Directrices para el manejo de espontáneo

Hemorragia intracerebral

Avalado por la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos, el Congreso

de Cirujanos Neurológicos y la Sociedad de Cuidados Neurocríticos
J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAHA, Presidente; Steven M. Greenberg, MD,
PhD, Vicepresidente; Craig S. Anderson,
Propósito —El objetivo de esta guía es presentar recomendaciones actuales y
completas para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia
intracerebral espontánea.

Métodos —Se realizó una búsqueda formal de literatura en PubMed hasta finales
de agosto de 2013. El comité de redacción se reunió por teleconferencia para
discutir el texto narrativo y las recomendaciones. Las recomendaciones siguen los
métodos de la American Heart Association / American Stroke Association para
clasificar el nivel de certeza del efecto del tratamiento y la clase de evidencia. La
revisión preliminar del borrador de la directriz fue realizada por seis revisores
expertos y por los miembros del Comité de Supervisión Científica del Consejo de
Accidentes Cerebrovasculares y el Comité de Liderazgo del Consejo de
Accidentes Cerebrovasculares.

Resultados —Se presentan guías basadas en evidencia para el cuidado de

pacientes con hemorragia intracerebral aguda. Temas enfocados al diagnóstico,
manejo de la coagulopatía y presión arterial, prevención y control de la lesión
cerebral secundaria y presión intracraneal, el papel de la cirugía, predicción de
resultados,rehabilitación, prevención secundaria y consideraciones futuras. Se
incorporaron los resultados de los nuevos ensayos de fase 3.

Conclusiones —La hemorragia intracerebral sigue siendo una afección grave por
la que se justifica un cuidado agresivo temprano. Estas pautas proporcionan
un marco para el tratamiento dirigido por objetivos del paciente con hemorragia
intracerebral.
Diagnóstico y evaluación de emergencias

es una emergencia médica, por el deterioro temprano es común en las

primeras horas después del inicio de la HIC.

Más del 20% de los pacientes experimentarán una disminución en la Escala de

coma de Glasgow (GCS) de 2 o más puntos.

Además, otro 15% a 23% de los pacientes muestran un deterioro continuo dentro
de las primeras horas después de la llegada al hospital.
El riesgo de deterioro neurológico temprano y la alta tasa de resultados
deficientes a largo plazo subrayan la necesidad de un manejo temprano agresivo.
MANEJO

Se presume que la aparición abrupta de síntomas neurológicos focales es de

origen
vascular hasta que se demuestre lo contrario; sin embargo, es imposible saber si
los síntomas son causados por isquemia o hemorragia basándose únicamente en
las características clínicas.
Los vómitos, la PA sistólica (PAS)> 220 mmHg, el dolor de cabeza intenso, el
coma o la disminución del nivel de conciencia y la progresión de los síntomas
en minutos u horas sugieren HIC, aunque ninguno de estos hallazgos es
específico; Por tanto, la neuroimagen es obligatoria.
Los factores de riesgo para anomalías vasculares subyacentes son

Edad menos de 65 años

Sexo femenico

No fumador

Hic lobar

Extensión intraventricular y ausencia de antecedentes de hipertensión o coagulopatía

La resonancia magnética, la angiografía por resonancia magnética, la venografia por resonancia,
(todas las resonancias magnéticas) pueden identificar las causas especificas de hemorragia,
incluida malformaciones arteriovenosas, tumores…

La atc es sensible y especifica para detectar anomalías vasculares y se puede considerar una
angiografía con catéter si la sospecha clínica es alta o si sugieren una lesión subyacente.

Los pacientes con hemorragia lobular menores de 55 años y sin antecedentes de hipertensión
tienen una probabilidad alta de identificar una causa secundaria de hic a partir de una resonancia
magnética además de la ct sin contraste.

Se debe realizar una venografía por resonancia magnética o una venografía por TC si la ubicación
de la hemorragia, el volumen relativo del edema o la señal anormal en los senos cerebrales en la
neuroimagen de rutina sugieren trombosis de la vena cerebral

la expansión y el deterioro temprano del hematoma son comunes dentro de las primeras horas
después del inicio.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE EMERGENCIAS

RECOMENDACIONES

1. Se debe realizar una puntuación de gravedad inicial como parte de la evaluación inicial de
los pacientes con HIC ( Clase I; Nivel de evidencia B
2. Se recomienda realizar una neuroimagen rápida con TC o RM para distinguir el accidente
cerebrovascular isquémico de la HIC. (Clase I; Nivel de evidencia A)
3. Se puede considerar la ATC y la TC con contraste para ayudar a identificar a los pacientes
con riesgo de expansión del hematoma ( Clase IIb; Nivel de evidencia B), y la angiografía
por resonancia magnética, la venografía por resonancia magnética y la angiografía por
catéter pueden ser útiles para evaluar lesiones estructurales subyacentes, incluidas
malformaciones vasculares y tumores, cuando existe sospecha clínica o radiológica ( Clase
IIa; Nivel de evidencia B)

TRATAMIENTO MEDICO PARA ICH

Hemostasia y coagulopatía, antiagregantes plaquetarios y profilaxis de trombosis venosa profunda

Los pacientes en riesgo son los que toman anticoagulantes orales(aco), agentes antiplaquetarios,
aquellos con deficiencias adquiridas o congénitas de factor de coagulación….

