5 La entrevista OPD

En los capítulos previos fueron presentados los cinco ejes que compo-
nen el OPD-2. En este capítulo presentaremos cómo debe obtenerse la
información requerida para evaluar las áreas específicas de cada eje. El
desarrollo del OPD-1 nos mostró la imposibilidad de evaluar comple-
tamente los ejes del OPD mediante una clásica entrevista psicodinámica
(Freyberger et al., 1996a; Freyberger et al., 1996b). A partir de esta limi-
tación, desarrollamos una entrevista OPD y sus guías clínicas. Ésta es una
síntesis de una entrevista psicodinámica, con una serie de estrategias más
estructuradas de entrevista, tomadas en parte de los sistemas diagnósticos
preexistentes y, posteriormente, adaptadas metodológicamente.
Comenzaremos por lo tanto, describiendo la entrevista psicodiná-
mica, sus singularidades y la historia de su desarrollo. Discutiremos,
también, otros métodos de entrevista relevantes para el OPD. Finalmente,
presentaremos una descripción de cómo realizarla, a partir de estrategias
generales de entrevista junto con la ayuda de guías clínicas, como hilo
conductor. En el anexo (Material de trabajo 12.6) se presentan, para cada
eje, herramientas de entrevista que pueden servir de ayuda en el apren-
dizaje de la ejecución de una entrevista OPD.

5.1
Teoría de la entrevista psicodinámica

Contamos con dos planteamientos diferentes para el desarrollo de una

entrevista diagnóstica: el primero de ellos es un planteamiento explorato-
rio, que tiene como meta la recolección de datos por medio de preguntas
específicas y que tiene sus raíces en la psiquiatría de orientación biológica;
el segundo, corresponde a un planteamiento dinámico-relacional, basado

325
5. La entrevista OPD

en una actitud genuinamente psicoanalítica y que obtiene su información

a través de la «reconstrucción de relaciones objetales infantiles en el juego
transferencia/contratransferencia entre psicoterapeuta y paciente» (Jans-
sen et al., 1996). El desarrollo de la entrevista diagnóstica en psiquiatría
y psicoterapia en los últimos cien años se ha enmarcado en el campo
de tensión generado por estos dos polos (exploratorio y dinámico-rela-
cional).
A comienzos del siglo xx, la psiquiatría científica veía al paciente
como «un objeto de observación» y buscaba alcanzar «una comprensión
y descripción lo más exacta posible de los indicadores de enfermedad»
(Kind, 1978). Ya Kraepelin (1887) lamentaba «que el examen de los sín-
tomas psíquicos parecía tan poco prometedor y satisfactorio» (citado en
Buchheim et al., 1994). Pero también Freud mostró una notable mode-
ración diagnóstica (Freud, 1925 [1923]). Por una parte, quería evitar una
transferencia muy intensa antes del inicio de la terapia y, por otra, no
creía que una exploración diagnóstica fuese de utilidad en la indicación
de psicoanálisis, por lo que recomendaba un análisis de prueba de entre
una y dos semanas de duración. En esa época, Freud podía permitirse tal
«nihilismo diagnóstico», pues no existían alternativas psicoterapéuticas al
psicoanálisis, por lo que tenía que plantear solamente una indicación adap-
tativa: ¿es el paciente apto para psicoanálisis o no? La respuesta natural
a esa pregunta era que el análisis de prueba era el medio más apropiado.
Actualmente, debido a la gran variedad de psicoterapias disponibles, nos
vemos obligados a plantear una indicación diferencial, es decir, preguntar-
nos qué tipo de terapia es apropiada para este paciente en particular. De
esta moderna pluralidad en las oferta de tratamiento se desprende que,
para la entrevista diagnóstica contemporánea, resultan insuficientes sólo
la exploración sintomática o la capacidad de «ser analizable».
El desarrollo de métodos de entrevista multimodales y multiaxia-
les modernos ocurrió a través de diferentes etapas, que mencionaremos
brevemente a continuación (véase también Janssen, 1994). El primero fue
Deutsch (Deutsch, 1939; Deutsch y Murphy, 1955), quien desarrolló la
llamada associative anamnesis (anamnesis asociativa), en la que el entre-
vistador debía mantener una actitud discreta y atenta, permitiéndole así
al paciente desplegar su mundo interno conflictivo. Deutsch aplicaba su
método especialmente con pacientes psicosomáticos.

326
 5.1 Teoría de la entrevista psicodinámica

Poco tiempo después le siguieron los modelos de Sullivan (1954)

y Gill y colegas (1954). Sullivan subrayaba, en su técnica predominan-
temente estructural del psychiatric interview, el carácter de proceso in-
terpersonal de la conversación y el rol del entrevistador como «obser-
vador participante». La recolección de información sobre la biografía
y las condiciones de vida del paciente desempeñan, en la entrevista de
Sullivan, un papel considerablemente más importante que en el enfoque
de Gill, Newman y Redlich. Estos autores concebían suinitial interview
in psychiatric practice (entrevista inicial en la praxis psiquiátrica), como
una situación psicológico-social diferenciada del tratamiento, en la que
la relación entre entrevistador y paciente se convierte en el tema central;
una meta importante era la motivación al tratamiento. En primer lugar,
la función diagnóstica es realzada junto con la función terapéutica de
la primera entrevista. Hans Kind (1973, 1978), en los años setenta, fue
quien reimportó a la psiquiatría europea los enfoques psicodinámicos
de la entrevista. En 1973 publicó una monografía «Directrices para la
exploración psiquiátrica», basada esencialmente en los trabajos de Su-
llivan y que, hasta hoy, es elogiosamente reeditada (sexta edición, Kind
y Haug, 2002).

