Paraplejía 32 ( 1994) 540-553 © 1994 Sociedad Médica Internacional de Paraplejia

Los efectos de las barras paralelas, el soporte del peso corporal y la velocidad sobre la modulación del patrón locomotor de la marcha

parética espástica. Una comunicación preliminar

M Visintin MSc y H Barbeau PhD

Escuela de Terapia Física y Ocupacional, Universidad McGill, Montreal, Quebec, Canadá.

Se investigaron los efectos de caminar con y sin barras paralelas, proporcionando un 40% de soporte del peso
corporal (BWS) y aumentando la velocidad en el patrón de marcha de los sujetos paréticos espásticos durante la
locomoción en cinta. En sujetos asimétricamente involucrados, caminar sin barras paralelas condujo a un patrón
de marcha más simétrico con una compensación disminuida del lado menos involucrado. Esto fue acompañado
por cambios en la electromiografía.
y angular sagital
perfiles de desplazamiento que favorecieron una fase de oscilación más normal del miembro más afectado. Cuando los
sujetos involucrados simétricamente caminaban sin barras paralelas, se notaron aumentos en la actividad EMG, con
activación prolongada durante la fase de apoyo, especialmente en los músculos distales. Proporcionar un 40% de BWS
facilitó la marcha al caminar sin barras paralelas, especialmente en el aliado asimétrico o sujetos gravemente
involucrados que mostraron una dificultad marcada al 0% de BWS. El cuarenta por ciento de BWS condujo a una
disminución en el clonus asociado con caminar sin barras paralelas. Las velocidades más altas de la cinta de correr
aumentaron el clonus en algunos sujetos, mientras que en otros solo causaron un pequeño aumento en la amplitud
EMG. Se discuten las implicaciones para el entrenamiento de la marcha.

Palabras clave: marcha espástica; barras paralelas; soporte de peso corporal; velocidad;
electromiografía; lesión de la médula espinal.

Introducción Las alteraciones en la programación locomotora, factores

externos como el uso de barras paralelas, el soporte del peso
Las lesiones incompletas de la médula espinal en el hombre
corporal (BWS) y la velocidad de la marcha también pueden
suelen dar lugar a alteraciones del patrón locomotor. Se han
influir en el patrón locomotor. Estos factores externos pueden
identificado patrones de reclutamiento alterados con
manipularse al reentrenar la marcha, con el objetivo de
activación muscular prematura, así como actividad
optimizar la potencia locomotora.
electromiográfica (EMG) prolongada y relajación muscular
retardada en la marcha parética espástica. abolido los picos
Aunque se utiliza ampliamente en el ámbito clínico, el uso
de actividad EMG. Knutsson2 identificó (1) la activación
de barras paralelas durante el entrenamiento de la marcha
temprana del estiramiento de los músculos distales, (2) la
parece controvertido. Conrad
paresia y (3) la coactivación anormal de los músculos
et al1,3 informan que la disminución de la estabilidad que se
agonistas y antagonistas de las extremidades inferiores en
produce durante la locomoción en cinta sin barras paralelas
respuesta a la carga, que probablemente interfieran con la
conduce a un deterioro en el patrón de marcha de los sujetos
marcha
paréticos espásticos. Por el contrario, el entrenamiento de la
marcha convencional para pacientes neurológicos desalienta el
uso de

