MARIA LIGIA

EDAD 70 AÑOS, AMA DE CASA, RESIDENTE EN EL ZONA RURAL VEREDA LA

MINITA, 3 HIJOS, EPS; REGIMEN SUBSIDIADO,

FECHA DE INGRESO 27/02/2021,

MC (motivo consulta): TENGO MUCHO DOLOR EN EL ESTOMAGO Y ME DUELE

PARA ORINAR.

EA (enfermedad actual): PACIENTE QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICOS

DE 4 DIAS DE EVOLUCION, CONSISTENTES EN MALESTAR GENERAL,
ADINAMIA, ASTENIA, MIALGIAS, ASOCIADO A FIEBRE ALTA SUBJETIVA,
CON CAMBIOS EN LA COLORACION DE LA ORINA, CON HEMATURIA,
DISURIA, TENESMO, Y DOLOR EN LA REGION ABDOMINAL REFERIDO AL
FLANCO IZQUIERDO Y LA FOSA RENAL IPSILATERAL, DESCRIBE QUE
DESDE HACE VARIOS MESES VIENE PRESENTANDO SINTOMAS SIMILARES,
Y HA RECIBIDO TRATAMIENTO PARA INFECCION DE LAS VIAS
URINARIOS.

RS: NIEGA SANGRADO VAGINAL, NO DEPOSICIONES DIARREICAS, NO

SINTOMAS RESPIRATORIOS, NIEGA CONTACTO CON PACIENTES POSITIVOS
PARA INFECCION POR COVID.

ANTECEDENTES PERSONALES: HIPERTENSION ARTERIAL Y DM2 NO

INSULINOREQUIRIENTE, NIEGA CIRUGIAS, NO ALERGIAS, NO CONSUMO DE
TOXICOS

AGO (antecedentes ginocobstreta): G3A0V3C0 FUM (fecha última mestruación) A LOS

40 AÑOS, FUC (ultima citología): NO RECEURDA,

MEDICAMENTOS

METFORMINA 850 MG CADA 24 HORAS

LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS

AMLODIPINO 5 MG CADA 24 HORAS

FUROSEMIDA 4O MG CADA 24 HORAS

OMEPRAZOL 20 MG CADA 24 HORAS

ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE HTA CRONICA, PADRE CON HISTORIA
DE ACV A LOS 60 AÑOS.

PACIENTE EN REGULARES CONDCIONES GENERALES, HIDRATADA, ALERTA,

FEBRIL AL TACTO, SIN SDR (síndrome de dificultad respiratoria). ORIENTADA EN
LAS TRES ESFERAS.

SIGNOS VITALES: PA:123/82 Hipertensa FC 118 :Taquicardia FR: 12 T:38.7 Fiebre

SAT O2 :95 GLASGOW 15 / 15 , PESO: 65.3 KG, TALLA: 1.65 MS.

CC PINR (pupilas) CONJUINTIVAS ROSADAS ANICTERICAS, OROFARINGE

NORMAL, CUELLO SIN MASAS, NO RIGIDEZ DE NUCA, NO ADENOPATIAS,

CP (clorambucilo-prednisona) SIN RETRACCIONES, NO TIRAJE MURMULLO

VESICULAR SIN AGREGADOS SIN HIPOVENTILACION EN AMBOS CAMPOS,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS NO FROTES NI
DESDOBLAMIENTOS.

ABDOMEN SIN MASAS, NO DEFENSA NO SIGNOS DE IRRITACION

PERITONEAL CON DOLOR A LA PALAPACION EN FLANCO IZQUIERDO Y CON
PUÑO PERCUSION RENAL IZQUIERDA POSITIVA. ADEMAS PRESENTA DOLOR
A LA PALACION DEL HIPOGASTRIO,

GU (genitourinario) NO PRESENTA SANGRADO, NO SECRECIONES, NO SIGNOS

DE TRAUMA

EXT SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS ++/+
+++

NEUROLOGICO ALERTA, ORIENTADA, SIN SIGNOS E FOCALIZACION, SIN

DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO.

PARACLINICOS DE INGRESO

26/02/2021: BUN 14.3, CREATININA 1,32 Elevada

CUADRO HEMATICO HB 13.5, HTO 37.8, PLAQUETAS 115.000, (Bajo) LEUCO:

16.300 (elevado) LINF 8.8%, (bajo) NEUT 90%,elevado MON: 1.0 % , EOS; 0.2%, BAS:
0.0 %

BILIRRUBINA TOTAL: 1.5, DIRECTA: 0.7, INDIRECTA; 0.8 Hiperbilirrubinemia

GASES ARTERIALES; PH: 7.40, PaO2: 93, PCo2: 45, HCO3: 25, FIO2: 21%
Normales

GLUCOSA; 235 Hiperglucemia

Na: 138, K: 4.8, Cl: 100

PARCIAL DE ORINA: LIGERAMENTE TURBIO, COLURICA, DENSIDAD: 1020,

PH: 6.0 , PROTEINAS +++, SANGRE +++. GLUCOSA: 1000, NITRITOS: +++,
ESTEARASAS LEUCOCITARIAS: 250, SEDIMENTO: LEUC: + 80 X AP, ERIT: 60 X
AP, BACTERIAS ABUNDANTES.

