H2O CONTROL INGENIERIA

Versión: 002
Fecha de Aprobación : 06/07/2018

Trabajos con Energías Peligrosas Trabajos de Izaje y Movilización Cargas

Trabajos en Alturas Trabajos en Espacios Confinados
Trabajos de Excavación y Zanjas Trabajos con Sustancias Químicas
Trabajos en Caliente

1. DATOS GENERALES

FECHA DE EXPEDICIÓN TRABAJO PROGRAMADO TRABAJO EJECUTADO

D M A HORA D M A HORA AM PM Hora Iniciación AM PM Hora Terminación AM PM
Desde

Hasta

Proceso: ____________________________________________________ Sección o Área: ______________________________________________

Descripción del Trabajo a Realizar: ___________________________________________________________________________________

1.1 NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO

Personal Directo de H2O control I Si No Personal Contratista: Si No

Nombres, Apellidos y Firma Nombres, Apellidos y Firma

2.1 LLENAR PARA TODOS LOS PERMISOS
La (s) persona (s) ha (n) recibido la capacitación, el entrenamiento y
las instrucciones de seguridad industrial a seguir en la ejecución del
trabajo ?
Se ha notificado a los responsables del proceso, sección o área
afectada por la ejecución del (los) trabajo (s) amparado (s) por esta
autorización ?
Se ha realizado un análisis previo de los riesgos existentes en el
proceso y/o sección o área y de las condiciones de seguridad ?
Las herramientas, maquinas y equipos que se usaran para realizar el
trabajo han sido inspeccionados y se han verificado sus condiciones
de seguridad ?
2. LISTA DE VERIFICACIÓN
S N NA 2.5 TRABAJOS EN CALIENTE S N NA
El sitio en donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias químicas y de
materiales combustibles e inflamables o están aislados ?
Se han instalado mamparas y/o se han aislado para proteger a las personas y
equipos de áreas vecinas de chispas y/o resplandor ?
Se ha retirado todo material combustible e inflamable en un radio de 10 mts. o se ha
protegido con materiales o mantas ignifugas ?
Existen sistemas de prevención y control de incendios
( Extintores, hidrantes, gabinetes , etc. ) y se encuentran en buen estado de
funcionamiento y son compatibles con el trabajo a realizar y estos se encuentran
próximos al sitio de ejecución de los trabajos ?

Se tienen los elementos de protección personal acordes con los
riesgos identificados y son los apropiados para realizar el trabajo y
se encuentran en buenas condiciones ?
Los trabajadores conocen las medidas de prevención y de protección
específicas sobre los factores de riesgo y riesgos de los trabajos a
realizar ?
2.2 TRABAJOS CON ENERGIAS PELIGROSAS
Se ha identificado plenamente la clase de energía (Eléctrica,
Neumática, Química, Hidráulica, Térmica, Mecánica, Cinética,
Potencial, etc.) del proceso, sección o área en donde se realizará el
trabajo ?
Se han identificado los puntos claves donde es necesario instalar
dispositivos de bloqueo ( Candados ), tarjetas y dispositivos de
control para anular cualquier tipo de energía que pueda poner en
peligro la vida y/o la integridad de los trabajadores, máquinas,
equipos o sistemas ?
Se ha verificado el bloqueo de todas las fuentes de energía y que
toda la energía residual ha sido controlada y las maquinas , equipos o
sistemas han sido apagados o desenergizados ?
Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente la sección o el área (as) de
ejecución de los trabajos ?
Los cilindros de gases industriales están ubicados en posición vertical, están con sus
soportes y asegurados correctamente?
S N NA 2.6 IZAJE Y MOVILIZACION DE CARGAS S N NA
El izaje y la movilización de las cargas se realizara con equipos debidamente
certificados para realizar dichas actividades ?
Antes de permitir el ingreso del equipo de izaje y movilización de cargas se aplico
en su totalidad la Lista de verificación para aprobación del ingreso de grúas móviles ?
Los elementos, conectores o aparejos de carga usados para el de izaje y
movilización de cargas ( Eslingas de fibra sintética, eslingas de cable o eslingas de
cadena, grilletes, barras separadoras y ganchos, etc. ) se encuentran en buen estado
de conservación y mantenimiento ?