después de una lesión de la médula espinal. Junto con barras paralelas, ya que se cree que conduce a una
marcha asimétrica con compensación de la
lado menos involucrado. 4
El uso de BWS, proporcionado por un exceso de peso corporal
Correspondencia: Martha Visintin MSc, judía
Se ha propuesto un arnés de cabeza que soporta un porcentaje de
Hospital de rehabilitación, Departamento de fisioterapia, 3205 Place Alton
Goldbloom, Chomedey, Laval, Quebec, Canadá H7V 1R2. cuando los sujetos caminan en una cinta rodante,
para reentrenar la marcha después de una
Paraplejía 32 ( 1994) 540-553
Lesión de la médula espinal. Se ha demostrado que el BWS
facilita la marcha y provoca un patrón de marcha más normal con
respecto a los patrones de desplazamiento angular sagital, los
parámetros de distancia temporal y la actividad EMG de los
músculos de las extremidades inferiores en un grupo de sujetos
paréticos espásticos durante la locomoción en cinta rodante a su
velocidad cómoda.5 Además, con BWS, los sujetos pudieron
caminar a velocidades más cómodas en la cinta de correr.
La característica velocidad lenta de la marcha evidente entre los
sujetos espásticos5,6 es una preocupación adicional cuando se vuelve
a entrenar la marcha. El entrenamiento de la marcha tiene como
objetivo aumentar la velocidad de la marcha, intentando que la marcha
sea más eficiente. Sin embargo, existen pocos datos cuantitativos
para dilucidar los efectos de la velocidad de la marcha en un patrón de
marcha parético espástico.
Es evidente que se requiere una mejor comprensión de
los efectos de factores externos como barras paralelas,
BWS y velocidad sobre la marcha parética espástica antes
de poder desarrollar una estrategia integral de
entrenamiento de la marcha. El objetivo de este estudio es
describir cuantitativa y cualitativamente los efectos de
caminar con y sin barras paralelas, con BWS y con
velocidades aumentadas en cinta rodante sobre el patrón
locomotor de sujetos paréticos espásticos.
Métodos
El estudio se llevó a cabo en el laboratorio de la marcha
humana, que se ha descrito previamente en detalle7.
Participaron en este estudio ocho sujetos paréticos
espásticos, con edades comprendidas entre los 22 y los 42
años (media = 27,5 años). Siete sujetos habían sufrido una
lesión traumática de la médula espinal incompleta en la
columna cervical o torácica, uno sufría de paraparesia
espástica progresiva no familiar y un sujeto tenía una lesión
inducida quirúrgicamente al nivel de T10 después de la
resección de un tumor espinal. Cada sujeto fue capaz de
realizar una locomoción superficial independiente con o sin
el uso de ayudas externas. La cronicidad de la lesión osciló
entre los 7 meses y los 21 años. Los datos demográficos,
presencia de clonus de tobillo en reposo, afectación
simétrica de los miembros inferiores, velocidad cómoda y
máxima en cinta rodante, y
un perfil de deambulación sobre el suelo para cada sóleo lateral (SOL) de cualquiera de los sujetos de la izquierda se resumen
en la Tabla I.
A estudio de la marcha parética espástica 54 1
Soporte de peso corporal
Los sujetos caminaron en una cinta rodante mientras se proporcionaba 0% BWS
(soporte de peso completo) y 40% BWS. El aparato BWS consistía en un arnés
de diseño personalizado que sostenía mecánicamente al paciente verticalmente
sobre la cinta. El arnés consistía en una banda pélvica unida alrededor de las
caderas y dos correas acolchadas que pasan entre las piernas para unirse
anteriormente a la banda pélvica. El porcentaje de BWS proporcionado se
calibró utilizando un transductor de fuerza. La fuerza se normalizó al peso de
cada sujeto (100%) y la secuencia de% BWS proporcionada (0% o 40%) se
asignó aleatoriamente en dos ensayos dados dentro de la misma sesión
experimental. Antes de la recopilación de datos, cada sujeto estaba habituado al
0% BWS durante 1-5 minutos de acuerdo con su tolerancia al caminar. Durante
esta sesión de práctica, la velocidad de la cinta se incrementó lentamente desde
0. 0 ms-1 hasta la velocidad de caminata cómoda de cada sujeto. También se
determinó si los sujetos podían caminar a más de una velocidad de cinta
rodante (Tabla I). Todos los sujetos, excepto el sujeto 2, pudieron caminar a una
velocidad mínima y cómoda en una cinta rodante. Cuatro sujetos (1, 3, 5, 8)
pudieron caminar a una velocidad máxima en la cinta. Luego, se recopilaron
datos para velocidades predeterminadas (velocidades mínima, cómoda y
máxima) durante las subpruebas al 0% BWS con barras paralelas. También se
recopilaron datos al 0% y 40% BWS, sin barras paralelas a velocidades mínimas
o cómodas (sujetos: 1, 8) pudieron caminar a la máxima velocidad de la cinta.
Luego, se recopilaron datos para velocidades predeterminadas (velocidades
mínima, cómoda y máxima) durante las subpruebas al 0% BWS con barras
paralelas. También se recopilaron datos al 0% y 40% BWS, sin barras paralelas
a velocidades mínimas o cómodas (sujetos: 1, 8) pudieron caminar a la máxima
velocidad de la cinta. Luego, se recopilaron datos para velocidades
predeterminadas (velocidades mínima, cómoda y máxima) durante las
subpruebas al 0% BWS con barras paralelas. También se recopilaron datos al
0% y 40% BWS, sin barras paralelas a velocidades mínimas o cómodas
(sujetos: 1,
2, 3, 6). De los ocho sujetos, solo uno (8) requirió un aparato
ortopédico corto para la pierna para controlar la caída del pie del
tobillo izquierdo mientras caminaba en la cinta.
Se dio un período de descanso de 10 minutos entre cada
prueba de BWS para minimizar la fatiga. La presión arterial y
el pulso se controlaron después de cada prueba para
controlar el estrés indebido de los sujetos.
Datos de EMG y Jootswitch
La actividad EMG se registró en el glúteo mayor (GM), el
vasto lateral (VL), los isquiotibiales medial (MH), el tibial
anterior (TA), el gastrocnemio medial (GA) y
(sujetos 1, 4, 5, 6, 7) o derecha (sujetos 2, 3,
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Tabla I Detalles de los sujetos '" ·
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32

