FORMATO DE CLIENTES F-C - 001

1/11/2018

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asterisco (*) son obligatorios.

Para uso exclusivo de la EMPRESA

EMPLEADO
VINCULACIÓN x ACTUALIZACIÓN
FECHA DILIGENCIAMIENTO DD MM AAAA
OBSERVACIONES FIRMA
DATOS PERSONA NATURAL*
No DE IDENTIFICACIÓN: NA
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: C.C.NA C.E. N PAS. N FECHA DE EXPEDICIÓN NA NA NA
A A
NOMBRE COMPLETO :NA LUGAR DE EXPEDICIÓN:NA

FECHA DE NACIMIENTO NA NA NA TELEFONO NA CELULAR NA

DIRRECIÓN NA
CIUDAD NA DEPARTAMENTO NA

CORREO ELECTRONICO NA

DATOS PERSONA JURÍDICA*

901349304
RAZON SOCIAL AGRICOLA AGUALIMON SAS ZESE

CODIGO CIIU 112 TELEFONO OFICINA NA CELULAR 3138309936

DIRECCIÓN COMERCIAL: KM 70 VIA ARAUCA TAME VEREDA LA PASTORA CORREO ELECTRONICO agriagualimon@gmail.com

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA: CULTIVO DE ARROZ

RESPONSABLE DEL IVA RÉGIMEN ICA AUTORRETENEDOR

INFORMACIÓN TRIBUTARIA * COMÚN X SIMPLIFICADO NA SI NO X

SI X NO
GRAN CONTRIBUYENTE SI NO X
INFORMACIÓN RERESENTANTE LEGAL*

NOMBRE DEL REPRESENTATE LEGAL

FABIO PERALTA PINTO TIPO DE IDENTIFICACIÓN: C.C X C.E PASAPORTE

TELEFONO NA No DE IDENTIFICACIÓN 478884

3138309936 LUGAR DE EXPEDICIÓN RESTREPO-META

CELULAR
CORREO ELECTRONICO :fabioperalta1@gmail.com FECHA DE EXPEDICIÓN 3 10 1978

DIRECCIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL KM 70 VIA ARAUCA TAME VEREDA LA PASTORA

INFORMACIÓN RESPONSABLE DE PAGOS *

RESPONSABLE DE PAGOS AGRICOLA AGUALIMON CEDULA 901349304 FECHA DE EXPEDICIÓN

TELEFONO OFICINA NA LUGAR DE EXPEDICIÓN ARAUCA-ARAUCA 19 12 2019

CELULAR 3138309936 CORREO ELECTRONICO fabioperalta1@gmail.com

ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL*

AGRICULTOR

TIPO DE CULTIVO: ARROZ X MAIZ

HECTAREAS PROPIAS NA HECTAREAS ALQUILADAS 798.5

TIPO DE MAQUINARIA QUE POSEE: TRACTOR X SEMBRADORA COSECHADORA X OTRA________________________________

Para los casos, de tipo de servicio ofrecido selecionado, completar la siguiente información.

TIPO DE SERVICIOS QUE OFRECE: COSECHA X PREPARACIÓN TIERRA X SERVICIO DE SECAMIENTO

MOLINERIA TRANSPORTADOR OTRO

TIPO DE MAQUINARIA QUE POSEE

TIPO MARCA MODELO DESCIPCIÓN CAPACIDAD AÑO CANTIDAD

TRACTOR VALTRA BM125I TIPO AGRICOLA 135 2020 1

COSECHADORA FM WORLD 4LZ 6 OP TIPO AGRICOLA 4KG/S 2019 1

 NA NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA NA

ARAUCA-SELVAS DEL LIPA

01/ENERO- HECTAREAS TIEMPO QUE LLEVA
FECHA DE COSECHA ZONA DE SIEMBRA
31/DICIEMBRE COSECHADAS AL AÑO EN LA ACTIVIDAD
1200 30 AÑOS

MODALIDAD DE PAGO: CONTADO X

CREDITO

Campo obligatorio para modalidad de pago CREDITO

COMPOSICIÓN ACCIONARIA
NOMBRE Y APELLIDOS PRINCIPALES ACCIONISTAS IDENTIFICACIÓN
% PARTICIPACIÓN
( SUPERIOR AL 5% DE PARTICIPACIÓN) TIPO NÚMERO
ERNESTO TORRES NOAK CC 17312627 40%

FABIO PERLANTA PINTO CC 478884 40%

NA NA NA NA
NA NA NA NA

INFORMACIÓN FINANCIERA
TOTAL ACTIVOS:$437'260,000 TOTAL PASIVOS: NA TOTAL PATRIMONIO:$437'260,000 CAPITAL PAGADO:750'000,000

INGRESOS OPERACIONALES: GASTOS OPERACIONALES:$45'600,000 INGRESOS NO OPERACIONALES:NA GASTOS NO OPERACIONALES:NA

$755'000,000

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS *

Yo declaro, que nuestra empresa y sus empleados conocen bien las normas referentes a la Prevención del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, que ponemos el mayor empeño en evitar que
nuestra empresa se convierta en instrumento de violación de las normas a este régimen.

Manifiesto que todos los datos aquí consignados y los documentos anexos a él, son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable, y autorizo su verificación ante cualquier persona natural o
jurídica, privada o pública, sin limitación alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relación comercial con cualquiera de las entidades que pertenezcan a GINSAC COLOMBIA S.A.S o con quien
represente sus derechos, y me comprometo a actualizar la información y/o documentación al menos una vez al año o cada vez que se amerite.

Así mismo, autorizo a GINSAC COLOMBIA S.A.S., o a quien represente sus derechos, en forma permanente e irrevocable, para que con fines estadísticos y de información financiera o comercial,
consulte, informe, reporte, procese o divulge, a las entidades de consulta de bases de datos o Centrales de Información y Riesgo, todo lo referente a mi comportamiento como cliente en general.

Nombre del Represntante Legal : ____________________________________________ Firma: __________________________________

REFERENCIAS COMERCIALES*
DIRECCIÓN TELÉFONO
MOLINO CASANARE KM 18 YOPAL PORE 3134303982
DIRECCIÓN TELÉFONO
FEDEARROZ CRR100#25H-55 4251150
REFERENCIAS FAMILIARES*
DIRECCIÓN TELÉFONO
ERNESTO TORRES CL 128B #19 55 BOGOTA 3126442861
DIRECCIÓN TELÉFONO
NA NA NA
REFERENCIAS BANCARIAS*
DIRECCIÓN TELÉFONO
BANCOLOMBIA CRA 22#18-51 ARAUCA 18000912345
DIRECCIÓN TELÉFONO
NA NA NA