Los pacientes que toman ACO son 12% y 20% de los pacientes con HIC , esta tasa aumento con el
uso de anticoagulantes, los ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (AVK)S on los los ACO que se
prescriben con mas frecuencia como la WARFARINA, pero ahora se utilizan mas los que no
necesitan control de laboratorio como DABIGATRAN, APIXABAN, RIVAROXABAN

Los nuevos parece que tienen un riesgo menor de HIC

Es importante que los proveedores que atienden a los HIC reconozcan el uso de estos fármacos en
la evaluación inicial de los pacientes de HIC.

Para los pacientes con una deficiencia conocida del factor de coagulación o un trastorno
plaquetario, está indicado el reemplazo del factor o plaquetas apropiado

HIC ESPONTANEA EN PACIENTE QUE SE SOMETE A INFUSION DE HEPARINA INTRAVENOSA se

puede administrar sulfato de protamina por inyección intravenosa a una dosis de 1 mg por 100 U
de heparina (dosis máxima de 50 mg), con un ajuste basado en el tiempo transcurrido desde la
interrupción de la heparina

EN PACIENTES QUE RECIBEN HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR, también se puede administrar
lo mismo sin embargo puede ser la reversion incompleta

ICH RELACIONADO CON VKA

Existen pautas para revertir los ACO

Para pacientes con HIC que toman AVK se recomienda corrección rápida del indicie internacional
normalizado (INR). Como los es el plasma fresco congelado (PFC) junto con la vitamina k esto en
USA.

Pero mas reciente los concentrados en protrombina (PCC), el PCC FEIBA activado( actividad de
derivación del inhibidor del factor vlll) y factor Vlla activado (rFVIIa) como terapias potenciales.

LA VITAMINA K INTRAVENOSA SOLA DURANTE LAS PRIMERAS HORAS ES SUFICIENTE PARA LA

REVERSION, pero debe formar parte de todas las estrategias de reversión de los AVK agudos en
una dosis de 5 a 10 mg, generalmente administrada lentamente por vía intravenosa. El inicio de la
acción comienza a las 2 horas y es máximo en ≈ 24 horas si la función hepática es normal

( esto por si lo pregunta ) La administración de FFP requiere descongelación y compatibilidad

cruzada, conlleva un riesgo de reacciones transfusionales alérgicas e infecciosas y, a menudo,
requiere grandes volúmenes para la corrección completa del INR. La probabilidad de corrección
del INR a las 24 horas se relacionó con el tiempo de administración de PFC en un estudio, aunque
el 17% de los pacientes todavía no tenían un INR menor de 1,4 en ese momento lo que sugiere
que el PFC administrado de esta manera puede ser insuficiente para la corrección rápida de
coagulopatía.

Los PCC son concentrados de factor de derivados de plasma desarrollados originalmente para
tratar la deficiencia de factor IX(hemofilia b)

El PCC no requiere compatibilidad cruzada, se puede reconstituir y administrar rápidamente en un

volumen pequeño (20 a 40 ml) y se ha procesado para inactivar agentes infecciosos

Los PCC normalizan rápido el INR( en minutos ) en pacientes que toman AVK

Aunque se dice que los FFP pueden normalizar el INR con vitamina k pero no se demostró nada

Los CCP pueden aumentar el riesgo de compliaciones trombóticas aunque este riesgo parece bajo

y varios estudios citados aquí y en otros lugares utilizan objetivos que van desde <1,5
Por lo tanto, rFVIIa no se recomienda actualmente para uso rutinario en la reversión de Warfarina

NUEVA HIC RELACIONADA CON MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES

(dabigatrán, rivaroxabán y apixabán) tienen vidas medias relativamente cortas que van de 5 a 15
horas SE UTILIZAN EN USA

Se podrían considerar posibles estrategias de reversión que utilicen FEIBA, otros PCC o rFVIIa

Se ha sugerido que FEIBA o rFVIIa pueden ser mejores para el inhibidor directo de trombina
dabigatrán

Se puede usar carbón activado si la dosis más reciente de dabigatrán, apixabán o rivaroxabán se
tomó en las últimas dos horas