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8 Paraplejía
miembro inferior
32 ( 1994) mientras los sujetos caminaban en la
540-553
cinta. Cuando los sujetos presentaban afectación asimétrica
de las extremidades inferiores (es decir, una extremidad que
mostraba una mínima espasticidad y debilidad), se
recopilaron datos de la extremidad inferior más afectada.
Cuando el grado de afectación de las extremidades
inferiores era en gran medida simétrico, se recogían los
datos de la extremidad que mostraba un mayor grado de
espasmo clínico. Se colocaron electrodos de superficie
bipolar (2,5 cm de centro a centro) sobre el vientre de cada
músculo siguiendo la preparación convencional de la piel.
Las señales de EMG se preamplificaron, se amplificaron
diferencialmente y se pasó la banda (10-470 Hz). Se
utilizaron conmutadores de pedal colocados debajo del
talón, la cabeza del quinto metatarsiano y el dedo gordo del
pie de los zapatos de cada sujeto para detectar el impacto
del talón, el pie plano y la puntera, y para determinar los
parámetros de distancia temporal.
Las señales EMG de los seis músculos junto con las
señales del interruptor de pedal se reprodujeron luego en un
polígrafo y se eligió una secuencia libre de artefactos de 10
o más ciclos consecutivos para representar cada paradigma
experimental para cada sujeto.
Datos de desplazamiento angular conjunto
Los datos de desplazamiento angular articular se recopilaron de
la misma extremidad que las grabaciones EMG para cada
sujeto. Los sujetos fueron grabados en video mientras
caminaban en la cinta con una cámara de video con obturador.
Se colocaron marcadores articulares reflectantes en el hombro,
la cadera, la rodilla y el tobillo, así como en el talón, la cabeza
del quinto metatarsiano y la región de los dedos del borde lateral
del zapato. Se colocaron marcadores adicionales en una barra
vertical y una horizontal para ser utilizados como coordenadas
absolutas para el análisis de video. Los ensayos se grabaron en
una cinta de vídeo de 3/4 de pulgada a una velocidad de 60
campos por segundo. Se utilizó un controlador de búsqueda
remoto para la visualización de campo por campo. Los
desplazamientos angulares sagitales se midieron manualmente
desde la pantalla del monitor utilizando un medidor de gonio.
Una vez que los sujetos habían alcanzado un estado estable
mientras caminaban en la caminadora,
A estudio de la marcha parética espástica 543
Se analizó un ciclo de marcha representativo para cada
sujeto durante cada paradigma experimental. Los
desplazamientos angulares articulares se midieron cada 5%
del ciclo de la marcha. Los ángulos del tronco y la cadera se
calcularon con respecto a una línea vertical, tomando la
posición neutra en bipedestación como desplazamiento del
tronco y la cadera, siendo la flexión positiva y la extensión
negativa. Asimismo, al calcular los ángulos de rodilla y
tobillo, se tomó como 0 ° la posición neutra de pie, con la
rodilla en extensión completa y el eje de la caña
perpendicular al pie. La flexión de la rodilla y la dorsiflexión
del tobillo más allá de la posición neutra se tomaron como
desplazamientos angulares positivos, y la flexión plantar del
tobillo más allá de la posición neutra se tomó como un
desplazamiento angular negativo.
Resultados
Efectos de las barras paralelas y BWS
Los efectos de quitar el soporte de la barra paralela durante
la locomoción en cinta a velocidades cómodas, al 0% y al
40% BWS se abordarán tanto en aquellos sujetos con un
patrón de marcha asimétrico como simétrico.
La Figura 1 ilustra los patrones EMG del sujeto 2 que
caminaba con un patrón de marcha asimétrico debido a un
marcado deterioro de la extremidad inferior derecha y una
extremidad inferior izquierda casi normal. Caminó en una
cinta con (Figura la) y sin barras paralelas (Figura Ib) al 0%
BWS y sin barras paralelas al 40% BWS (Figura lc) a su
velocidad cómoda de 0.08 ms-I. Mientras caminaba con
barras paralelas (Figura la), compensó su falta de flexión de
cadera, rodilla y tobillo durante la fase de balanceo derecho
presionando las barras paralelas para subir sobre los dedos
del pie izquierdo mientras balanceaba la extremidad
derecha completamente extendida. Como se ilustra en las
Figuras le-g, no hubo flexión en la cadera o el tobillo y una
mínima flexión en la rodilla (11 °) durante la fase de
balanceo derecho. Los perfiles EMG (Figura 1a) revelaron
actividad en la mayoría de los músculos del miembro inferior
derecho durante la fase de apoyo. Apareció actividad de
bajo nivel en TA durante la postura con actividad mínima
durante la fase de balanceo. Durante la misma sesión
experimental, se le pidió al sujeto que caminara sin barras
paralelas (Figura 1b). Como
54 4 Visintin y Barbeau
a 0% con barras B 0% sin barras
GM
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Figura la-c Pie de foto en la p. 54 5.
soltó las barras paralelas, arrastrando las piernas al final de
la caminadora, tras lo cual pudo iniciar y completar solo tres
laboriosos pasos (Figura 1b). Durante estos tres pasos,
surgió un marcado aumento en la flexión de la cadera y la
rodilla, así como en la dorsiflexión del tobillo, ya que el
sujeto ya no podía compensar con las barras paralelas, pero
requería la flexión de la extremidad inferior derecha para
hacer avanzar la extremidad hacia adelante (Figura Id-g). El
cambio EMG más evidente se observó en TA durante la fase
de balanceo, donde apareció un estallido de actividad que
provocó la dorsiflexión del tobillo. Aunque caminar sin barras
paralelas fue muy difícil para este sujeto, facilitó una fase de
balanceo más normal, con flexión de cadera, rodilla y tobillo.
Cuando se proporcionó un 40% de BWS (Figura Ic),
resultó una marcha mucho más suave y menos vigorosa, lo
que permitió al sujeto dar un mayor número de pasos (un
mínimo de 10 pasos por prueba). TA siguió mostrando un
estallido de actividad durante la fase de oscilación. Los
perfiles de desplazamiento angular sagital (Fig Id-g)
revelaron un considerable
Paraplejía 32 ( 1994) 540-553
C 40% sin barras
, - l--
, -l.-1, ---- l , - i.-1 .--- 1
100) .lV
1s J CE
rodilla más recta en contacto pie-piso (30 °) la dorsiflexión
en comparación con 0% BWS (56 °). Postura de tobillo.
se inició antes a finales
Se observaron hallazgos similares en sujetos
3 (no ilustrado) que también caminaba con un patrón de
marcha asimétrico al compensar con su lado derecho
menos involucrado de una manera similar al sujeto 2.
Cuando el sujeto caminaba sin barras paralelas al 0% BWS,
apareció un estallido de actividad en TA durante el fase de
oscilación que no estaba presente cuando se utilizaron las
barras paralelas. Esto correspondió a un aumento en la
dorsiflexión del tobillo durante la fase de balanceo, similar al
observado en el sujeto 2.
La facilitación de la marcha con 40% BWS también se observó en
el sujeto 3 cuando BWS resultó en una marcha más suave y menos
espástica.
La Figura 2a-c ilustra los efectos de caminar con y sin
barras paralelas al 0% BWS y sin barras paralelas al 40%
BWS en un sujeto simétrico (6) en
0,43 ms-I. Excepto por la activación prolongada de VL (Figura 2a), los
patrones de EMG de las extremidades inferiores de este sujeto eran
similares a los observados en
 Paraplejía 32 ( 1994) 540-553 A estudio de la marcha parética espástica 54 5

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% 4 GRAMO % 4 GRAMO

Figura 1 La actividad EMG del miembro inferior derecho del sujeto 2 caminando en la cinta rodante, a una velocidad de
0,08 ms-I, a (a) 0% BWS con barras paralelas, (b) 0% BWS sin barras paralelas y (c) 40% BWS sin barras paralelas. Las flechas hacia abajo
indican el contacto entre el pie y el piso, mientras que las flechas hacia arriba indican el despegue, con la línea continua representando la
duración de la postura y el espacio denotando la duración del swing, tanto para las extremidades inferiores derecha (R) como izquierda (L).
En (b), los pasos segundo, tercero y cuarto del miembro inferior derecho representan los tres pasos que da el sujeto sin barras paralelas.
En (b) y (c), observe el estallido de actividad en TA durante la fase de oscilación. En (c), observe que el sujeto es capaz de dar un mayor
número de pasos sin barras paralelas cuando se proporciona un 40% de BWS. También se ilustran los correspondientes patrones de
desplazamiento angular sagital de un ciclo representativo para (d) tronco, (e) cadera, (f) rodilla y (g) tobillo.

