A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

NÚMERO DE HISTORIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA EMPRESA RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE ARCHIVO
CLÍNICA

RHELEC INGENIERÍA CÍA. LTDA. 1791998057001 J61 RHELEC INGENIERÍA CÍA. LTDA.

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO CARGO / OCUPACIÓN

B. INMUNIZACIONES
ESQUEMA NOMBRES COMPLETOS DEL ESTABLECIMIENTO DE
VACUNAS DOSIS FECHA LOTE COMPLETO RESPONSABLE DE LA SALUD DONDE SE COLOCÓ OBSERVACIONES
( aaaa /mm / dd )
(marcar X) VACUNACIÓN LA VACUNA.

1°

2°

Tétanos - Difteria 3°

4°

5°

1°

Hepatitis A 2°

3°

1°

Hepatitis B 2°

3°

Dosis
Influenza estacionaria
única
Dosis
Fiebre Amarilla
única

1°
Sarampión-Rubéola
2°

INMUNIZACIONES DE ACUERDO AL TIPO DE EMPRESA Y RIESGO

1°

2°

3°

4°

5°

1°

2°

3°

4°

5°

1°

2°

3°

4°

5°

1°

2°

3°

4°

5°

La vacuna contra la Fiebre Amarilla es obligatorio para quien viva o se desplace en la Región Amazónica, su aplicación es hasta los 59 años de edad.

SNS-MSP- Form. HCU. 083 / 2019 REGISTRO DE INMUNIZACIONES PARA SALUD EN EL TRABAJO