Paralelo a este desarrollo norteamericano en el campo de la psiquiatría se

desarrolló un proceso similar al interior del psicoanálisis europeo. Paula
Heimann (1950), en su notable y polémico artículo, aludió por primera
vez en forma explícita a la gran importancia de la contratransferencia
como un elemento diagnóstico en el psicoanálisis (Heimann, 1950):
«[…] parto de la base de que la reacción emocional del analista frente
al paciente, en la situación analítica, es una de las herramientas más im-
portantes para su trabajo. La contratransferencia del analista sirve como
instrumento para la investigación del inconsciente del paciente. [...] El
inconsciente del analista entiende el de su paciente. Este rapport en un
nivel profundo llega a la superficie en forma de emoción, que el analista
percibe como su reacción frente al paciente, como su contratransferen-
cia», (pág. 81 y sig.).
Pese a que los comentarios de Heimann no se referían a la entrevista
diagnóstica, éstos influyeron en el desarrollo posterior del diagnóstico
psicoanalítico. Balint y Balint subrayaron en su «Entrevista diagnóstica»

327
5. La entrevista OPD

(Balint y Balint, 1961), desarrollada en la clínica Tavistock, que aquélla

se trata de una evaluación de las relaciones interpersonales y realzaron,
explícitamente, el significado de la contratransferencia en el proceso
diagnóstico. Argelander (1970) desarrolló aún más este enfoque en su
monografía «La primera entrevista en psicoterapia». Allí, diferenciaba
tres niveles en la obtención de información: el nivel objetivo, el subjeti-
vo y el escenificado. Mientras los primeros dos se basan en contenidos
verbales (datos comprobables en el nivel objetivo y referencias verbales
sobre la vida interna del paciente en un nivel subjetivo), en el nivel de
información escenificado se trata de referencias no verbales en forma de
«escenificaciones» (¿qué hace el paciente?, ¿cómo dice aquello que está
diciendo?). Argelander veía este tercer nivel como el más importante para
la primera entrevista diagnóstica:
«La estructura central de la primera entrevista, la escena establecida
creativamente, es una información clave para la comprensión de los suce-
sos psíquicos de otros. Esta escena tiene, según su naturaleza, su propia
dinámica o drama, que se alimenta de fuentes inconscientes» (pág. 63).
El concepto de contratransferencia se ha desarrollado, desde sus
inicios, como un modelo integrador (Gabbard, 1995). Mientras Freud
sólo aludía a la transferencia de los conflictos inconscientes del terapeuta
y Heimann la veía primariamente como un instrumento diagnóstico para
la comprensión de los procesos inconscientes del paciente, hoy enten-
demos la contratransferencia en relación con la transferencia, como un
proceso conjunto interconectado entre terapeuta y paciente. Se trata,
entonces, de una interacción compleja tanto de la vivencia real como de
«transferencias neuróticas» del paciente y del terapeuta.
Para permitir que los procesos intrapsíquicos relevantes del paciente
puedan ser, efectivamente, presentados en el escenario de la primera entre-
vista, el terapeuta tiene que ofrecerse al paciente como un otro dispuesto
a co-representar esta pieza teatral bipersonal. Dado que inicialmente el
terapeuta desconoce el «guión», debe desarrollar una «disponibilidad
libremente flotante de asumir roles», para poder, mediante la contra-
transferencia, reconocer y aceptar cualquiera de los papeles prescritos
en el libreto (Sandler, 1976).
Esta postura teórica (centrar la entrevista psicoanalítica, total y exclu-
sivamente en la comprensión escénica) ha adquirido gran importancia en

328
 5.1 Teoría de la entrevista psicodinámica

el desarrollo teórico contemporáneo (por ejemplo, véase Mertens, 1993).

Leimböck (2000) plantea que los datos biográficos sirven únicamente
«como otro apoyo al diagnóstico relacional, sin ser su fundamento» (pág.
11). Advierte sobre la combinación entre el «conducir psicoanalíticamente
una primera entrevista» y el «diagnosticar» (pág. 17) y recomienda una
separación nítida entre procedimientos escénicos y de exploración.
En Alemania, y condicionado por las directrices de los contratos de
los seguros de salud, la «anamnesis biográfica de la psicología profunda»1
representa un elemento central en la construcción del diagnóstico psi-
codinámico. Este esquema, que fue elaborado en los años cuarenta por
Schultz-Hencke (1951) en Berlín y ampliado posteriormente por diversos
autores (Dührsen, 1981; Rudolf, 1981), se basa en el modelo clásico de
neurosis, que entiende la enfermedad psíquica como consecuencia de la
reactualización de un conflicto, rechazado defensivamente, que se halla
fundamentado en la historia personal. En este contexto, desempeña un
papel central el que una disposición neurótica tempranamente adquirida
se engrane con una situación desencadenante al modo en que la llave en-
caja en su cerradura (véase Doering, 2003). Para comprender mejor estas
interrelaciones se requieren informaciones relativas a la situación social
del paciente, así como de su desarrollo histórico vital. Éstas se adquieren
a través de la «anamnesis biográfica de la psicología profunda», en las
áreas de vínculos personales, relaciones afectivas y vida familiar, familia
de origen, problemas laborales y dificultades de aprendizaje, vivencia y
conducta en cuanto a la posesión de bienes, así como del contexto so-
ciocultural. A continuación, y tomando como base los datos adquiridos,
se formula una hipótesis sobre la interdependencia de las experiencias
tempranas y las situaciones desencadenantes actuales en forma de una
dinámica psíquica (Dührsen, 1981).
En los comienzos, se postulaba un modelo integrador de entrevista,
considerado especialmente apto para un encuadre clínico-institucional,
dado que, al contrario de lo que ocurre en la práctica privada, éste privi-
legia la indicación a una terapia específica y posterior derivación. Janssen
(1994) presentó una «técnica psicoanalítica de primera entrevista» que

1. En la nomenclatura alemana hay que entender «psicología profunda» como

sinónimo de psicología o psicoterapia psicoanalítica (N. de los T.).