sujetos normales. 8,9 Cuando el sujeto caminaba sin barras
paralelas (Fig. 2b), se observó un aumento en la actividad EMG
de todos los músculos de las extremidades inferiores,
especialmente en el contacto entre el pie y el piso. TA mostró un
aumento en la actividad tónica durante la postura. Se observó
una ampliación de los estallidos de GA y SOL con una
activación temprana en el contacto entre el pie y el piso. Esto
fue acompañado por un gran aumento en la amplitud EMG,
especialmente en el músculo GA. Excepto por una pequeña
disminución en la flexión plantar en el tobillo al final de la
postura, caminar sin barras paralelas resultó en cambios
mínimos en los perfiles de desplazamiento angular de las
extremidades inferiores en este sujeto (Fig. 2d-g). Se
observaron hallazgos similares en el tema 1 (no ilustrado).
En el sujeto 6, proporcionar 40% BWS durante la
locomoción en cinta sin barras paralelas resultó
principalmente en una disminución en las amplitudes EMG
para todos los músculos de las extremidades inferiores.
Esto se ejemplifica en la Figura 2c, donde los perfiles EMG
se parecían mucho a los de 0% BWS con barras paralelas,
ilustrados en la Figura 2a. Se observaron cambios mínimos
en los patrones de desplazamiento angular sagital al
contrastar 0% y 40% BWS en este sujeto (Fig. 2d-g). Se
observó una tendencia similar en el sujeto BP a su
velocidad mínima en cinta de 0,20 mI.
Proporcionar 40% BWS también facilitó la marcha sin
barras paralelas en dos sujetos más gravemente
deteriorados (5, 7) con un patrón de marcha simétrico. Estos
sujetos no pudieron
546 Visintin y Barbeau Paraplejía 32 ( 1994) 540-553

a 0% con barras b 0% sin barras C 40% sin barras

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Figura 2 La EMG del miembro izquierdo Actividad del sujeto 6 caminando en la cinta, a una velocidad de 0.43ms-1, a (a) 0% BWS con barras
paralelas, (b) 0% BWS sin barras paralelas, y (c) 40% BWS sin barras paralelas. Las flechas hacia abajo indican el contacto entre el pie y el
piso, mientras que las flechas hacia arriba indican el despegue, con la línea continua representando la duración de la postura y el espacio
denotando la duración del swing, tanto para las extremidades inferiores izquierda (L) como para las derechas (R). En (b), observe el aumento
en la actividad VL así como la ampliación de la actividad en TA, GA y SOL durante la postura. También se ilustran los correspondientes
patrones de desplazamiento angular sagital de un ciclo representativo para (d) tronco, (e) cadera, (f) rodilla y (g) tobillo.
Paraplejía 32 ( 1994) 540-553 A estudio de la marcha parética espástica 547

caminaron sin barras paralelas al 0% BWS, pero pudieron mientras caminaba al 40% BWS, emergió un patrón de
hacerlo cuando se les proporcionó 40% BWS. marcha más normal. Esto se caracterizó por una fase de
balanceo apropiada con flexión de la cadera, rodilla y tobillo
(Fig. 3c-g) y un estallido de actividad en TA (Fig. 3c).

BWS versus barras paralelas

En aquellos sujetos (2, 3) que caminaron con un patrón de
marcha compensatorio asimétrico, el 40% de BWS pareció
tener los efectos más positivos sobre los parámetros de la Efectos de la velocidad

marcha cuando los sujetos caminaron sin barras paralelas.
Esto se ilustra en la Figura 3a-g, que muestra los efectos del
40% de BWS con y sin barras paralelas. Mientras el sujeto 2
caminaba en la cinta con barras paralelas al 0% BWS, lo
compensó apoyándose en las barras paralelas, subiéndose
sobre los dedos del pie izquierdo durante la postura
izquierda, mientras balanceaba la pierna derecha hacia
adelante con un mínimo de
de
Flexión de cadera, rodilla y tobillo. Cuando se le proporcionó
40% BWS, mientras caminaba con barras paralelas, se
notaron cambios mínimos en el patrón de la marcha (Figura
3b, dg) a medida que el sujeto continuaba compensando. Sin
embargo, cuando el sujeto soltó las barras paralelas
El aumento de la velocidad de la cinta rodante, al 0% BWS al
caminar con barras paralelas, resultó en un aumento en el
clonus de los músculos distales para los sujetos 3, 7 y 8. En el
tema 1, clonus
no estaba presente a la velocidad más lenta, pero 8 Se produjo
a velocidades más altas. Un examen
ple se ilustra en la Figura 4a-g para
con aumentos en la velocidad de la cinta de correr desde
0. 05 a 0,15 ms-I. A la velocidad más baja
de 0,05 ms-1 (Fig. 4a), se observó la coactivación de los
músculos extensores. Hubo actividad persistente en GM y
VL durante toda la postura. La actividad mínima fue
en
MH. En TA se observó un estallido de actividad durante la
fase de oscilación. GA se caracterizó por una baja actividad
tónica durante la postura con

a 0% con barras B 40% con barras C 40% sin barras

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1 Jse1c00 IV

Figura 3a-c Pie de foto en la p. 548.

