ANEXO NÚMERO 1

DECLARACIÓN DE UNICO USUARIO RESPONSABLE DEL USO

Y PROPIETARIO DEL (LOS) EQUIPO(S) TERMIL(ES) MÓVIL(ES)

FRANKLIN HIGGINS
Yo, _______________________________________________________, identificado(a) con (tipo de documento
CEDULA 78712016 MONTERIA
de identidad) ______________ número _______________ expedida en (Ciudad, país) ____________________,
declaro bajo la gravedad de juramento que, teniendo en cuenta los artículos 33 de la Constitución Política de
Colombia y el artículo 289 de la ley 599 de 2000, soy el único usuario responsable del uso y propietario del (los)
SENDTEL
Equipo(s) Terminal(es) Móvil(es) Marca _______________________ DRACO
y Modelo ______________________,
869316012403572
identificado(s) con el (los) IMEI(s) ______________________________.

De igual forma manifiesto, teniendo en cuenta las disposiciones legales, que he adquirido legalmente el Equipo
Terminal Móvil descrito arriba, (breve descripción de cómo el usuario adquirió el equipo), así como también que
no tengo conocimiento de que el equipo haya sufrido alguna manipulación, alteración, modificación y/o
remarcación de su IMEI.

_________________________________

Firma del usuario propietario Huella dactilar del usuario propietario

FRANKLIN HIGGINS
Nombre: __________________________________________
CC 78712016
Documento de identidad y número: ____________________
CALLE 22 # 13 - 45
Dirección: _________________________________________
3177279145
Teléfono: _________________________________________
MONTERIA
Ciudad: ___________________________________________
19 - 03 - 2016
Fecha de declaración: _______________________________

(C.F.).