329
5. La entrevista OPD

combina una primera entrevista psicoanalítica, anamnesis biográfica y

diagnóstico de desarrollo psicoanalítico. Ella permitiría formular tanto
un diagnóstico psicodinámico como uno descriptivo del tipo CIE-10.
De modo similar, Doering y Schüssler (2004) describieron una «primera
evaluación psicodinámica» como una secuencia de la primera entrevista
psicoanalítica, la evaluación psicopatológica exploratoria y la anamnesis
biográfica.
En los sesenta y los setenta, Otto F. Kernberg percibió –especialmen-
te en su estadía en la clínica Menninger en Topeka– que ni la técnica de
tratamiento ni la típica primera entrevista psicoanalítica clásica eran ade-
cuadas para la mayoría de los consultantes que a él le tocaba ver. El trabajo
con pacientes limítrofes (borderline), de estructuras de personalidad muy
frágiles, apenas permitía mantener la atención flotante durante la hora de
entrevista. Se percató, asimismo, de las enormes dificultades que presen-
taba recabar una visión biográfica durante el tiempo estipulado. Esto lo
llevó a diseñar una entrevista específica para estos pacientes, denominada
«entrevista estructural» (Buchheim et al., 1987; Kernberg, 1981, 1984). El
adjetivo «estructural» alude al objetivo explícito de intentar obtener una
comprensión del nivel estructural del paciente. Kernberg distingue tres
niveles de organización estructural de la personalidad, neurótico, limí-
trofe o borderline y psicótico. Lo propio del nivel estructural borderline
es que presente una identidad no integrada (difusión de identidad), así
como el uso masivo de mecanismos de defensa primitivos, los que man-
tienen un control rígido de la realidad. Lo específico de esta técnica de
entrevista es que se intercalan, cíclicamente, secciones no estructuradas
con otras, de estilo claramente exploratorio. Además, se pone el foco
en las relaciones interpersonales del paciente, especialmente la relación
de transferencia. Debido a la alternancia entre una actitud de entrevista
analítica y una estructurada, se accede tanto a la escenificación de modos
de relación internalizados en la relación transferencial, así como también
a informaciones de cómo los pacientes se perciben a sí mismos, a los
otros y sus relaciones, de si las percepciones se ajustan a la realidad, de
cómo enfrenta las exigencias laborales y cómo maneja su sexualidad y su
escala de valores. Buchheim y colegas (1987) hablaban, con razón, de la
segunda generación de entrevistas diagnósticas, debido a que los estilos
de entrevista exploratoria y dinámica relacional no solamente se ordena-

330
 5.1 Teoría de la entrevista psicodinámica

ban una detrás de la otra, sino que conformaban una nueva e integrada
configuración según un nuevo concepto cíclico de entrevista.
Debido a la presión ejercida por la práctica basada en la evidencia,
que obliga a los tratamientos psicoterapéuticos a ajustarse a una valida-
ción científica cuantificable, se han desarrollado una serie de entrevistas
diagnósticas estructuradas orientadas a la investigación, las cuales fueron
definidas por Buchheim y colegas como la «tercera generación de métodos
de entrevista» (Buchheim et al., 1987). Como ejemplo, se mencionan a
continuación algunos de ellos:

! a «Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV» («Structured

L
Clinical Interview for DSM-IV», SCID-I y II; Fydrich et al., 1997;
Wittchen et al., 1997), construida para el desarrollo del diagnóstico
fenomenológico del DSM-IV, en la cual se preguntan secuencialmente
cada uno de los ítems operacionales del DSM-IV.
! La «Adult Attachment Interview» (AAI; George et al., 1985), que
evalúa los patrones de apego en adultos y se orienta a comprender las
representaciones actuales de las experiencias relacionales tempranas.
Esta entrevista consta de dieciocho preguntas, de respuesta semi-abier-
tas, que abordan las relaciones con los padres o figuras significativas
tempranas y, también, las relaciones con los propios hijos. La tabu-
lación de la entrevista se ejecuta basándose en transcripciones, en las
que la coherencia del discurso constituye el criterio principal para su
codificación.
! El «Tema central de conflicto de la relación» («Core Conflictual Rela-
tionship Theme», CCRT; Luborsky y Crist-Christoph, 1998; Lubor-
sky y Kächele, 1988), que, a través de material claramente definido,
episodios relacionales y material narrativo, busca dar cuenta de las
estructuras relacionales internalizadas más relevantes y que son de-
terminantes en la conducta interpersonal.
! La «Entrevista estructural para la organización de personalidad» («Struc
-
tured interview for Personality Organzation», STIPO; Caligor et al.,
2004; Clarkin et al., 2004b), que intenta operacionalizar la entrevista
estructural de Kernberg. A través de cien ítems se evalúan siete áreas
diferentes de la estructura de personalidad. La codificación se realiza
en una escala de seis niveles de la organización de la personalidad.