Se ha observado que la hemodiálisis es una opción para dabigatrán, pero menos para rivaroxabán
o apixabán porque se unen más a proteínas

HIC RELACIONADA CON MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS

s. El uso de agentes antiplaquetarios informado no se asoció con la expansión del hematoma

Otros han sugerido que la disfunción plaquetaria medida por ensayos de función plaquetaria
puede estar asociada con la expansión del hematoma y el resultado clínico

La monitorización de la función plaquetaria podría ser útil para evaluar la exposición a

medicamentos antiplaquetarios y guiar las intervenciones hemostáticas, pero este enfoque no se
ha estudiado por completo

El análisis de subgrupos en aquellos con alto riesgo de crecimiento hemorrágico sugirió que la
transfusión de plaquetas dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas se asoció con
un resultado final de hemorragia más pequeño e independencia a los 3 meses

TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES CON HIC

En un ensayo aleatorizado de 151 pacientes con HIC, la compresión neumática intermitente junto
con medias elásticas redujo la aparición de trombosis venosa profunda (TVP) asintomática
después de la HIC en comparación con las medias elásticas sola

Los pacientes con HIC que desarrollan TVP o EP pueden ser considerados para anticoagulación
sistémica completa o colocación de un filtro en la vena cava inferior

Las consideraciones PARA LA COLOCACION DEL FILTRO incluyen la fecha posterior a la hemorragia
en la que se diagnostica la TVP / EP, la documentación del tamaño estable del hematoma en la
neuroimagen, la ubicación del hematoma lobular frente a la ubicación profunda y la capacidad
práctica de retirar un filtro IVC en una fecha posterior

HEMOSTASIA Y COAGULOPATÍA, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y PROFILAXIS DE LA TVP:

RECOMENDACIONES

1. Los pacientes con una deficiencia grave de factor de coagulación o trombocitopenia grave
deben recibir la terapia de reemplazo de factor adecuada o plaquetas, respectivamente
2. A los pacientes con HIC cuyo INR está elevado debido a AVK se les debe suspender el AVK,
recibir terapia para reemplazar los factores dependientes de la vitamina K y corregir el
INR, y recibir vitamina K intravenosa. Los PCC pueden tener menos complicaciones y
corregir el INR más rápidamente que FFP y podrían considerarse sobre FFP. El rFVIIa no
reemplaza todos los factores de coagulación y, aunque el INR puede reducirse, es posible
que la coagulación no se restaure in vivo; por lo tanto, rFVIIa no se recomienda para la
reversión de VKA en ICH
3. Para los pacientes con HIC que están tomando dabigatrán, rivaroxabán o apixabán, se
puede considerar el tratamiento con FEIBA, otros PCC o rFVIIa de forma individual. Se
puede usar carbón activado si la dosis más reciente de dabigatrán, apixabán o rivaroxabán
se tomó <2 horas antes. Se podría considerar la hemodiálisis para dabigatran.
4. Se puede considerar el sulfato de protamina para revertir la heparina en pacientes con HIC
aguda
5. La utilidad de las transfusiones de plaquetas en pacientes con HIC con antecedentes de
uso de antiplaquetarios es incierta
6. Aunque el rFVIIa puede limitar la extensión de la expansión del hematoma en pacientes
con HIC no coagulopática, existe un aumento del riesgo tromboembólico con rFVIIa y no
hay un beneficio clínico claro en pacientes no seleccionados. Por lo tanto, no se
recomienda rFVIIa
7. Los pacientes con HIC deben recibir compresión neumática intermitente para la
prevención de la tromboembolia venosa a partir del día del ingreso hospitalario. Las
medias de compresión graduada no son beneficiosas para reducir la TVP o mejorar el
resultado
8. Después de documentar el cese de la hemorragia, se puede considerar la heparina
subcutánea de bajo peso molecular en dosis bajas o la heparina no fraccionada para la
prevención de la tromboembolia venosa en pacientes con falta de movilidad después de 1
a 4 días desde el inicio
9. La anticoagulación sistémica o la colocación de un filtro de VCI probablemente esté
indicada en pacientes con HIC con TVP o EP sintomática. La decisión entre estas 2 opciones
debe tener en cuenta varios factores, incluido el tiempo desde el inicio de la hemorragia,
la estabilidad del hematoma, la causa de la hemorragia y el estado general del paciente

PA Y RESULTADO EN LA PCI

La PA elevada es muy común en la HIC aguda debido a estrés, dolor, aumento de la PIC y elevación
premórbidas agudas
La PAS alta se asocua a una mayor expansión del hematoma, deterioro neurológico y muerte y
dependencia después de la HIC

sólo un estudio de HIC ha mostrado un resultado desfavorable a niveles bajos de PAS (<140
mmHg)

SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO INTENSIVO TEMPRANO PARA REDURCIR LA PA

