. Al levantar el
fraguable (Life, Kerr, USA) (Fig. 2c). Se sella sellado no quedan rastros del colorante y la
con ionómero vítreo (Gold Label Luting & dentina se presenta más oscura, dura y seca
Lining Cement, Tokyo, Japan). (Fig. 2e). Se repite test colorimétrico para re-
Si bien la segunda sesión se programó a los mover la dentina teñida, antes de colocar una
dos meses, considerando que es un tiempo base cavitaria de ionómero vítreo y restaurar
adecuado para la respuesta dentinogénica, con resina (TPH, Dentsply, Brasil) (Fig. 2f ).
la paciente concurre al año. Clínicamente A los 2 años al control clínico radiográfico la
muestra sellado íntegro y radiográficamente pieza 37 responde normalmente al frío y se
salud perirradicular (Fig. 2d). constata salud perirradicular (Fig. 2g).

Fig. 2d – 31/7/2014 Fig. 2e – 7/8/2014 Fig. 2f – 7/8/2014 Fig. 2g – 7/8/2014

Caso Clínico 2
En 2011 concurre paciente de sexo masculi-
no, de 22 años, por caries profunda en pieza
38. Radiográficamente se destaca la cercanía
de la cavidad cariosa con respecto a la am-
plia cámara pulpar (Fig. 3a). Se diagnostica
CPPA, luego de eliminar la dentina necróti-
Fig. 3a – 27/6/2011 Fig. 3b – 27/6/2011
ca reblandecida superficial con cucharita de
dentina y verificar su vitalidad con test de fre- Siguiendo a Hasse y cols.(26), se coloca como
sado. En la evaluación dentinaria se constata apósito medicamentoso mezcla de Ca(OH)2
dentina de color marrón, blanda y húmeda. puro con suero fisiológico para inactivar a
Se planifica Técnica de eliminación de caries las bacterias de la pared pulpar. Sobre éste
en etapas. La Fig.3b muestra eliminación to- Ca(OH)2 fraguable. De esta forma se evita
tal de caries de paredes laterales con control que el pH del ionómero vítreo con el que
colorimétrico sin tocar la pared pulpar. se sella toda la cavidad, neutralice la acción
beneficiosa del Ca(OH)2 .

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Al año en la Fig. 3c se aprecia en la Rx depo- conservador en 27 y extracción en 28 ya que no
sición dentinaria. La pieza está asintomática y ocluye con antagonista. En 27 se abre esmalte
con respuesta positiva al test eléctrico. En esta socavado, se elimina con cucharita la dentina
segunda sesión clínica se realiza reevaluación necrótica reblandecida superficial, constatando
del piso cavitario: la dentina se presenta ama- ligera sensibilidad sin comunicación. En el
rronada, dura, seca y no quedan rastros del análisis dentinario se observa dentina de color
colorante (Fig. 3d). amarillo, blanda y húmeda, o sea con las
características de una caries muy activa (Fig 4c).

Fig. 3c – 20/10/2012 Fig. 3d – 20/10/2012 Fig. 4a – 20/10/2012 Fig. 4b – 20/10/2012 Fig. 4c – 20/10/2012

Se repite test colorimétrico con rojo ácido, se Esta eliminación parcial de caries de toda
la cavidad cariosa se recubre con mezcla de
elimina la dentina teñida (Fig. 3e) y se sella con
ionómero vítreo (Fuji Plus, Tokyo, Japan). En Ca(OH)2 y suero, Ca(OH)2 fraguable y se
el año 2013, luego de control Clínico Rx, se sella con Ionómero Vítreo Fuji Plus hasta
realiza reconstrucción indirecta (Fig. 3f). próxima sesión. Pero el paciente recién con-
curre a los dos años. En lectura Rx se constata
avance de la caries en pieza 28, mientras en
27 se observa detención del proceso carioso
(Fig. 4d) y clínicamente respuesta positiva al
test eléctrico. En la reevaluación la dentina se
presenta marrón, dureza media y seca, lo que
muestra que se inactivó el proceso carioso. Se
elimina totalmente caries de paredes laterales
Fig. 3e – 20/10/2012 Fig. 3f – 20/10/2012 con test colorimétrico (Fig. 4e) y se prote-
En los controles de 2014 y 2015 se constata ge pared pulpar con Ca(OH)2, sellando con
respuesta positiva al test eléctrico y salud de ionómero vítreo de fotocurado (Gold Label
los tejidos perirradiculares (Figs. 3g,h,i). Light Cured, Tokyo, Japan).