331
5. La entrevista OPD

Estos enfoques formalizados de entrevista representan, en el eje explora-

torio versus dinámico relacional, el polo opuesto de la primera entrevista
psicoanalítica. Mientras esta última prepara, de la manera menos estructu-
rada posible, el despliegue de una escena en la relación de transferencia, los
modos de entrevista operacionalizados renuncian a este material dinámico
relacional en el aquí y ahora, en beneficio de estimaciones confiables de
pequeñas o micro unidades psicopatológicas. Continuando con la tipo-
logía de Buchheim y colegas (1994) la entrevista OPD se puede definir
como una cuarta generación de entrevistas psicodinámicas (Dahlbender
et al., 2004b). En ella se plantea una síntesis de las generaciones previas,
para la cual se requiere una actitud básica psicoanalítica, que permita
la «activación de relaciones objetales infantiles en la transferencia-con-
tratransferencia entre psicoterapeuta y paciente» (Janssen et al., 1996).
Sin embargo, como en la entrevista estructurada de Kernberg, aquí se
interrumpe el procedimiento no estructurado, en forma cíclica, con se-
cuencias más exploratorias y estructuradas. Éstas se desprenden, en par-
te, de instrumentos ya existentes, como, por ejemplo, la consulta sobre
episodios relacionales, propia del método CCRT. Además, la entrevista
OPD obtiene pasajes estructurados de una anamnesis biográfica, como
también la detección de síntomas psicopatológicos. La entrevista OPD es
multiaxial y multimodal, debido a que se reúne material para la estimación
de los ejes y se utilizan diferentes modos de entrevista (ver recuadro 5-1
de: Dahlbender et al., 2004b).
Desde el punto de vista psicoanalítico, a la entrevista OPD se le re-
prochaba el sacrificar demasiado material escénico por su multimodalidad
y su manejo de la entrevista, debido a que los segmentos estructurados
de la entrevista podrían inhibir el despliegue de una relación transferen-
cia-contratransferencia (Mertens, 2004). Sin embargo, y siendo éste un
argumento pertinente, defendemos la idea de que una entrevista OPD
realizada con una actitud psicodinámica básica convenientemente sen-
sible deja suficiente espacio para la activación de la interrelación entre
la transferencia y la contratransferencia útil en el diagnóstico. Incluso,
es posible que esta interrelación sea estimulable –al modo de Kernberg
en la entrevista estructural– por medio de intervenciones muy precisas
(Dahlbender et al., 2004b).

332
 5.2 Desarrollo de la entrevista OPD

Recuadro 5-1. Nivel diagnóstico y estrategias técnicas de la entrevista OPD en

comparación a otros procedimientos de entrevista.

Procedimiento de entrevista Nivel diagnóstico Ejes OPD Técnica de entrevista

«Psicodinámica» Más interpretativo

Psicoanalítico Conflictos III: Conflicto

Psicodinámico
Estructural Relaciones
Semiestructural II: Relación
STIPO Estructura
IV: Estructura
Estructurado Comprensión
SCID II Motivación
Gravedad I: Vivencia de la
enfermedad
Estructurado Conducta
SCID I sintomática
V: CIE-10/DSM-IV

«Sintomatología» Más exploratorio

5.2
Desarrollo de la entrevista OPD

5.2.1
Requisitos

La meta de la entrevista OPD es generar el material necesario para poder

estimar de manera confiable todos los ítems y dimensiones de los cinco
ejes. Para facilitar esto, el entrevistador puede utilizar ciertas estrategias
de entrevista, cuya aplicación depende de los siguientes requisitos:

! l entrevistador debe manejar una comprensión psicodinámica básica.

E
Esto no requiere necesariamente de una formación psicoterapéutica

333
5. La entrevista OPD

de psicología profunda (pese a que ésta sería de gran ayuda). Más bien
se requiere una capacidad empática, que le permita al entrevistador
reconocer y entender aspectos relacionales en el aquí y ahora de la
situación de entrevista, así como plantear relaciones entre la forma-
ción de síntomas y las experiencias relevantes en el allá y entonces
(en la biografía del paciente). Esto exige del entrevistador el abrirse
en la relación de entrevista a la experiencia del paciente y a la propia
experiencia, en una «disponibilidad librementeflotante de asumir roles
(que el paciente le asigne)», en el sentido de Sandler (1976).
! El entrevistador ha de tener en mente los contenidos de los ejes I a IV,
para chequear durante la entrevista qué áreas fueron suficientemente
evaluadas y para cuáles todavía no existe suficiente material. Esta com-
petencia puede ser, en general, satisfactoriamente adquirida en el marco
de tres cursos de entrenamiento de OPD de veinte horas, a condición
de que lo aprendido sea practicado y aplicado entre los cursos.
! El entrevistador debe estar familiarizado con los criterios diagnósticos
del CIE-10 o, en su defecto, del DSM-IV, para realizar una estimación
confiable del eje V. Además, debe tener una suficiente experiencia clíni-
ca o haber completado los cursos de entrenamiento correspondientes
para la aplicación de esquemas de clasificación.

5.2.2
Principios

Como mencionamos previamente, la entrevista OPD contiene un proce-

dimiento multimodal y multiaxial con secuencias estructuradas en fases.
La actitud básica primaria del entrevistador es la de una primera entrevista
psicodinámica, que libera el escenario para el desarrollo escénico en la
relación de entrevista, procediendo en forma poco estructurada y no
exploratoria. Aunque esta actitud sea provisionalmente abandonada en
secuencias estructuradas de la entrevista, el principio básico de la entre-
vista OPD es volver siempre a ella. Este proceder puede describirse como
una oscilación entre una actitud de entrevista dinámica relacional y una
exploratoria, a la que se le aplican diferentes grados de estructuración:

334
 5.2 Desarrollo de la entrevista OPD

! n manejo de la conversación no estructurada y abierta que facilita el

U
desarrollo espontáneo de la vivencia interna y las ofertas relacionales
del paciente.
! Un procedimiento medianamente estructurado que se focaliza en dis-
tintas áreas temáticas durante la entrevista y que, por medio de inter-
venciones discretas, orienta al paciente en una determinada dirección
(por ejemplo, al recopilar la anamnesis biográfica o la revisión de epi-
sodios relacionales, junto con la percepción de sí mismo y del otro).
! Un procedimiento estructurado que evalúa detalles específicos, como,
por ejemplo, en la exploración de estados psicopatológicos y de la sinto-
matología para la realización del diagnóstico sindrómico del CIE-10.