No se encontró reducción clínicamente significativa relacionada con la disminución de la PA a

<140mmHg

Lo que mas se vio fue con el medicamento de nicardipina para alcanzar el obetivo de <160 en 30
minutos dentro de 3 horas la mas baja fue de <135

EFICACIA DEL TRATAMIENTO INTENSIVO TEMPRANO PARA REDUCIR LA PA

un ensayo de fase 3 realizado en 2839 pacientes con PAS entre 150 y 220 mmHg dentro de las 6
horas posteriores a la HIC

s (52,0%) recibieron tratamiento intensivo (hasta un objetivo de PAS <140mmHg) dentro de 1 hora
de la aleatorización y durante 7 días, siguiendo protocolos que incluían localmente agentes
intravenosos disponibles

en comparación (55,6%) que recibieron tratamiento estándar (PAS <180 mmHg tuvieron un
resultado primario de muerte o discapacidad mayor

El análisis de los puntos finales secundarios indicó una recuperación funcional significativamente
mejor del tratamiento intensivo.

Por lo tanto, es razonable que los pacientes con HIC similares a los inscritos en INTERACT2 reciban
un tratamiento temprano dirigido a un nivel de PAS<140 mmHg para mejorar sus posibilidades de
lograr una mejor recuperación funcional si sobreviven a la afección

BP: RECOMENDACIONES

1. Para los pacientes con HIC que presentan PAS entre 150 y 220 mmHg y sin
contraindicación para el tratamiento de PA aguda, la reducción aguda de PAS a 140 mmHg
es segura y puede ser eficaz para mejorar el resultado funcional

2. Para los pacientes con HIC que presentan PAS> 220 mmHg, puede ser razonable
considerar una reducción agresiva de la PA con una infusión intravenosa continua y una
monitorización frecuente de la PA

MANEJO HOSPITALARIO Y PREVENCIÓN DE LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA

MONITOREO GENERAL

Las comprobaciones frecuentes de los signos vitales, las evaluaciones neurológicas y la

monitorización cardiopulmonar continua, incluido un manguito de PA automatizado con ciclo,
telemetría electrocardiográfica y sonda de oximetría de pulso deben ser estándar. Se debe
considerar la monitorización continua de la PA intraarterial en pacientes que reciben
medicamentos vasoactivos por vía intravenosa.

Cuidado de enfermera

La atención de enfermería específica requerida para los pacientes con HIC en las unidades de
cuidados intensivos puede incluir (1) vigilancia y monitoreo de la PIC, presión de perfusión
cerebral (PPC) y función hemodinámica; (2) titulación e implementación de protocolos para el
manejo de la PIC, PA, ventilación mecánica, fiebre y glucosa sérica; y (3) prevención de las
complicaciones de la inmovilidad mediante el posicionamiento, el mantenimiento de las vías
respiratorias y la movilización dentro de la tolerancia fisiológica

Seguimiento general y cuidados de enfermería: recomendación

1. La monitorización y el tratamiento iniciales de los pacientes con HIC deben realizarse en

una unidad de cuidados intensivos o una unidad dedicada a los accidentes
cerebrovasculares con médicos y enfermeras especialistas en neurociencia en cuidados
agudos

MANEJO DE GLUCOSA

La glucemia alta al ingreso predice un mayor riesgo de mortalidad y un mal pronóstico en

pacientes con HIC, independientemente de la presencia de diabetes mellitus

Rango, 80-110 mg / Dl ) usando infusiones de insulina principalmente en pacientes de cuidados

críticos quirúrgicos. estudios más recientes han demostrado una mayor incidencia de eventos
hipoglucémicos sistémicos y cerebrales y posiblemente incluso un mayor riesgo de mortalidad en
pacientes tratados con este régimen

Debe evitarse la hipoglucemia

Manejo de glucosa: recomendación

1. Debe controlarse la glucosa. Deben evitarse tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia

MANEJO DE TEMPERATURA

La fiebre es común después de la HIC, especialmente en pacientes con hemorragia intraventricular

La fiebre también puede estar asociada con el crecimiento del hematoma

no se ha demostrado claramente que el mantenimiento de la normotermia sea beneficioso para el

resultado
Estudios preliminares en animales y humanos han sugerido que el enfriamiento terapéutico puede
reducir el edema perihematomal. Sin embargo, el tratamiento con hipotermia leve debe
considerarse en fase de investigación en la HIC en este momento.