Fig. 3g -25/9/2014 Fig. 3h – 25/9/2014 Fig. 3i -19/8/2015

Caso clínico 3
Fig. 4d – 28/9/2014 Fig. 4e – 28/9/2014
Paciente de sexo masculino de 23 años, con
piezas 27 y 28 con caries profunda, ecosistema Al año concurre el paciente con esmalte vesti-
cerrado y cámaras amplias en análisis clínico bular fracturado en pieza 27, pero la adhesión
radiográfico (figs. 4a,b). Se plantea tratamiento del ionómero mantuvo el sellado de la pieza

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(Fig. 4f ). El test de spray frío da positivo. En técnicas menos invasivas, como la Protección
la reevaluación dentinaria se observa tejido Indirecta, la Eliminación de Caries en Etapas
duro, sin rastros del colorante de la sesión y la Remoción Parcial de Caries.
anterior (Fig. 4g). Los diferentes autores coinciden en la elimi-
nación total de caries de paredes laterales. Así
se logra mejor acción de los adhesivos, asegu-
rando buen sellado para evitar penetración de
nutrientes a las bacterias residuales detenien-
do la lesión(24, 25, 35).
Las diferencias se plantean en relación a: can-
tidad de dentina infectada que se deja en pa-
red pulpar o axial, protector usado, tiempo de
Fig. 4f -20/8/2015 Fig. 4g – 20/8/2015 espera antes de reintervenir y si es necesario
El control colorimétrico con rojo ácido, tiñe reabrir o no.
rosado pálido (Fig. 4h). Considerando la ana- En la Protección Pulpar Indirecta se elimina la
tomía interna de la cámara se deja algo te- mayor cantidad posible de dentina infectada
ñido en mesiovestibular para no exponer el en pared pulpar o axial(26) mientras que la téc-
cuerno pulpar. Se protege puntualmente con nica de Eliminación de Caries en Etapas sólo
Ca(OH)2 fraguable (Fig. 4i) y se recubre con remueve la dentina necrótica superficial(32) Se-
ionómero vítreo de fotocurado. En Fig. 4j se gún la revisión bibliográfica se han propuesto
puede ver restauración definitiva con incrus- variados protectores en los tratamientos de
tación de zirconio. caries profunda, y el más recomendado en es-
trategias terapéuticas de dos sesiones ha sido
el hidróxido de calcio en distintas formula-
ciones(36).
En los casos clínicos presentados en este estu-
dio, al igual que Hasse(26) se coloca al final de
la primera sesión como apósito medicamen-
Fig. 4h - 20/8/2015 Fig. 4i -20/8/2015 Fig. 4j -03/11/2016
toso, mezcla de Ca(OH)2 puro con suero fi-
siológico, y sobre el mismo Ca(OH)2 fragua-
ble.
Discusión En la reevaluación del piso cavitario en la se-
En base a la literatura sobre tratamientos con- gunda sesión en todos los casos la dentina se
servadores, se analizan eventos histofisiológicos presenta más oscura, dura y seca, en coinci-
y clínicos que confirman la tendencia de remo- dencia con múltiples trabajos publicados(27, 32,
ción de caries con enfoques más biológicos.
33, 34)
.
La falta de especificidad de los métodos fí- Cuando se sella la capa de dentina infecta-
sicos(18) y químicos(21,22) para identificar el da, se eliminan los nutrientes desde el exte-
límite del tejido cariado a remover, los me- rior, quedando las glicoproteínas séricas del
canismos defensivos del complejo dentino fluido dentinario, las que disminuyen con la
pulpar, conjuntamente con la detención de formación de dentina esclerótica y terciaria,
la progresión de lesiones cariosas selladas(24, eliminando así también los nutrientes desde
25)
posibilitan manejar la caries profunda con el interior(37).
Según Bjørndal(24) y Maltz(25), el análisis mi-