Las diferentes fases de la entrevista, en las cuales esta subdividida la en-

trevista OPD, deben ser introducidas, en lo posible, con una actitud
de conversación abierta. La decisión respecto a qué importancia quie-
re darle a qué contenidos, lo que quiere relatar primero, lo que quiere
desarrollar en detalle y lo que quiere transmitir entre líneas debe ser
otorgada al paciente. Por encima de esto, las secuencias de entrevista no
estructuradas dejan espacio para la «escenificación» de la transferencia
y de la contratransferencia. En este punto, el entrevistador debe prestar
especial atención, junto al contenido manifiesto de lo dicho, al material
escénico, como, por ejemplo, la mímica y expresiones gestuales del pa-
ciente, sus valoraciones subjetivas, aquello que destaca y aquello que
omite. En ciertos puntos psicodinámicamente relevantes, se presentan
frecuentemente contradicciones entre el contenido y el tono emocional
de lo dicho. Hay que fijarse, especialmente, en la oferta relacional que
el paciente hace al terapeuta y la reacción emocional que ésta le despier-
ta. De este acontecimiento relacional se pueden derivar hipótesis sobre
conflictos neuróticos y patrones relacionales disfuncionales del paciente,
los cuales pueden ser explorados en mayor medida a través de fases más
estructuradas de la entrevista.
Cuando el diagnóstico está orientado a la estructura, interesan me-
nos los significados explícitos o encubiertos de las expresiones y esceni-
ficaciones, pues adquieren preeminencia las capacidades o limitaciones
estructurales, lo que describe implícitamente en su relato o lo que muestra
directamente en la situación de entrevista. La manera en que el entre-

335
5. La entrevista OPD

vistado trata las situaciones de estrés y los conflictos muestran en qué

medida éste puede percibirse a sí mismo y a los otros, las posibilidades
de manejo que posee y qué tanto entra en contacto consigo mismo y con
los demás. El diagnóstico se centra, por lo tanto, menos en loscontenidos
inconscientes –los que determinan la textura del relato y la interacción
inevitable con el entrevistador– que en laforma en que el paciente afronta
y supera las exigencias planteadas por la entrevista.
En los momentos no estructurados y abiertos de la entrevista se
pueden aplicar las estrategias psicodinámicas de intervención conoci-
das: aclaración, confrontación e interpretación. La aclaración permite
investigar aquellos aspectos de la presentación del paciente que perma-
necieron difusos, poco claros o contradictorios. Aquí se trata del nivel
de interacción «más objetivo» y cercano a la conciencia. Como ejemplo
de una aclaración, presentamos la siguiente viñeta:

«Me ha dicho que a veces también le gusta salir con otras mujeres. La
semana pasada tuvo una terrible pelea con su pareja, que se relacionaba
con este tema. ¿Su pareja es extremadamente celosa, o realmente existían
motivos para su indignación?».

La confrontación va un paso más adelante, al mostrarle al paciente con-

tenidos inconscientes o preconscientes que se encuentran en contradic-
ción y que son considerados, por el entrevistado, como normales y no
problemáticos. En la base de este proceso participan generalmente pro-
cesos de defensa, representaciones contradictorias del sí mismo y del
objeto, o limitaciones estructurales. La confrontación representa para
el paciente una provocación, dado que contiene en forma implícita un
cuestionamiento de su percepción y conducta. Ello genera una situación
en la que se ponen directamente a prueba las posibilidades estructurales
del paciente (por ejemplo, la regulación del afecto, de sí mismo y de la
percepción). Por ejemplo:

«Usted dice que no quiere perder por ningún motivo a su pareja, pero,
al mismo tiempo, siempre vuelve a tener contacto íntimo con otras
mujeres, acerca de los cuales también le cuenta a su pareja. ¿Cómo
entender esto a la luz de lo que ha dicho?».

336
 5.2 Desarrollo de la entrevista OPD

La interpretación es aquella intervención más orientada al nivel incons-

ciente. Aquí no sólo se le muestra al paciente aspectos conflictivos, sino
que también se le presentan algunas hipótesis sobre los motivos y funda-
mentos psicodinámicos que podrían desempeñar un papel en la génesis
de la problemática. Debido a que durante una entrevista OPD, por lo
general (todavía) no existe un marco terapéutico seguro, las interpreta-
ciones tienen que ser presentadas de modo muy provisorio, como in-
terpretaciones de prueba con fines diagnósticos, para no desestabilizar al
paciente. Por ejemplo:

«Hemos visto que usted siempre inicia “relaciones paralelas”,

cuando se siente especialmente cercano a su compañera; y también
conmigo destacó, en un momento muy intenso de nuestra conversación,
que quería tener por lo menos otras dos primeras entrevistas con otros
terapeutas. ¿Podría ser que usted siempre abra otra “relación paralela”
cuando la cercanía en una relación significativa es muy grande y, por
ello, amenazante?».