2.3 TRABAJO EN ALTURAS S N NA 2.7 TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS S N NA

El trabajador (es ) está (n) certificado(s) para realizar trabajos en
alturas
El arnés? de seguridad, las eslingas, los anclajes o líneas de vida son
certificadas y se encuentran en buen estado para su utilización ?
En caso de usar escaleras portátiles , andamios, barandas de
protección, elevadores, canastillas o redes, éstas se encuentran en
buen estado y cumplen con los requerimientos de seguridad para su
utilización ?
Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente la sección o
el área (as ) de ejecución de los trabajos ?
Se tiene por escrito y se ha divulgado entre los trabajadores que
ejecutarán los trabajos el plan de rescate ?
Se han previsto y se tienen disponibles los medios o equipos de
rescate en caso de ser necesario ?
Se cuenta y se tienen disponibles los sistemas de comunicación en
caso de una ocurrir una emergencia ?
Existe supervisión directa durante todo el tiempo de duración de los
trabajos a realizar ?
Se ha limpiado, purgado o ventilado el sitio en donde se realizara el trabajo ?
Se han realizado y se ha registrado el valor las evaluaciones atmosféricas ?
( Colocar valores en el punto 3 del formato )
Se han instalado barreras fijas o móviles o cualquier otro medio disponible , en el
área de trabajo para restringir el acceso de terceras personas ?
Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente el área (as ) de ejecución de
los trabajos ?
Se han hecho conexiones a tierra de los equipos eléctricos requeridos ?
Se ha asignado a una tercera persona afuera del espacio confinado ?
Se cuenta y se tienen disponibles los sistemas de comunicación en caso de una
ocurrir una emergencia ?
Se cuenta y se tienen disponibles los equipos de rescate y salvamento
( Autónomos, Semiautónomo o de Evacuación ) ?
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Versión: 002
Fecha de Aprobación : 06/07/2018

2.4 TRABAJOS DE EXCAVACION Y ZANJAS S N NA 2.8 TRABAJOS CON SUSTANCIAS PELIGROSAS S N NA

Se han identificado los riesgos y peligros asociados a los trabajos de Se ha identificado la (s) sustancia (s) peligrosa (s) que se van a usar en la ejecución
excavaciones y zanjas ? del trabajo ?
La determinación del ángulo de inclinación y del diseño del sistema de Se encuentran suficientemente identificadas, señalizadas y rotuladas las sustancias
apoyo fue establecido por una persona competente ? peligrosas a usar ?

Se han colocado pasarelas o puentes con barandas estándar cuando Se disponen y se han divulgado entre los trabajadores las Hojas de Seguridad o
los trabajadores se deban trasladar por encima de las excavaciones ? MSDS de las sustancias peligrosas a usar ?

Las paredes y caras de todas las excavaciones en las que los Se tienen los elementos de protección personal acordes con los riesgos identificados
trabajadores estén expuestos a algún peligro debido al deslizamiento y son apropiados para trabajar con sustancias peligrosas ?
de tierra están protegidos mediante un sistema de apuntalamiento,
inclinación del terreno o algún otro medio equivalente ?

Los trabajadores conocen las medidas de prevención, y plan de Se cuenta con los medios de atención ( Duchas de emergencia, lavaojos, etc.) cerca
emergencia en caso de una eventualizad ? de donde se esta realizando la actividad, para atender posibles accidentes e
incidentes relacionados con el manejo de sustancias peligrosas ?

Se ha verificado que todo el equipo de trabajo se encuentre en Los trabajadores conocen las medidas de prevención, de almacenamiento, de
buenas condiciones, para evitar posibles situaciones de riesgo compatibilidad y de primeros auxilios al trabajar con las sustancias peligrosas ?
derivadas del estado de los equipos ?

3. RESULTADOS DE LAS MEDICIONES DE LA ATMOSFERA

Variable de Control Condición Valor Tomado Hora
Oxigeno ( O2 ) Entre 19.5 % y 23.5 % en Volumen
Monóxido de Carbono ( CO ) 35 Partes por millon ( PPM )
Explosividad (% LEL ) 10% del Límite Inferior de Explosividad
Temperatura en Sitio 37.5 ºC
Otros Gases ( Especificarlos )
4. CIERRE DEL PERMISO
Aspecto S N NA Aspecto S N NA
El trabajo fue revisado antes de ser entregado al responsable del Las maquinas, equipos o sistemas del proceso, sección o área fueron entregados y
proceso, sección o área ? quedaron listos para ser operados ?
Se informo al responsable del proceso, sección o área de la parada El proceso, sección o área quedó totalmente ordenada y limpia y se hizo la
del equipo sobre la culminación de las actividades ? clasificación, almacenamiento o disposición de los residuos ?
Se retiraron todos los dispositivos de bloqueo La señalización, demarcación, barreras fijas y demás utilizadas durante la ejecución
( Candados ), tarjetas o dispositivos de control de las maquinas, del trabajo fue retirada ?
equipos o sistemas intervenidos ?

5. FIRMAS RESPONSABLES

He inspeccionado y comprobado personalmente en el área de trabajo el
cumplimiento de todos los requisitos de seguridad indicados en cada uno de los
ítem del permiso; Por lo cual certifico que se garantizan y se cumple con todas
las condiciones de seguridad antes de dar inicio a la ejecución de los trabajos
indicados.
Nombres y Apellidos
He (mos ) sido enterado ( s ) de la (s ) instrucción (es ) para la ejecución del ( los ) trabajo ( s ) y de observar
y cumplir en forma permanente con las medidas de prevención y de protección durante todo el tiempo de la
ejecución del ( los) trabajo (s ) asignado (s).
Nombres y Apellidos

_____________________________________ __________________________________________________
_____________
Responsable de la Autorización del Trabajo
Responsable Emisor( Emisor- es )
( Emisor )

( Donde Exista ) - Requiere autorización de Sala Gerencia

Si No Firma _____________________________