EKG (electrocardiograma) NORMAL,

ANALISIS:

FEMENINA EN LA OCATAVA DE CADA DE LA VIDA …

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: ….

PLAN:

SOLICITUD DE PARACLINICOS:

SOLICITUD DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS.

REPORTE DE ECOGRAFIA RENAL Y DE LAS VIAS URINARIAS,

AMBOS RIÑONES SON DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACION NORMALES

PARA LA EDAD, DIFERENCIACION CORTICOMEDULAR CONSERVADA, NO
HAY EVIDENCIA DE CALCIFICACIONES , MASAS SOLIDAS NI QUISTICAS
DEL PARENQUIMA RIÑON DERECHOS, 102 X 46 X49 MM,ESPEOR CORTICAL 8
MM, RIÑON IZQUIERDO;: 100 X 51 X 55 ESPESOR 8.3 MM, OBSERVANDO
CALCULO PIELICO DE 10 MM QUE CONDICIONAL ECTASIA, NO SE
OBSERVAN COLECCION , PERI NI PARA RENALES, VEJIGA DISTENDIDA
PARCIALMENTE, SIN LESIONES ENDOLUMINALES, SUGIERE UROTAC,

DIAGNOSTICO POR ORDEN

DATOS

 BUN:14.3 Normal
 CREATININA: 1,32 (elevada, hiperazoemia)
 CUADRO HEMATICO HB 13.5 (normal) HTO 37.8,
 PLAQUETAS 115.000 (trombocitopenia) (mala coagulación y mayor riesgo de
sangrado)
 LEUCO: 16.300 (leucocitosis)
 LINF 8.8%, (bajo, linfocitopenia)
 NEUT 90% (elevado, neutrofilia)
 MON: 1.0 % (bajo, monocitopenia)
 EOS; 0.2% (bajo, eosinopenia)
 BAS: 0.0 % (bajo, basopenia)
 BILIRRUBINA TOTAL: 1.5, DIRECTA: 0.7, INDIRECTA; 0.8
(Hiperbilirrubinemia)
 GASES ARTERIALES;
1. PH: 7.40 normal
2. PaO2: 93 normal
3. PCo2: 45
4. HCO3: 25
5. FIO2: 21% normal
 GLUCOSA; 235 Hiperglucemia
 Na: 138
 K: 4.8
 Cl: 100
 SIGNOS VITALES:
1. PA:123/82 Normotensa
2. FC:118 Taquicardia
3. FR: 12 Normal
4. T:38.7 Fiebre
5. SAT O2 :95
6. GLASGOW 15 / 15
7. PESO: 65.3 KG
8. TALLA: 1.65 MS

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: María tiene una temperatura de 38.7, o sea que tiene FIEBRE, por estar
por encima de > 38°c

SATURACION DE OXIGENO: tiene una FR de 12, por lo que esta NORMAL, ya que esta
entre 10-12.

TENSION ARTERIAL: Presión arterial: 123/82, Normotensa

PAM: PAD+ (presión de pulso/3): 95.6 mmHg

ICH: FC/PAS: 118/123: 0.93, normal

PULSO: 118, o sea tiene una TAQUICARDIA, ya que esta > 100.

ESCALA GLASGOW: 15/15, esta ALERTA.

HEMOGLOBINA

13.5, esta normal.

LEUCOCITOS

16.300: LEUCOCITOSIS, por tener los leucocitos > 11.500

¿leucocitos con qué nivel de glóbulos blancos?:

 LINF 8.8%, (bajo, linfocitopenia)

 NEUT 90% (elevado, neutrofilia)
 MON: 1.0 % (bajo, monocitopenia)
 EOS; 0.2% (bajo, eosinopenia)
 BAS: 0.0 % (bajo, basopenia)
PLAQUETAS

PLAQUETAS:115.000: Tiene una TROMBOCITOPENIA, por tener las plaquetas <

150.000.

SODIO (Na)

Na: 138. Esta NORMONATREMICA

María no está HIPONATRÉMICA, tiene un Na: 138, por lo cual no se le calcula el déficit
de sodio.