Estas interpretaciones de prueba apuntan, por una parte, a estimular una

comprensión profunda de los procesos inconscientes (como, por ejemplo,
al señalar los conflictos neuróticos) y, por otra, entregan importante in-
formación relativa al eje I, respecto de la capacidad reflexiva y motivación
de tratamiento del paciente.
En las secuencias medianamente estructuradas de la entrevista se
ofrecen o focalizan diferentes áreas temáticas por parte del entrevistador.
Por ello, es importante no plantear exclusivamente preguntas cerradas,
sino, más bien, abordar lo más abiertamente posible el área pertinente. En
el contexto de la anamnesis biográfica esto podría formularse así: «¿Podría
relatarme cómo fue su desarrollo desde la infancia, cómo era su infancia?».
A continuación, puede ser necesario focalizar con mayor detalle:

«De niño, ¿cómo era la relación con su padre?, ¿podría darme un ejem-
plo?».

Y, bajo ciertas circunstancias, aún más preciso, para aclarar la situación

real de cuando era niño:

337
5. La entrevista OPD

«¿Alguna vez su padre lo golpeó con objetos, un cinturón, un palo u

otro parecido?».

Estructuraciones y focalizaciones como las presentadas se utilizan en

secuencias de la entrevista para determinar patrones relacionales, así como
la percepción de sí mismo y de los objetos (véase más abajo).
Al explorar estados psicopatológicos y síntomas, para el diagnóstico
sindrómico del CIE-10 o del DSM-IV, es necesario proceder de mane-
ra especialmente estructurada. Puede ser necesario plantear preguntas
cerradas o muy precisas, para delimitar síntomas específicos, como por
ejemplo en el caso de un paciente depresivo:

«T: ¿Usted refería sentirse últimamente «deprimido»? ¿A qué se refiere

exactamente con ello?
P: Mmm... me siento decaído y agotado, muy diferente a como era antes,
en general soy una persona entusiasta y vital.
T: Es como si hubiese perdido la alegría de vivir. ¿Hay algo, o alguien,
que en este momento le proporcione alegría?
P: Bueno, honestamente, no se me ocurre nada ahora.
T: ¿Cómo se encuentra de ánimo?
P: Muy bajo, veo todo negro...
T: ¿Es decir, ni una luz en el horizonte, sin esperanza?
P: No, todo negro. Ni siquiera puedo estar realmente triste… no puedo
llorar.
T: ¿Todo negro... alguna vez se sintió tan mal como para no querer vivir
más?
P: Sí, alguna vez he pensado eso.
T: ¿ Y alguna vez pensó seriamente en ello, en quitarse la vida?
P: Oh no, nunca podría hacerle algo así a mi familia, además, yo soy
religioso, usted sabe, no podría hacer algo así.
T: ¿Entonces usted nunca ha intentado ni planeado quitarse la vida?
P: No, nunca.

338
 5.2 Desarrollo de la entrevista OPD

Junto con estas estrategias generales de entrevista, la entrevista OPD

propone algunos procedimientos diagnósticos específicos. Éstos su-
ponen estimular episodios relacionales para la evaluación del eje II y
la descripción de sí mismo y del objeto, para evaluar la percepción de
los mismos (eje IV). Estas técnicas serán descritas a continuación y se
encuentran además en el anexo (material de trabajo). En el anexo 12.6
se presentan las «Herramientas de entrevista» para cada eje y sus sub-
divisiones.

5.2.3
Desarrollo de la entrevista

La entrevista está dividida en cinco fases, cada una de las cuales, como
se describió anteriormente, se introduce a través de una pregunta o in-
tervención.
La estructuración es menor en la introducción y puede ir aumentan-
do a medida que avanza la entrevista. Dentro de cada fase existe la posi-
bilidad de incorporar, si es necesario, preguntas estructuradoras. Como
se ha mostrado en la práctica, difícilmente una entrevista OPD pueda
realizarse en menos de 90 minutos y, en ciertos casos, puede durar hasta
dos a tres horas. Por ello, el terapeuta debería preparase para un tiempo
de aproximadamente una hora para la primera conversación. En el caso de
no conseguir suficiente información relevante para un diagnóstico clínico
en esta hora (o no conseguir información suficiente para responder a los
criterios de los cinco ejes) se deben acordar una o dos entrevistas más
con el paciente. Entre las conversaciones el terapeuta debe recordar para
qué áreas del diagnóstico OPD le falta información.

5.2.3.1
Fase de apertura

En la fase de apertura se le debe comunicar al paciente el objetivo de la

entrevista, así como el tiempo disponible, de manera similar al siguiente
ejemplo:

339
5. La entrevista OPD

«Para esta conversación tenemos un tiempo de una hora. La meta de esta

conversación es comprender con usted su enfermedad/problema».

Por lo general, el paciente comenzará con un relato de sus molestias,

debido a que tiene problemas específicos o psicosomáticos y entrará, así,
en una conversación con el terapeuta. El terapeuta debería poder llegar a
una situación en la que pueda identificar los síntomas principales según
el CIE-10 (Dilling et al., 1993) o el DSM-IV. De no estar seguro, puede
formular preguntas cuidadosas sin entrar en una exploración. El paciente
debe mantener la posibilidad de hablar de manera libre y abierta sobre
sus síntomas.
En esta fase, y después de una estimación inicial, el terapeuta será
capaz de evaluar el grado de complicación de la enfermedad psíquica
o somática, así como el nivel de sufrimiento del paciente. Del mismo
modo, adquirirá las primeras impresiones sobre la situación de vida
actual del paciente, así como sobre su percepción acerca de la vida que
lleva.
Para la comprensión de las molestias y de la percepción de vida del
paciente, no se indaga solamente sobre las experiencias de éste, sino tam-
bién sobre hechos relativos a su situación psicosocial actual, como, por
ejemplo su relación de pareja o su capacidad de trabajo. Probablemente,
en esta fase ya se puedan descubrir conflictos determinantes para la vida
en varias áreas de la vida del paciente. Éstos pueden ser profundizados y
comunicados al paciente en fases posteriores. El terapeuta también debe
considerar si el comienzo de los síntomas está relacionado con alguna
situación desencadenante, como, por ejemplo el abandono de la casa de los
padres, el comienzo de un estudio, el ascenso a una posición de liderazgo,
la constitución de una familia o su jubilación. Por ejemplo:

La paciente A dice después de la apertura: «Y ahora estoy sentada aquí».