 548 Visintin y Barbeau Paraplejía 32 ( 1994) 540-553

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% Ciclo de marcha

figura 3 La actividad EMG del miembro inferior derecho del sujeto 2 caminando en la cinta rodante, a una velocidad de
0.08 ms-l, a (a) 0% BWS con barras paralelas, (b) 40% BWS con barras paralelas y (c) 40% BWS sin barras paralelas. Las flechas hacia
abajo indican el contacto entre el pie y el piso, mientras que las flechas hacia arriba indican el despegue, con la línea continua
representando la duración de la postura y el espacio denotando la duración del swing, tanto para las extremidades inferiores derecha (R)
como izquierda (L). En (c), observe la EMGactividad más fásica en VL y la aparición de un estallido de actividad en TA durante el swing.
También se ilustran los correspondientes patrones de desplazamiento angular sagital de un ciclo representativo para (d) tronco, (e) cadera,
(f) rodilla y (g) tobillo. Nótese la presencia de flexión de cadera y rodilla y dorsiflexión del tobillo al 40% BWS sin barras paralelas.

la aparición del clonus de baja amplitud poco después del
contacto inicial entre el pie y el suelo. SOL también mostró
clonus durante ese período, seguido de un estallido de actividad
que continuó hasta la posición terminal. El aumento de la
velocidad de la cinta rodante a 0,10 ms-1 y 0, 15 ms-l (Fig. 4b,
c) dio como resultado un clonw sostenido; de todos los
músculos durante toda la fase de apoyo y, en algunos casos,
durante el swing inicial. Esto resultó en una marcha laboriosa,
especialmente a la velocidad más alta, caracterizada por una
mayor dificultad para caminar y oscilaciones clónicas visibles en
el tobillo.
La Figura 4d reveló una alineación del tronco más recta a
velocidades más altas para el sujeto 8. Fueron evidentes cambios
mínimos en los patrones de excursión angular de la cadera
(Figura 4e). A velocidades más altas, un aumento en la flexión de
la rodilla.
durante la postura media a terminal, con una pequeña
disminución en el ángulo máximo de oscilación (Fig. 4f). Un
cambio en los perfiles cinemáticos del tobillo fue la ocurrencia
de flexión plantar durante la postura media cuando el sujeto se
puso de puntillas para facilitar el balanceo de la pierna
izquierda (Fig. 4g). También se observó un aumento de la
flexión plantar en el momento del despegue.
En los sujetos 4, 5 y 6 que mostraron una mínima
actividad refleja anormal en los músculos distales durante la
locomoción, los aumentos en la velocidad tuvieron un efecto
mínimo en el tiempo y la amplitud de la EMG (no ilustrado).
Los efectos fueron producir un pequeño aumento en la
amplitud EMG para los músculos de las extremidades
inferiores como el GM, TA, GA y SOL. Cualitativamente, la
marcha parecía más laboriosa a velocidades más altas.
 Paraplejía 32 ( 1994) 540-553 A estudio de la marcha parética espástica 549

a 0,05 ms 1 B 0,10 ms C 0,15 ms 1

GM

VL

MH

ejército de reserva

Georgia

J 100 V
SOL
1 segundo

° Cl !!
0
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- 20 F - 30 9
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0,15 ms 1
o 20 0 ait cy 6 C 0 le 80 100 o 20 0 ait cyc 60 le 80 100