POTASIO (K)

K: 4.8. Esta NORMOCALEMICA, por lo cual no se le debe calcular el déficit de potasio.

AGUA (H2O)
ACT: peso*0.6:

(65.3*0.6): 39.18

Formula de la osmolaridad: 2(Na) + (Glucosa/18) + (BUN/2.8):

2(138) + (235/18) + (14.3/2.8): 294.16 mMos/L: NORMOOSMOLAR

Volemia: 8% del peso corporal

(0.08*65.3): 5.2

DIURESIS

cc/kg/hora: No habla.

DEFICID DE AGUA

No se le calcula el déficit de agua ya que no está hipernatremica ni hiperosmolar por Na

alto

EXAMENES

SIRS:

Frecuencia cardiaca: 118 lpm: es > 90 lpm, cumple un criterio.

Frecuencia respiratoria: 12 rpm: no es > 20 rpm, por lo que no cumple este criterio

Temperatura: 38.7: es > 38, por lo que ya cumple dos criterios.

Leucocitos: 16.300: es > 12.000 por lo que ya cumple tres criterios, tiene leucocitosis.

Conclusión: CUMPLE TRES CRITERIOS DEL SIRS, POSITIVO.

QUICK SOFA:

Frecuencia respiratoria: 12 rpm, es menos a 22 rpm, no cumple este criterio.

Estado mental: su escala es de 15/!5, por lo que no cumple este criterio.

Presión arterial sistólica: 123, es mayor a 100 mmHg, por lo que tampoco cumple este
criterio.

Conclusión: NO CUMPLE CON NINGUNO DE LOS CRITERIOS DE QUICK SOFA.

SOFA:

Lactato, no habla
Uso de vasopresores, no habla

1. PAFIO2: (PaO2/FIO2) * 100:

(93/21) *100: 442
Dio > 400, por lo que tiene un puntaje de 0.
2. Conteo de plaquetas:
Tiene un total de plaquetas de 115.000, por lo que tiene trombocitopenia, por lo
tanto, al tener < 150.000 pero > 100.00, le doy un puntaje de 1.
3. Bilirrubinas
BILIRRUBINA TOTAL: 1.5: lo normal es de 1.0 mg/dL
Por lo que maría, tiene un caso de hiperbilirrubinemia, por lo que le doy un puntaje
de 1.
4. Presión arterial media:
PAM: PAD+ (presión de pulso/3): 95.6 mmHg, le doy un puntaje de 0, ya que no
sabemos el lactato y su PAM es de > 70.
5. Escala de coma de Glasgow:
15/15, le doy un puntaje de 0.
6. Creatinina sérica o gasto urinario: esta mal en el sistema urinario
El paciente tiene una creatinina sérica de 1.32, por lo que le doy un puntaje de 1.
Conclusión: TIENE UN PUNTAJE SOFA DE 3 PUNTOS.

SHOCK SEPTICO: No está en shock séptico

POR LO QUE TIENE ÓRGANO EN FALLA.

LIQUIDO INTRACELULAR: 40% del peso corporal. (peso por 0.4)

(65.3*0.4): 26.12

LIQUIDO EXTRACELULAR: 20% del peso corporal, se divide en plasmático con un 5%

e intersticial con un 15%

65.3*0.05: 3.265

65.3*0.15: 9.795

Su suma debe dar el 20% que viene a ser 13.06.

ENFERMEDAD RENAL

María tiene una enfermedad tipo bacteriana ya que las infecciones dicha región siempre son
de este tipo.

Tiene una enfermedad en la vía RENAL SUPERIOR, ya que presenta hematuria, disuria,
tenesmo, y dolor en la región abdominal referido al flanco izquierdo y la fosa renal
ipsilateral. O sea, un dolo localizado.
Posible diagnóstico:

 Pielonefritis
 uretritis
Factores de riesgo: rasgos, características y exposiciones que tiene un paciente para llegar a
una enfermedad

 Es mujer.
 El calculo encontrado.
 Posiblemente pobre.
 Hiperglucémica.
 Edad, es > 65 años, tiene 70.
 Posible resistencia de las bacterias ante un tratamiento, por el tratamiento que tuvo
anteriormente
 REVISAR VIDEO.
Método imagenológico de elección:

 Urografía/ urotag
Método de elección de muestras:

 Urocultivo
Principal síntoma:

 Uretritis
Síntomas específicos:

 Disuria
 Dolor localizado
 Tenesmo
 Hematuria
Signos específicos:

 Dolor localizado
 Secreción por el orificio urinario
 Hematuria
 Conjuntivas rosadas
¿TIENE LA PACIENTE PERDIDA DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO VCE?

Esta en una deshidratación isotónica. YA QUE TIENE EL SODIO NORMAL.