Gestión de la temperatura: recomendación

1. El tratamiento de la fiebre después de la ICH puede ser razonable

CONVULSIONES Y MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVOS

Por tanto, no se ha demostrado que la medicación anticonvulsivante profiláctica sea beneficiosa

los fármacos anticonvulsivos profilácticos redujeron significativamente el número de convulsiones

clínicas después de la HIC lobular

La afectación cortical de la HIC es el factor de riesgo más importante para las convulsiones
tempranas

La mayoría de los estudios sugieren que los fármacos anticonvulsivos profilácticos (principalmente
fenitoína) están asociados con un aumento de la muerte y la discapacidad en la HIC

Por tanto, no se ha demostrado que la medicación anticonvulsivante profiláctica sea beneficiosa

La epilepsia ocurre en hasta el 10% de los pacientes jóvenes (18 a 50 años) con HIC; el riesgo de
epilepsia posterior a un accidente cerebrovascular puede ser menor en pacientes de edad
avanzada

Convulsiones y medicamentos anticonvulsivos: recomendaciones

1. Las convulsiones clínicas deben tratarse con medicamentos anticonvulsivos

2. Los pacientes con un cambio en el estado mental que presentan convulsiones
electrográficas en el EEG deben ser tratados con medicamentos anticonvulsivos (
3. La monitorización continua de EEG probablemente esté indicada en pacientes con HIC con
estado mental deprimido que no guarda proporción con el grado de lesión cerebral
4. No se recomiendan medicamentos anticonvulsivos profilácticos

Manejo de complicaciones médicas

La frecuencia de complicaciones médicas después de un accidente cerebrovascular agudo es alta,

Las complicaciones más frecuentes fueron neumonía (5,6%), aspiración (2,6%), insuficiencia /
distrés respiratorio (2%), EP (1,3%) y sepsis (1,7%)

La disfagia y la aspiración son factores de riesgo importantes para el desarrollo de neumonía.

La disfagia se define por el deterioro de la deglución del tracto digestivo superior e incluye
deficiencias en la eficiencia y seguridad de la deglución, con retrasos en la sincronización de los
movimientos, rango reducido de movimientos y aspiración franca.
 La aspiración en esta población es un signo de disfagia grave y se refiere a la entrada anormal de
líquido, sustancias exógenas en partículas o secreciones endógenas en las vías respiratorias

. En un estudio multicéntrico prospectivo, el uso de un protocolo de cribado formal para la disfagia

(p. Ej., Prueba de deglución de agua) para todos los pacientes ingresados con accidente
cerebrovascular isquémico se asoció con un riesgo significativamente reducido de neumonía en
comparación con ningún cribado formal

La insuficiencia cardíaca puede ocurrir como resultado de isquemia miocárdica, infarto,

miocardiopatía inducida por estrés o hipertensión no controlada en el contexto de HIC aguda.

El edema pulmonar neurogénico es un aumento del líquido intersticial y alveolar en el contexto

de una lesión aguda del sistema nervioso central bien documentada en la hemorragia
subaracnoidea, pero también prevalente en la HIC.El edema pulmonar neurogénico se presenta de
forma abrupta y progresa rápidamente después de la agresión neurológica. La resolución suele
ocurrir en varios días. A menudo se requiere intubación con soporte de ventilador mecánico para
la protección de las vías respiratorias y el suministro máximo de oxígeno. Cuando los pacientes con
HIC desarrollan síndrome de dificultad respiratoria aguda, es razonable utilizar estrategias de
ventilación utilizadas en pacientes no neurológicos (como la ventilación con volumen tidal bajo)
180; sin embargo, se debe prestar atención para evitar elevaciones de la PIC o un suministro de
oxígeno cerebral inadecuado.

Otras complicaciones médicas en pacientes con HIC incluyen daño renal agudo, hiponatremia,
hemorragia gastrointestinal, estado nutricional deteriorado, infecciones del tracto urinario y
depresión postapulmonar

Nefropatía aguda (definida como un aumento en la creatinina de al menos el 25% o 0,5 mg / dl a

un nivel de al menos 1,5 mg / dl)

El cribado y el seguimiento son claves para detectar estos eventos. En este momento, el
tratamiento se centra en la prevención y en abordar estas complicaciones a medida que surgen.

Manejo de complicaciones médicas: recomendaciones

1. Se debe realizar un procedimiento de detección formal para la disfagia en todos los

pacientes antes de iniciar la ingesta oral para reducir el riesgo de neumonía ( Clase I; Nivel
de evidencia B). ( Nueva recomendación)
2. La detección sistemática de isquemia o infarto de miocardio con electrocardiograma y
pruebas de enzimas cardíacas después de la HIC es razonable ( Clase IIa; Nivel de evidencia
C). ( Nueva recomendación)

Procedimientos / Cirugía

Monitorización y tratamiento de la PIC Existen datos limitados con respecto a la frecuencia de

elevación de la PIC y su manejo en pacientes con HIC.
La PIC se mide mediante el uso de dispositivos insertados en el parénquima cerebral o en los
ventrículos cerebrales.

