SEDE BUCARAMANGA NUMERO DE CONTRATO

FECHA DE RADICACION 8/5/2018 MES DE PRESTACION AGOSTO AÑO 2018

REFERENCIA
CUENTA DE COBRO
IPS BEST HOME CARE SAS
NIT:900.657.491-8
Calle 47 # 29-33 ofc 601, Edificio Herald Center
Tel: (1) 6912600 ext 112

DEBE A:
NOMBRES Y APELLIDOS GLORIA PAOLA FERNADEZ CASTILLO
NUMERO DE CEDULA 1,096,953,497 CARGO AUXILIAR DE ENFERMERIA
DIRECCION CONTRATISTA KR 11 Nº 13-75 RICAUTE - SOCORRO CORREO
TELEFONOS DE CONTACTO FIJO CELULAR 3224246197
LA SUMA DE:
VALOR A COBRAR $772,000
VALOR A COBRAR EN LETRAS SETECIENTOS SETENTA Y DOS MIL PESO M/C
SERVICIOS PRESTADOS

NUMERO DEL EPS FECHA DE

NOMBRE DEL PACIENTE TIPO DOCUMENTO DEL N. DESCRIPCION DEL TERMINACION DEL CANT VALOR VALOR TOTAL
DOC AUTORIZACION SERVICIO SERVICIO UND
DE IDENTIDAD PACIENTE (DD-MM-AAAA)

WILSON HOHANY RUIZ IBAÑEZ CC 1,005,231,026 COMPARTA 141050001651947 ENFERMERIA-TURNO- DIURNO 12 HORAS 8/31/2018 15 $ 40,000 $600,000
WILSON HOHANY RUIZ IBAÑEZ CC 1,005,231,026 COMPARTA 141050001651947 ENFERMERIA-TURNO- DOMINICAL/FESTIVO 12 HORAS 8/31/2018 4 $ 43,000 $172,000

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OBSERVACIONES:

TOTAL $772,000

NOTA: Deberá anexar planilla de pago de seguridad social (EPS, AFP y ARL), el soporte debe corresponder al periodo de los servicios prestados.

FIRMA Y CEDULA DEL CONTRATISTA FIRMA Y SELLO DEL CORDINADOR DE SEDE FIRMA UNIDAD ADMINISTRATIVA FIRMA CONTABILIDAD
FECHA DE ENTREGA FECHA DE RADICACION FECHA DE APROBACION FECHA DE PROCESAMIENTO