Luego de relatar sus esfuerzos por tomar iniciativas propias, habla de
manera muy detallada de sus miedos, depresiones y sensaciones de
desamparo, particularmente sus tensiones internas tras regresar de un
tratamiento psicosomático con hospitalización y encontrarse con su
marido. Esta fase se cierra con una afirmación, que expresa llorando:
«No aguanto más».

340
 5.2 Desarrollo de la entrevista OPD

La paciente B relata de manera exacta y fría las evaluaciones y trata-

mientos somáticos de una colitis ulcerosa. Ella muestra las radiografías
que le entregó el médico que la derivó. Da cuenta de cuáles son sus
expectativas de mejoría cuando relata sobre su decisión de ensayar una
nueva forma de tratamiento, la psicoterapia, a pesar de que su internista
se la había desaconsejado.

El paciente C consulta debido a una crisis generada durante una ca-

pacitación por un cambio laboral. Él es depresivo suicida. Durante la
conversación sobre sus dificultades laborales actuales, se nota su impor-
tante susceptibilidad (narcisística), expresándose en forma decepcionada
y enojada sobre la mala calidad de su capacitación. Su relato sobre las
condiciones externas son confusas y su vivencia de la enfermedad está
determinada por la perplejidad y la desesperación.

En el encuentro inicial entre paciente y terapeuta, la llamada .«escena ini-

cial» (Wegener, 1992), y en la siguiente fase de «apertura» el entrevistador
debe fijarse en la representación escénica del paciente, la cual ya aparece
en la toma de contacto en la descripción de las molestias, en la vivencia y
en la elaboración de su enfermedad. Esta representación escénica puede
orientar al entrevistador el resto de la entrevista. Por ejemplo:

La paciente A comienza la entrevista mostrándole al terapeuta una

hoja de derivación, en la cual aparece un diagnóstico que ella no puede
leer. Ella le pide al terapeuta descifrar aquello que no logra entender y
explicarle lo que significa. Ella inicia una relación en la que su postura
es la de una persona que no sabe y que desea ser educada por el tera-
peuta. La modalidad de esta estructura escénica está determinada por
sus deseos de dependencia, que ya se manifiestan en la relación hacia
su padre y su marido.

Los relatos de la paciente B están orientados por una adaptación nor-

mativa al rol de paciente en una situación de examen médico. En las
descripciones que hace, casi no se distinguen figuras relacionales.

El paciente C pone rápidamente en un primer plano su facilidad para

ofenderse y la relaciona con una situación psicosocial (capacitación por
un cambio laboral).

341
5. La entrevista OPD

5.2.3.2
Fase de exploración de episodios relacionales

Al trabajar con las experiencias relacionales y sus episodios, el terapeuta

debe respetar dos perspectivas. Por un lado, debe utilizar la transferen-
cia y la contratransferencia actuales y, por otro, debe facilitar el análisis
de las experiencias relacionales actuales o biográficas. Esta última pers-
pectiva aborda principalmente los relatos de episodios relacionales con
otras personas significativas. En este contexto interesan, principalmen-
te, las conductas relacionales disfuncionales y reiterativas. El terapeuta
deberá fijarse, en primer lugar, en relaciones neuróticas repetitivas que
se generalizan, rupturas y contradicciones con los otros, así como en
la diferenciación de los objetos en la vivencia del paciente. Para esto se
puede referir, por un lado, a interacciones vividas de manera concreta y,
por otro lado, a experiencias interaccionales acumuladas en un marco de
patrones repetitivos.
Para acceder a este material en una entrevista OPD es obligatoria la
obtención de episodios relacionales. Esto se apoya en el método CCRT
(Luborsky y Crits-Christoph, 1998; Luborsky y Kächele, 1988) que eva-
lúa la narrativa de interacciones relacionales concretas, las cuales son de
algún modo complicadas, conflictivas o angustiantes para el paciente. Para
la entrevista OPD se debería contar, al menos, con dos o tres episodios
relacionales. (Algunas sugerencias para el procedimiento se encuentran
en el anexo «Herramientas de entrevista para el eje II».)
Al formular preguntas referentes a los episodios relacionales, el te-
rapeuta puede tomar de los fragmentos anteriores de la entrevista las
primeras referencias a objetos y preguntar por situaciones relacionales
concretas, o puede pasar del relato de las molestias a preguntas relacionales
mediante preguntas sobre la reacción de los demás ante su enfermedad.
Esto último, si el paciente no menciona las personas de la relación por
sí solo. Por ejemplo:

En la paciente A, es en la relación con el marido donde se pueden reco-

nocer conflictos de ambivalencia respecto de los deseos de dependencia
y tendencias autónomas.

342
 5.2 Desarrollo de la entrevista OPD

En la paciente B el elemento clave es la relación con la hija, que nació

fuera del matrimonio. La paciente se preocupa mucho por ser una buena
madre. La hija, por su parte, hasta ahora obstaculizaba la posibilidad
de que la paciente concretara una relación de pareja.