% 4 GRAMO % 4 GRAMO

Figura 4 La actividad EMG del miembro inferior derecho del sujeto 8 caminando en la cinta, con barras paralelas, a (a) O.05ms-1, (b) O.10ms-1, y
(c) O.15ms-1. Las flechas hacia abajo indican el contacto entre el pie y el piso, mientras que las flechas hacia arriba indican el despegue, con la
línea continua representando la duración de la postura y el espacio denotando la duración del swing, para la extremidad inferior derecha (R).
Tenga en cuenta la presencia de clonus sostenido a las velocidades más altas de la cinta. También se ilustran los correspondientes patrones de
desplazamiento angular sagital de un ciclo representativo para (d) tronco, (e) cadera, (f) rodilla y (g) tobillo.
550 Visintin y Barbeau
Discusión
Efectos de las barras paralelas y el soporte del peso corporal
Algunos investigadores han considerado que la deambulación
sin barras paralelas acentúa las alteraciones de la marcha en
los síndromes espásticos.1,3, 10 En este estudio, la eliminación
de barras paralelas en sujetos espásticos paréticos
simétricamente involucrados resultó en un aumento y
prolongación de la actividad EMG durante la postura. Conrad
et al3 atribuyó cambios EMG comparables, en un grupo de sujetos paréticos
espásticos, a mecanismos de marcha protectores inespecíficos presentes
durante instancias de estrés emocional o ansiedad cuando la estabilidad del
sujeto se ve amenazada. Sin embargo, en el presente experimento, los sujetos
fueron sostenidos de forma segura en el arnés incluso cuando no se les
proporcionó BWS (en condiciones de carga total) mientras caminaban sin barras
paralelas. Todos los sujetos informaron que el arnés proporcionó una sensación
de seguridad que eliminó cualquier temor a caerse. Independientemente de
esto, se observó un deterioro en el patrón de la marcha caracterizado por un
aumento y ampliación de la actividad EMG en sujetos con afectación simétrica
de la marcha. Estos resultados sugieren que las barras paralelas proporcionan
estabilidad lateral que compensa las reacciones posturales disminuidas
observadas en sujetos espásticos mientras caminan sobre una superficie en
movimiento. Los cambios en los patrones de EMG especialmente observados
en los músculos distales se parecen mucho a los observados en una marcha
inmadura cuando las reacciones posturales aún no están completamente
desarrolladas.11-13 Proporcionar un 40% de BWS para estos pacientes resultó
en perfiles de EMG más normales y puede ser sugirió que BWS compensó la
disminución de la estabilidad postural. Esto está respaldado por un estudio
anterior que informa que proporcionar un 40% de BWS, mientras camina en una
cinta de correr, da como resultado una disminución en el porcentaje Se
asemejan mucho a los observados en una marcha inmadura cuando las
reacciones posturales aún no están completamente desarrolladas.11-13
Proporcionar un 40% de BWS para estos pacientes dio como resultado perfiles
EMG más normales y se puede sugerir que BWS compensó la disminución de la
estabilidad postural. . Esto está respaldado por un estudio anterior que informa
que proporcionar un 40% de BWS, mientras camina en una cinta de correr, da
como resultado una disminución en el porcentaje Se asemejan mucho a los
observados en una marcha inmadura cuando las reacciones posturales aún no
están completamente desarrolladas.11-13 Proporcionar un 40% de BWS para
estos pacientes dio como resultado perfiles EMG más normales y se puede
sugerir que BWS compensó la disminución de la estabilidad postural. . Esto está
respaldado por un estudio anterior que informa que proporcionar un 40% de BWS, mientras camina en una cinta de correr, da como resultado una disminución en el porcentaje
Suplemento doble total F o tiempo y un aumento de sujetos
tiempo de apoyo de una sola extremidad en la médula espinal
lesionados.
Una observación interesante fue el patrón de marcha
más simétrico que surgió en sujetos asimétricamente
involucrados cuando caminaban sin agarrarse de barras
paralelas al 0% BWS. Aunque la marcha era laboriosa y no
funcional (limitada a tres
Paraplejía 32 ( 1994) 540-553
pasos), la eliminación de las barras paralelas produjo una
fase de oscilación más normal al provocar actividad EMG en
TA acompañada de dorsiflexión del tobillo. La flexión de
cadera, rodilla y tobillo presente al caminar sin barras
paralelas no había surgido en condiciones en las que al
sujeto se le permitió compensar mediante el uso de barras
paralelas. El patrón de marcha más normal solo surgió con
un aumento en la demanda locomotora y sin posibilidad de
compensación.
Para facilitar la marcha cuando los sujetos asimétricos caminaban sin
barras paralelas, se proporcionó un 40% de BWS. Los sujetos pudieron
dar un mayor número de pasos con mayor facilidad, lo que hizo más
factible el entrenamiento de la marcha sin barras paralelas. Los sujetos
severamente discapacitados con participación simétrica, que no podían
caminar sin barras paralelas al 0% BWS, pudieron hacerlo cuando se les
proporcionó 40% BWS. Vale la pena considerar el reentrenamiento de la
marcha con BWS, al mismo tiempo que aumenta la demanda sobre el
sistema locomotor mediante la eliminación de barras paralelas, en las
primeras etapas del entrenamiento de la marcha. El enfoque parece
imperativo para facilitar un patrón de marcha más simétrico al tiempo que
desalienta el desarrollo de asimetrías en la marcha. Aunque tanto las
barras paralelas como el BWS se pueden considerar como una forma de
apoyo durante el entrenamiento de la marcha, parece haber diferencias
definidas entre los dos. Las barras paralelas parecen producir un patrón
de marcha más compensatorio, probablemente al facilitar la transferencia
de peso al lado menos involucrado en sujetos asimétricamente
involucrados. BWS fomenta un patrón de marcha más simétrico al
soportar un porcentaje del peso corporal en el centro y desalentar la
compensación con la extremidad menos afectada. Las diferencias entre
estos dos tipos de apoyo para pacientes simétricos y asimétricos deben
aclararse más. y desalentar la compensación con la extremidad menos
involucrada. Las diferencias entre estos dos tipos de apoyo para pacientes
simétricos y asimétricos deben aclararse más. y desalentar la
compensación con la extremidad menos involucrada. Las diferencias entre
estos dos tipos de apoyo para pacientes simétricos y asimétricos deben
aclararse más.
Los efectos de aumentar la velocidad de la cinta de correr
Las variaciones en la actividad EMG, los perfiles de
desplazamiento angular y los parámetros de distancia
temporal en función de la velocidad de la marcha en sujetos
sanos han sido ampliamente reportados en la literatura14-17
• Esto contrasta con la falta de información objetiva que
existe para cuantificar los efectos de en-
Paraplejía 32 ( 1994) 540-553
aumento de la velocidad de la marcha en los parámetros de la marcha en
pacientes con lesión de la médula espinal. Dietzl8 aludió a la hipertonía
muscular como una de las principales razones de la incapacidad de los
sujetos paréticos espásticos para caminar a velocidades más rápidas.
En este estudio, uno de los efectos del aumento de la
velocidad al caminar fue la aparición o aumento del clonus
en cuatro sujetos. Burke y Lancel9 han informado que la
amplitud de los reflejos de estiramiento es directamente
proporcional a la velocidad del estiramiento. En otros tres
sujetos, el aumento de la velocidad al caminar resultó en
solo un pequeño aumento en la amplitud EMG muscular.
Se sabe que los sujetos paréticos espásticos caminan a
velocidades considerablemente más bajas que las de los
sujetos normales.s, 6 En el grupo actual de sujetos, las
velocidades cómodas de la cinta oscilaban entre 0,08 ms-1 y
0,40 ms-I, y la velocidad máxima más alta de la cinta era
0,60 ms-I para el sujeto 1. A velocidades de marcha tan bajas
se hace imperativo distinguir las características de la marcha
causadas por la patología y las que son el resultado de
velocidades lentas de la marcha.2o.2l Hasta hace poco, se
compararon 22 perfiles patológicos de la marcha con la
normativa estandarizada. datos derivados de sujetos sanos
que caminan a velocidades cómodas. Shiavi et al16 investigó los
perfiles EMG de sujetos sanos que caminaban a velocidades
muy bajas (rango más bajo: 0,34 ms-I) con el fin de
proporcionar una plantilla para la comparación con la marcha
patológica mientras se controlaba el efecto de la velocidad.
Informaron que el músculo MH era bifásico a velocidades de
marcha muy bajas, y la mayoría de los sujetos mostraban un
estallido de actividad en la transición de postura-swing que se
eliminaba a medida que aumentaba la velocidad. Este tipo de
perfil EMG MH se ha observado en este y en otros estudios1,5
y puede ser el resultado de una baja velocidad al caminar y no
necesariamente de una programación motora anormal. Shiavi et
al16 también informaron que los parámetros de la marcha se
volvieron más variables a velocidades de marcha muy bajas y
que los músculos respondían a los requisitos de movimiento
individuales. Los sujetos describieron su marcha como menos
automática. Las bajas velocidades al caminar pueden explicar
parcialmente la mayor variabilidad en los parámetros de la
marcha observada entre los sujetos paréticos espásticos en
comparación con los sujetos normales.24 Friso et al 14
desplazamientos angulares de miembros inferiores estudiados
A estudio de la marcha parética espástica 551
patrones en sujetos normales a diferentes velocidades de
marcha e informaron la frecuente ausencia de ceder la rodilla
durante la postura inicial a velocidades más bajas. Este es un
hallazgo que se observa con frecuencia en la marcha parética
espástica, y la baja velocidad de los sujetos al caminar puede
ser en parte responsable de esto.
En general, los sujetos de este estudio exhibieron una
amplitud EMG baja para la mayoría de los músculos mientras
caminaban a la velocidad cómoda de su caminadora.
Knutsson24 describió uno de los patrones de activación
anormales como una marcada disminución en la actividad EMG
durante la marcha en ciertos músculos, aunque los sujetos
fueron capaces de generar fuerza en estos músculos durante
otras tareas. Las disminuciones en la actividad EMG
observadas entre los sujetos paréticos espásticos pueden
deberse en parte a su baja velocidad al caminar, así como a la
paresia central.
Implicaciones para el entrenamiento de la marcha
La complejidad del patrón locomotor alterado, junto con la inestabilidad postural
y la actividad refleja anormal, después de una lesión de la médula espinal,
hacen que sea difícil establecer una estrategia de entrenamiento universal para
reeducar la marcha. Se requiere una comprensión clara de los déficits de la
marcha y sus causas en casos individuales para proponer un enfoque integral
del entrenamiento de la marcha.1O, 24,2s Asimismo, es necesaria una
comprensión de la influencia de parámetros externos como barras paralelas,
BWS y velocidad. para incorporarlos a una estrategia de formación. Aunque se
ha pensado que la eliminación de las barras paralelas produce un deterioro en el
patrón de marcha, se ha demostrado aquí que en pacientes con un patrón de
marcha asimétrico, la eliminación de las barras paralelas disminuirá la
posibilidad de compensación, lo que permitirá la expresión de un patrón de
marcha más normal. Si sin barras paralelas la tarea locomotora es difícil, se
puede incorporar BWS en el régimen de entrenamiento para facilitar la marcha.
Para aquellos sujetos que no pueden caminar sin barras paralelas al 0% BWS,
proporcionar un 40% BWS permite el entrenamiento de la marcha sin barras
paralelas y minimiza el desarrollo de un patrón de marcha compensatorio. En
pacientes involucrados simétricamente, las barras paralelas pueden ser
removidas y la estabilidad postural incrementada con BWS mientras se
reentrena. proporcionar un 40% de BWS permite el entrenamiento de la marcha
sin barras paralelas y minimiza el desarrollo de un patrón de marcha
compensatorio. En pacientes involucrados simétricamente, las barras paralelas
pueden ser removidas y la estabilidad postural incrementada con BWS mientras
se reentrena. proporcionar un 40% de BWS permite el entrenamiento de la
marcha sin barras paralelas y minimiza el desarrollo de un patrón de marcha
compensatorio. En pacientes involucrados simétricamente, las barras paralelas
pueden ser removidas y la estabilidad postural incrementada con BWS mientras
se reentrena.
552 Visintin y Barbeau Paraplejía 32 ( 1994) 540-553