La tecnología de fibra óptica se puede utilizar en ambos tipos de dispositivos. Una VC insertada en
el ventrículo lateral permite el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR), que puede ayudar a
reducir la PIC. Se inserta un dispositivo de PIC parenquimatosa en el parénquima cerebral y
permite controlar la PIC, pero no el drenaje de LCR

Antes de la inserción de un dispositivo de monitorización, se debe evaluar el estado de

coagulación del paciente. El uso previo de agentes antiplaquetarios puede justificar la transfusión
de plaquetas antes del procedimiento, y el uso de warfarina puede requerir la reversión de la
coagulopatía antes de la colocación. La decisión de utilizar un catéter VC o parenquimatoso debe
basarse en si es necesario drenar el LCR para tratar la hidrocefalia o la PIC elevada.

las directrices actuales recomiendan la colocación de un monitor de PIC en pacientes con una
puntuación de GCS de 3 a 8 y mantenimiento de una PIC <20 mmHg y una PPC de 50 a 70 mmHg,
según el estado de autorregulación cerebral.

las directrices actuales recomiendan la colocación de un monitor de PIC en pacientes con una
puntuación de GCS de 3 a 8 y mantenimiento de una PIC <20 mmHg y una PPC de 50 a 70 mmHg,
según el estado de autorregulación cerebral.

Seguimiento y tratamiento de la PIC: recomendaciones

1. El drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia es razonable, especialmente

en pacientes con disminución del nivel de conciencia ( Clase IIa; Nivel de evidencia
SEGUNDO). ( Revisado de la guía anterior)
2. Pacientes con una puntuación GCS de ≤ 8, aquellos con evidencia clínica de hernia
transtentorial, o aquellos con hemorragia intraventricular significativa o hidrocefalia
podrían ser considerados para la monitorización y tratamiento de la PIC. Un CPP de 50 a 70
mmHg puede ser razonable de mantener dependiendo del estado de autorregulación
cerebral ( Clase IIb; Nivel de evidencia C). ( Sin cambios con respecto a la directriz
anterior)
3. No se deben administrar corticosteroides para el tratamiento de la PIC elevada en la HIC
( Clase III; Nivel de evidencia B). ( Nueva recomendación)

Hemorragia intraventricular
La HIV ocurre en ≈ El 45% de los pacientes con HIC espontánea y es un factor independiente
asociado con un mal pronóstico. 190,202,203 El análisis agrupado de 13 estudios encontró que la
Hiv en asociación con la HIC aumentaba el riesgo de muerte del 20% sin HIV al 51% con Hiv. 204
La Hiv puede ser primaria, confinada a los ventrículos o secundaria, originada como una extensión
de una HIC.

Los estudios en animales y las series clínicas han informado que la administración intraventricular
de agentes fibrinolíticos, incluida la uroquinasa, la estreptoquinasa y el activador del
plasminógeno de tipo tisular recombinante (rtPA), en la Hiv puede reducir la morbilidad y la
mortalidad al acelerar el aclaramiento sanguíneo y la lisis del coágulo

IVH: Recomendaciones

Tratamiento quirúrgico de la HIC (eliminación de coágulos)

El fundamento teórico de la evacuación del hematoma gira en torno a los conceptos de

prevención de la hernia, reducción de la PIC y disminución del impacto fisiopatológico del
hematoma en el tejido circundante al disminuir el efecto de masa o la toxicidad celular de los
productos sanguíneos

Craneotomía para hemorragia supratentorial

cirugía temprana (<24 horas de asignación al azar) o tratamiento conservador inicial. Se utilizó
como criterio de valoración principal un resultado favorable en la escala de resultados de Glasgow
ampliada de 8 puntos a los 6 meses.

El ensayo STICH II abordó la cuestión de si la cirugía temprana sería beneficiosa para pacientes
conscientes con hemorragia lobar superficial de 10 a 100 mm. 3 dentro de 1 cm de la superficie
cortical y sin HIV y que ingresaron dentro de las 48 horas posteriores al ictus.

Craneotomía para hemorragia de fosa posterior

Debido a los estrechos confines de la fosa posterior, el deterioro puede ocurrir rápidamente en la
hemorragia cerebelosa causada por hidrocefalia obstructiva o efecto de masa local en el tronco
del encéfalo. Varios estudios no aleatorizados han sugerido que los pacientes con hemorragias
cerebelosas> 3 cm de diámetro o los pacientes en los que la hemorragia cerebelosa se asocia con
compresión del tronco encefálico o hidrocefalia tienen mejores resultados con la descompresión
quirúrgica

Craniectomía para ICH

Los pacientes en estos estudios tendían a ser los que estaban en coma (puntuación de GCS <8) y
los que tenían un desplazamiento significativo de la línea media, hematomas grandes o PIC que no
se normalizaba con el tratamiento médico