12 Golubchin Libeskin Diana


crobiológico después de la primera sesión restauración por contracción dentinaria
muestra reducción de la flora cariogénica de (como consecuencia de la detención del
lactobacilos, estreptococos y predominio de proceso carioso). Sin embargo el propio
Estreptococos Oralis y Actinomyces Naes- autor en 2006 señala que no hay eviden-
lundi, los cuales no están asociados a lesiones cias claras a favor de la reintervención 41.
activas, confirmando la detención del progre- Maltz y cols en un estudio clínico de 299 tra-
so carioso. tamientos, comparan la Remoción parcial de
El tiempo de espera antes de reintervenir caries con la técnica de Eliminación de caries
varía entre 1 a 12 meses. Los partidarios de en etapas. Luego de 3 años de seguimiento, es
un período de espera más largo (de 6 meses menor la supervivencia pulpar en la segunda
o mayor) opinan que permite inducir más técnica, posiblemente porque los pacientes
dentina terciaria y reducir el riesgo de exposi- no retornaron para la segunda sesión(42).
ción pulpar(38). Leksel y cols.(39) en un estudio Maltz y cols. en 2011(35) publican seguimien-
clínico no encontraron diferencias en la fre- to clínico de 10 años en 32 dientes posteriores
cuencia de exposiciones entre un grupo rea- con Remoción parcial de caries. A los 3 años
bierto a los dos meses y otro a los seis meses. de control se obtiene un índice de superviven-
El éxito de la técnica de eliminación de caries cia del 90%. A los 5 desciende a 82% y entre
en etapas depende del sellado. El seguimien- los 5 y 10 años de seguimiento baja a 63%. La
to es esencial. Si la restauración fracasa y no es mayoría de los fracasos ocurrieron en dientes
detectada a tiempo, la lesión se reactiva y pue- con múltiples superficies restauradas.
de llegar a un estado muy avanzado(40). Por Existen dudas sobre el reducido Módulo
lo que actualmente reabren a los 2-3 meses, Elástico de la dentina cariada remanente y su
tiempo que se considera adecuado para que influencia en la integridad de la restauración.
el Ca(OH)2 ejerza su efecto dentinogénico Schwendicke y cols(43) en un estudio in vitro
sobre el complejo dentino-pulpar. de 62 premolares superiores muestran que
Maltz en 2002(25) publica estudio de 32 dien- mantener una pequeña capa de dentina infec-
tes con caries profunda después de Remoción tada, puede afectar la resistencia a la fractura.
parcial de caries. Cuestiona la necesidad de Los sistemas adhesivos que funcionan bien
reintervenir considerando la detención del para dientes con eliminación total de caries
progreso carioso clínica, microbiológica y también son buenos para piezas con elimina-
radiográficamente. El tratamiento en dos se- ción parcial de caries, y menciona las resinas
siones aumenta riesgo de: exposición pulpar, reforzadas con fibra como Ever X para au-
microfiltración, fractura dentaria, que el pa- mentar la resistencia a la fractura.
ciente no retorne, y mayor costo(25,35). No hay conclusiones definitivas en cuanto a
Algunos autores describen aspectos favorables si es mejor realizar tratamiento en 1 o 2 se-
a la reintervención como ser: siones.
•  Poder realizar un control clínico de la re- Si bien los casos clínicos presentados en este
acción del complejo dentino-pulpar veri- estudio se realizaron en dos sesiones, el éxi-
ficando la detención de la lesión(27,38). to de los mismos y de una amplia casuística
•  Poder remover la caries de progresión len- realizada en Clínica Integrada II, señala que
ta aún infectada antes de colocar la restau- en determinadas situaciones puede ser inne-
ración permanente(27,38). cesario reabrir. Los factores que influyen en
•  Tener en cuenta el vacío, descrito por Ric- esta decisión son: ausencia de dolor previo
ketts en 2001(40), formado debajo de la (hiperemia), evaluación dentinaria y evalua-
Acciones Terapéuticas Actuales en Caries Profunda. Revisión 13
ción del remanente. Si se retiró la mayor parte riales con buenas cualidades mecánicas,
de la dentina cariada, quedando una mínima correcto sellado y características bioesti-
capa de dentina infectada en que los bordes mulantes.
cavitarios están en esmalte, puede ser innece- •  El éxito de estos tratamientos depende de
sario reabrir. Si hay dudas en cuanto a la acti- la integridad de la restauración y del se-
vidad de la lesión, abarca múltiples superficies guimiento dentro de un plan preventivo
y/o presenta margen gingival en dentina, que integral de acuerdo a los factores de riesgo
comprometa el sellado a largo plazo, pudien- del paciente.
do reactivarse, es conveniente reingresar. •  Considerando la disminución de la tasa
En los casos en que se realiza el tratamiento de éxito apreciada durante seguimientos
en una sesión, materiales bioactivos como io- a largo plazo, se justifica como norma la
nómero vítreo, MTA, Biodentine son los que realización de controles clínicos y radio-
se proponen como base protectora. La bioac- gráficos periódicos.
tividad de estos materiales produce reminera- •  Se puede concluir que en casos seleccio-
lización con el sustrato dentinario subyacente nados con un buen diagnóstico, los tra-
(44)
y excelente sellado. Se evita la disolución tamientos descritos disminuyen significa-
que se produce al colocar Ca(OH)2 y la au- tivamente las exposiciones pulpares y sus
sencia de adhesión del mismo. posteriores complicaciones.
Bjørnal y cols(45) en seguimiento de estudio
multicéntrico en 314 pacientes concluyen
que la Eliminación de caries por etapas dis- Referencias
minuye significativamente el número de ex- 1. Olmos P, Piovesan S, Musto M, Lorenzo
posiciones pulpares y que la supervivencia S, Alvarez R, Massa F. Caries dental. La
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guayos del interior del país. Odontoesto-
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Conclusiones 2. Alonso Mª E, Golubchin D, Modyeievsky
•  El objetivo principal de los tratamientos I. Tratamientos Conservadores Pulpares.
conservadores de caries profunda no es En: Cátedra de Endodoncia de la Facul-
eliminar todo el tejido infectado sino in- tad de Odontología. UdelaR. Endodon-
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dentino-pulpar. 3. Fouad AF, Levin L. Efectos de la caries y
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•  En caso de optar por el tratamiento en defensin (hBD-1,-2) expression in dental
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14 Golubchin Libeskin Diana


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