marcha ing. Dichos pacientes parecen ser candidatos para el antes del entrenamiento de la marcha.6,26.27

entrenamiento de la marcha con BWS, logrando el objetivo de
aumentar la velocidad, aumentar la estabilidad postural,
mientras que provocan perfiles de desplazamiento angular y
EMG más normales de las extremidades inferiores.
El aumento de la velocidad al caminar no siempre resultó
en un deterioro en el patrón de marcha de los sujetos
paréticos espásticos. Aquellos que presentaban una
actividad refleja anormal mínima durante la marcha
mostraron solo un pequeño aumento en la amplitud EMG,
aunque no pudieron caminar a velocidades mucho más
altas que su nivel cómodo (sujeto 5:
Al reentrenar la marcha y otras tareas funcionales, se
vuelve importante manipular el entorno y proporcionar
condiciones externas que favorezcan la respuesta que se
busca y mejoren la recuperación funcional.28 Proporcionar
las condiciones ambientales adecuadas es fundamental
durante el entrenamiento de la marcha para maximizar el
potencial locomotor durante el entrenamiento. Previniendo
las desviaciones compensatorias de la marcha. Queda claro
a partir de los resultados anteriores que después de una
lesión de la médula espinal se requiere un enfoque integral
e interactivo para maximizar el potencial

0,15 ms-I-0,25 ms-I; sujeto 1: 0. 40ms-I-
0,60 ms-I). Estos sujetos probablemente se beneficiarían del
entrenamiento de la marcha con BWS a velocidades
superiores a su velocidad cómoda al caminar. 5 En sujetos en
los que el aumento de la velocidad condujo a un aumento de la
actividad refleja anormal, estaría indicada la farmacoterapia.
para la recuperación del aparato locomotor. Una actividad de
de los programas motores anormales subyacentes en pie de
comprensión y reflejo, junto con un metro como barras
la influencia de la para externa durante la locomoción, son
paralelas, BWS y velocidad de este objetivo.
esenciales para lograr

Referencias

1 Conrad B, Benecke R, Meinck HM ( 1985) Alteraciones de la marcha en pacientes parapásticos. En: Delwaide PJ,
Young RR, editores. Neurofisiología clínica en espasticidad. Vol. 1. Neurología Restauradora. Elsevier Science Publishers BV (División Biomédica), Países Bajos: 155-174. 2 Knutsson
E ( 1980) Patrones de activación muscular de la marcha en hemiparesia espástica, paraparesia y parálisis cerebral.