Un estudio retrospectivo de DC además de la evacuación del hematoma para la HIC tanto

putaminal como lobar encontró que los pacientes con hemorragia putaminal tenían una mayor
reducción en el desplazamiento de la línea media y una tendencia hacia un mejor resultado
neurológico que los sujetos de control emparejados

Evacuación quirúrgica mínimamente invasiva de la HIC

Varios estudios aleatorizados recientes han comparado la aspiración mínimamente invasiva con
las craneotomías estándar y han sugerido mejores resultados con enfoques menos invasivos. Un
metanálisis de 12 ensayos clínicos sugirió la superioridad de los enfoques mínimamente invasivos
sobre la craneotomía. El estudio demostró una reducción significativa del edema perihematomal
en el grupo de evacuación de hematomas con una tendencia hacia mejores resultados

Momento de la cirugía

período de tiempo para la cirugía que varía de 4 a 96 horas después del inicio de los síntomas. Los
análisis de subgrupos de pacientes en STICH II sugirieron una tendencia hacia un mejor resultado
para los pacientes operados antes de las 21 horas de ictus. se encontró que la cirugía mejora el
resultado si se realiza dentro de las 8 horas posteriores a la hemorragia. La craneotomía ultra
temprana (dentro de las 4 horas posteriores al ictus) se asoció con un mayor riesgo de resangrado.

Tratamiento quirúrgico de la HIC:

recomendaciones 1. Los pacientes con hemorragia cerebelosa que se están deteriorando

neurológicamente o que tienen compresión del tronco encefálico y / o hidrocefalia por
obstrucción ventricular deben someterse a la extirpación quirúrgica de la hemorragia lo antes
posible ( Clase I; Nivel de evidencia B). No se recomienda el tratamiento inicial de estos pacientes
con drenaje ventricular en lugar de evacuación quirúrgica ( Clase III; Nivel de evidencia C).

Una política de evacuación temprana del hematoma no es claramente beneficiosa en comparación

con la evacuación del hematoma cuando los pacientes se deterioran ( Clase IIb; Nivel de evidencia
A)

La evacuación del hematoma supratentorial en pacientes en deterioro podría considerarse una

medida para salvar vidas. (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

Predicción de resultados y retirada de C). Soporte Tecnológico

Los modelos de predicción incluyen características individuales de los pacientes, como la
puntuación en la GCS o NIHSS, la edad, el volumen y la ubicación del hematoma, y la presencia y
cantidad de HIV. Sin embargo, ninguno de estos modelos de predicción tiene en cuenta el impacto
de las limitaciones de la atención, como las órdenes de no intentar reanimación (DNAR) o la
retirada del apoyo tecnológico.

Por definición, una orden DNAR significa que no debe intentarse la reanimación en caso de que
ocurra un paro cardiopulmonar.

recomendación

1. Es probable que se recomiende una atención agresiva temprano después del inicio de la
HIC y el aplazamiento de nuevas órdenes de DNAR hasta al menos el segundo día
completo de hospitalización (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Los pacientes con órdenes
DNAR preexistentes no se incluyen en esta recomendación

Prevención de la HIC recurrente Los pacientes con HIC tienen un alto riesgo de un evento
recurrente y de otra enfermedad vascular importante: El riesgo acumulativo de la recurrencia de la
HIC es del 1% al 5% por año.

La recurrencia de la HIC es del 1% al 5% por año. En el Perindopril Protection Against Recurrent

Stroke Study (PROGRESS), el cociente de riesgo (HR) para la recurrencia de HIC entre sujetos con
HIC previa en relación con una primera HIC en sujetos con ictus isquémico previo fue de 6,60 (IC
del 95%, 4,50-9,68)

Factores de riesgo

La hipertensión (se asocia con un aumento en la recurrencia de hemorragias profundas y lobares),

la edad avanzada y la ubicación de la hemorragia inicial (profunda o lobular). El aumento del riesgo
en los ancianos se atribuye a una mayor prevalencia de angiopatía amiloide cerebral (AAC) y un
mayor uso de medicamentos antitrombóticos con la acumulación de comorbilidades.

Gestión de PA

Entre los factores de riesgo anteriores, solo la PA y el uso de agentes antitrombóticos son
modificables.

En PROGRESS, el tratamiento con perindopril (4 mg al día) e indapamida redujo la PA basal en un

promedio de 12 mmHg sistólica y 5 mmHg diastólica y redujo los riesgos de HIC primera y
recurrente (HR ajustada, 0,44 [IC del 95%, 0,28-0,69] y 0,37 [IC del 95%, 0,10-1,38],
respectivamente), así como otros eventos vasculares.

