MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD DE PICHINCHA

DEPARTAMENTO DE CONTROL SANITARIO
Mejía 525 y García Moreno
PBX: 2 580-650

SOLICITUD PARA PERMISO DE FUNCIONAMIENTO

Año: _______________________________________
SEÑOR DIRECTOR PROVINCIAL DE SALUD DE PICHINCHA:
Yo, _____________________________________________, solicito a usted, se sirva concederme el correspondiente
PERMISO DE FUNCIONAMIENTO para el establecimiento:
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Ubicado en _______________________________________________________ Teléfono ______________________

Lugar Calle Número

He recibido el listado correspondiente a los requisitos previos y dejo expresa constancia de que me comprometo a lo siguiente:

1.- No admitir empleado alguno, sin previa obtención del Certificado de Salud.
2.- Proporcionar a todos mis empleados, prendas reglamentarias de trabajo y cuidar de que éstas se encuentren limpias.
3.- Tener todos los útiles de manejo que obligan los Reglamentos Sanitarios.
4.- Participar inmediatamente en caso de cambio de local.

De usted muy atentamente,

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PARA USO DE CONTROL SANITARIO

El local cumple con los requisitos reglamentarios para funcionar como:

CLASIFICACIÓN DEL LOCAL :
CATEGORÍA :
TASA :
ZONA : Urbana ( )
: Rural ( )

Visto Bueno,

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SUPERVISOR
Permiso de Funcionamiento Anterior No.
Número de Certificado de Salud
Cédula de Ciudadanía Responsable No.
Otros