En: Fugel-Meyer A, editor. Accidente cerebrovascular con hemiplejía. Scand J Rehabil ( Supl 7): 47-52.
3 Conrad B, Benecke R, Carnehi J et al (1983) Aspectos fisiopatológicos de la locomoción humana. En Desmedt
JE, editor. Mecanismos de control motor en salud y enfermedad. Raven Press, Nueva York: 717-726. 4 Bobath B ( 1978) Hemiplejia adulta: evaluación y tratamiento. 2ª ed. Libros médicos
de Heinnemann,
Londres, Reino Unido.

5 Visintin M, Barbeau H ( 1989) Los efectos del apoyo del peso corporal en el patrón locomotor de espástica
pacientes paréticos. ¿Puede J Neural Sci dieciséis: 315-325. 6 Barbeau H, Fung J, Stewart J, Visintin M ( 1988) Deterioro de la marcha paraparética espástica:
implicaciones para
nuevas estrategias de rehabilitación. Proc Quinta Bienal Conf Can Soc Biomech: 12-16. 7 Barbeau H, Wainberg M, Finch L ( 1987) Descripción y aplicación de un sistema
de rehabilitación.
Med Bio Eng Comput 25: 341-344. 8 Fung J, Barbeau H ( 1987) Cuantificación de la actividad electromiográfica en la marcha humana normal.

Proc IEEE Conf Biomed Technol, Montech: 41-44. 9 Hirschberg GG, Nathanson M ( 1952) Registro electromiográfico de la actividad muscular en condiciones normales y

marcha espástica. Arch Phys Med Rehabilitación 33: 217-226. 10 Benecke R, Conrad B ( 1986) Alteraciones de la postura y la marcha en los síndromes espásticos. En:
Bles W, Brandt
TH, editores. Trastornos de la postura y la marcha. Elsevier Science Publishers BV (División Biomédica), Países Bajos: 231-241.

11 Berger W ( 1986) Desarrollo de la marcha en niños. En: Bles W, Brandt TH, editores. Trastornos de la postura
y marcha. Elsevier Science Publishers BV (División Biomédica): 315-324. 12 Forssberg H ( 1985) Ontogenia del control locomotor humano I.Paso infantil,
locomoción asistida y
transición a la locomoción independiente. Exp Brain Res 57: 480-493. 13 Sutherland DH, Olshen R, Cooper LB, Woo SLY ( 1980) El desarrollo de una marcha
madura. J articulación del hueso
Surg Am 62: 336-353. 14 Frigo C, Eng D, Tesio L ( 1986) Variaciones dependientes de la velocidad de los ángulos de las articulaciones de las extremidades inferiores durante la marcha.

Soy J Phys Med sesenta y cinco: 51-62.

15 7 K: irtley C, Whittle MW, Jefferson RJ ( 1985) Influencia de la velocidad de la marcha en los parámetros de la marcha. J Biomed Eng
282-288.

dieciséis Shiavi R, Bugle HJ, Limbird T ( 1987) Evaluación electromiográfica de la marcha, parte 1: Perfiles de EMG para adultos y
la velocidad al caminar. J Rehabil Res Dev 24: 13-23.
Paraplejía 32 540-553 A estudio de la marcha parética espástica 553

17 Yang JF, Winter DA (1985) Perfiles EMG de superficie durante diferentes cadencias de marcha en humanos. EEG Clin
Neurofisiol 60: 485-491.
18 Dietz V (1986) Deterioro del control reflejo de la postura y la marcha en la paresia espástica. En: Bles W, Brandt TH,
editores. Trastornos o F Postura y marcha. Elsevier Science Publishers BV (División Biomédica), Países Bajos: 243-252.

19 DC, Lance JW (1973) Estudios de los efectos reflejos de las terminaciones del huso primario y secundario en
espasticidad En: Desmedt JE, editor. Nuevos desarrollos en electromiografía y neurofisiología clínica.
Vol 3. Karger, Basal: 475-495.
20 Andriacchi TP, Ogle JA, Galante JO La velocidad de la marcha como base para la marcha normal y anormal.
mediciones. J Biomecánica 10: 261-264.
21 Longhurst S (1980) Variabilidad de EMG durante la marcha lenta. Proc Special Con F Can Soc Biomechan:

10-11.
22 Shiavi R, Bugle HJ, Limbird T (1987) Evaluación electromiográfica de la marcha, parte 2: Evaluación preliminar de
patrones de sinergia hemiparética. J Rehabil Res Dev 24: 24-30.
23 Knutsson E, Richards C (1979) Diferentes tipos de alteraciones del control motor en la marcha de pacientes hemiparéticos.
Cerebro 102: 405-439.
24 Knutsson E (1985) Estudios de control de la marcha en pacientes con paresia espástica. En: Delwaide PJ, Young RR,
editores. Neurofisiología clínica en espasticidad. Volúmen 1. Neurología Restauradora. Editores de ciencia de Elsevier
BV (División Biomédica), Países Bajos: 175-183.
25 Grimm RJ (1983) Programa de trastornos del movimiento. En: Desmedt JE, editor. Mecanismos de control de motores en
Salud y Enfermedad. Raven Press, Nueva York: 1-11. 26 Barbeau H Richards CL, Bedard PJ (1982) Acción de la ciproheptadina en pacientes paraparéticos
espásticos.
J Psiquiatría neuroquirúrgica neuronal 45: 923-926.
27 Wainberg M, Barbeau H, Gauthier S (1986) Evaluación cuantitativa de los efectos de la ciproheptadina en
Marcha parética espástica: Un informe preliminar. J Neural 233:
28 Bach-y-Rita P (1983) Rehabilitación versus recuperación pasiva del control motor después del sistema nervioso central
lesiones del sistema. En: Desmedt JE, editor. Mecanismos de control motor en salud y enfermedad. Raven Press, Nueva York: 1085-1092.