En ese ensayo, el riesgo más bajo de recurrencia del accidente cerebrovascular se observó entre
los pacientes con los niveles más bajos de PA de seguimiento (mediana, 112 mmHg sistólica y 72
mmHg diastólica).

Manejo de fármacos antitrombóticos

la anticoagulación debe evitarse después de la HIC lobar, pero puede Debe considerarse en
pacientes con hemorragia profunda si el riesgo de tromboembolismo es particularmente alto. La
AAC es una causa importante de HIC lobular asociada a warfarina en los ancianos. La presencia de
microhemorragias podría aumentar el riesgo de recurrencia de la HIC en los usuarios de warfarina,
aunque no existen datos prospectivos.

El momento óptimo para reanudar la anticoagulación después de la HIC, si es necesario, es

incierto, y no hay datos de ensayos aleatorios disponibles para guiar la decisión.

Los agentes antiplaquetarios no parecen aumentar drásticamente el riesgo de expansión del

hematoma, y, por lo tanto, parece ser seguro para su uso después de la ICH, incluida la ICH
causada por CAA. Aunque se ha informado que dabigatrán, rivaroxabán y apixabán conllevan un
riesgo menor de HIC que la warfarina en pacientes con fibrilación auricular, su utilidad como
alternativas a la warfarina después de la HIC queda por determinar.

Prevención de la HIC recurrente: recomendaciones

1. Cuando la estratificación del riesgo de un paciente de recurrencia de HIC puede afectar las
decisiones de manejo, es razonable considerar los siguientes factores de riesgo de recurrencia de
HIC: (1) ubicación lobular de la HIC inicial; (2) mayor edad; (3) presencia y número de
microhemorragias en la resonancia magnética con eco de gradiente; (4) anticoagulación en curso;
y (5) presencia de apolipoproteína E ε 2 o ε 4 alelos.

2. La PA debe controlarse en todos los pacientes con HIC. Las medidas para controlar la PA deben
comenzar inmediatamente después del inicio de la HIC. Un objetivo a largo plazo de PA <130
mmHg sistólica y 80 mmHg diastólica es razonable.

3. Las modificaciones en el estilo de vida, evitar el consumo de bebidas alcohólicas, tabaco y

drogas ilícitas, así como el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, probablemente sean
beneficiosas.

4. Probablemente se recomienda evitar la anticoagulación a largo plazo con warfarina como

tratamiento para la fibrilación auricular no valvular después de la HIC lobar espontánea asociada a
warfarina debido al riesgo relativamente alto de recurrencia.

5. Se puede considerar la anticoagulación después de la HIC no lobar y la monoterapia

antiplaquetaria después de cualquier HIC, particularmente cuando existen indicaciones sólidas
para estos agentes.

6. El momento óptimo para reanudar la anticoagulación oral después de la HIC relacionada con
anticoagulantes es incierto. Evitar la anticoagulación oral durante al menos 4 semanas, en
pacientes sin válvulas cardíacas mecánicas, podría disminuir el riesgo de recurrencia de la HIC. Si
está indicado, probablemente se pueda reiniciar la monoterapia con aspirina en los días
posteriores a la HIC, aunque no se sabe cuál es el momento óptimo

7. Se desconoce la utilidad de dabigatrán, rivaroxabán o apixabán en pacientes con fibrilación

auricular e HIC anterior para disminuir el riesgo de recurrencia.
8. No hay datos suficientes para recomendar restricciones sobre el uso de estatinas en pacientes
con HIC.

Rehabilitación y recuperación

la recuperación es más rápida en las primeras semanas, pero puede continuar durante muchos
meses después de la HIC.

El éxito de la rehabilitación depende de la capacitación y el apoyo del cuidador. Una parte clave de
la rehabilitación debe incluir educación para el paciente y el cuidador sobre la prevención
secundaria de accidentes cerebrovasculares y los medios para lograr los objetivos de
rehabilitación.

Rehabilitación y recuperación: recomendaciones

se recomienda que todos los pacientes con HIC tengan acceso a rehabilitación multidisciplinaria

Siempre que sea posible, la rehabilitación puede ser beneficiosa cuando se inicia lo antes posible y
se continúa en la comunidad.

A medida que se siguen analizando los tratamientos dirigidos para la HIC aguda, es importante
señalar que muchos de los beneficios observados en los resultados de la ICH son el resultado de
una mejor atención hospitalaria.

El tratamiento de la HIC aguda, como el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico

agudo, tiene una capacidad fundamentalmente limitada para reducir la discapacidad relacionada
con el accidente cerebrovascular; por esta razón, es la prevención y recuperación mejoradas de la
HIC lo que tiene el mayor potencial para reducir la carga general de enfermedad.

no existen tratamientos o terapias específicos establecidos para mejorar la recuperación posterior

a la IIC.