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11/2/2021 Genesis

CAJACOPI EPS Autorización de Servicios


NIT: 890.102.044-1
Número 7000100323449
Cra 19 No. 16-42
TEL: PBX: 22814724 - 2814743
SINCELEJO ULTRASONIDO
Beneficiario
Nombre: COHEN PATERNINA STEFFANY CECILIA Fecha: 11/02/2021 Vence: 12/05/2021
Identificacion: CC 1102803805 Sexo: F Nacimiento: 05/11/1986 Diagnostico:R101 - R101
Sede Afiliado: SINCELEJO Fecha Afiliacion: 05/04/2016 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 1
Direccion: CRA 18 NN28A-53 Contrato Admin: 62 Modalidad:
Telefonos: - 3043761378 Correo: Estado AFI: ACTIVO

Reng Codigo Servicio Cantidad

1 881302 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES, RINONES, BAZO, 1
GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS)

Medico Tratante: luis fernando jimenez


pineda

Numero Fecha 11/02/2021 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama

Imputable a: Adminitradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA


MIPRES: 0

Prestador Recibo a Satisfacción


Identificacion: 900550249
Nombre: IPS CARDIOCENTRO PEDIATRICO DE SUCRE S.A.S
Direccion: CL 15 # 14-3 P 2 AP 01 SAN CARLOS
Telefono: 2813659
Ciudad: SINCELEJO Firma del Usuario
Fecha de impresion: 11/02/2021 14:54 Autorizado por: DIAZ MORELO KARLA PATRICIA www.cajacopieps.com
GENESIS GESTOR DE SALUD

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