CASO DE ESTUDIO

El domingo 29 de febrero en la planta Ecuador se realiza la tarea de inspección rutinaria, el

mecánico de línea (Goyo, con diez años de experiencia) en conjunto con los operadores (Jose,
Pedro), proceden a levantar la tapa- cubierta de protección del homogenizador (Vtis 1/ Marca:
TP/ Modelo: ALH30/ Año: 1995); el mecánico y los operadores se percatan que la tapa queda
abierta y trabada con su respectivo seguro automático; minutos después el mecánico procede a
realizar el relleno de aceite, cuando en forma imprevista la tapa cae lesionando el antebrazo
derecho y lastimando la parte frontal de la cabeza del mecánico.
Esta máquina posee más 40 años de uso por lo que no hay un instructivo de uso, ni se ha
verificado la instalación según su manual, no se ha seguido procesos secundarios de bloqueo
pues nunca ha pasado situación similar.
Se procede a revisar todas las maquinas en relación a sus manuales de instalación, se brinda
capación a los mecánicos sobre sistemas de bloqueo, se retira al operador de la fábrica, se crea
una “lesión aprendida”, cada máquina ahora cuenta con dos mecanismos de bloqueo, esta
información es transmitida al resto de plantas para su difusión.

Tarea: analizar la causa raíz por medio de la herramienta de los 5

PORQUE´s