El paciente C describe cómo siempre busca relaciones con mujeres

idealizadas, de las que se decepciona rápidamente. Este fenómeno no se
limita a las relaciones de pareja, sino también a otras relaciones, como,
por ejemplo, con los centros de capacitación laboral. Por ello, este tema
es muy importante en una eventual terapia.

El terapeuta debe estar siempre interesado en interacciones específicas, es

decir, en ejemplos de experiencias relacionales, especialmente en pacientes
que, por razones propias de la resistencia, describen puras generalidades.
Por ejemplo, puede preguntarse:

«Todavía no me puedo representar bien su relación con X, tal vez me

la pueda aclarar mediante un ejemplo».

El terapeuta también puede profundizar o interesarse más en el desarrollo

temporal de la relación. Así, puede evaluar la singularidad de esta relación
o si es comparable con otras.
Para trabajar de manera más exacta la dinámica relacional, puede ser
importante preguntar por expectativas, deseos, miedos, tanto con rela-
ción a sí mismo como en relación con otras personas, así como también
por reacciones conductuales y su vivencia personal. Para esto son muy
adecuadas algunas preguntas tales como:

«¿Podría relatarme lo que espera o teme en este momento de X?»

«¿Cómo cree que se habrá sentido X respecto de usted en ese momento?»
«¿Podría decirme lo que él hizo o dijo en ese momento?»

En esta fase, lo principal es establecer los episodios relacionales. El te-

rapeuta puede estimar de manera aproximada en qué posición se pone
el paciente frente a sus distintos objetos, qué es lo que espera y teme, y
cómo los demás se comportan frente a él. Sin embargo, también existe

343
5. La entrevista OPD

la posibilidad de establecer experiencias relacionales en fases siguientes

de la entrevista, particularmente en la tercera y cuarta fase. Durante las
fases posteriores, el terapeuta debería fijarse, también, en los ejemplos
concretos de episodios relacionales.
Con los episodios relacionales queda establecida gran parte de la
información necesaria sobre el tipo de conflictos repetitivos del paciente.
Por lo general, no es necesario explorar los conflictos de manera más
detallada. Su impronta perdura durante toda la entrevista, tanto de ma-
nera escénica como en el contenido. Preguntas específicas ayudan prin-
cipalmente a comprobar la existencia del conflicto en otros aspectos de
la vida. («¿Se manifiesta esto también en su trabajo, en la relación con
otras personas?, ¿en este aspecto usted se parece más a su padre o a su
madre?, ¿es acertado considerar que sus problemas le conducen siempre
a situaciones similares?»)

5.2.3.3
Evaluación de las vivencia de sí mismo y de las áreas vitales
vivenciadas y reales

La tercera fase debe concentrarse en las vivencias personales del paciente.

Se trata, básicamente, de estimar sus características estructurales (eje IV).
Simultáneamente, se obtiene información sobre las áreas de la vida tanto
vivenciadas como concretas (familia de origen, familia actual, entorno
laboral), que son parte de la anamnesis biográfica. Las preguntas explícitas
respecto de autodescripciones, así como la descripción de sus objetos
o relaciones objetales descritas en el próximo párrafo, son la segunda
estrategia obligatoria de una entrevista OPD. Esta técnica fue usada por
Otto F. Kernberg en su entrevista estructural (Kernberg, 1981, 1984,
véase también Buchheim et al., 1987). Esta fase puede ser introducida
con la siguiente frase (véase anexo, «Herramienta de entrevista para el
eje IV»):

«Usted se ha referido en parte a sus molestias y relaciones importantes,

pero me gustaría comprender un poco mejor cómo se veía usted antes
a sí mismo y cómo se ve ahora».

344
 5.2 Desarrollo de la entrevista OPD

Si el paciente responde a esta pregunta, entonces el terapeuta no sólo

podrá ver si es capaz de describirse a sí mismo de manera diferenciada,
sino también si es capaz de diferenciarse de los objetos, es decir, si tiene
un concepto claro de sí mismo. Dado que los pacientes se describen a sí
mismos en ciertas situaciones, el terapeuta descubrirá áreas de su vida
familiar o laboral. Aquí existe la posibilidad de comprender situaciones
biográficas, como, por ejemplo, la relación con los padres, hermanos, la
pareja, el jefe o el compañero de trabajo, como también la vivencia perso-
nal del paciente en situaciones sociales y biográficas, mediante preguntas
que profundicen en estos aspectos. Esta parte de la entrevista, junto con la
cuarta fase, puede ser muy extensa, por lo cual suele ser necesario aclarar
puntos específicos en entrevistas posteriores.
Es posible, por ejemplo, efectuar preguntas sobre la satisfacción del
paciente con respecto a su familia, al trabajo actual y a los previos, a la
carga de trabajo, a sus ingresos y a la relación con su jefe y sus compa-
ñeros. El terapeuta debería abarcar la mayor cantidad de estos ámbitos,
para permitir así que emerjan los conflictos que son determinantes para
la vida del paciente, en su sentido más amplio. Por ejemplo:

En la paciente A sus vivencias personales están condicionadas por la

incapacidad que siente de llevar a cabo iniciativas independientes por
la dependencia de su esposo. Respecto a su matrimonio anterior, relata
que comenzó después de la muerte de su padre y cómo su marido la
encerraba hasta volver del trabajo. Él justificaba esto con el argumento
de que ella no necesitaba hacer nada, y que él podía hacer todo por ella.
La paciente consideraba que esto era .«entretenido». La hacía sentir-
se como un «valioso tesoro». A medida que fue pasando el tiempo y
aparecieron síntomas agorafóbicos, trató inútilmente de separarse o
tomar distancia de su esposo. La relación conyugal se complicó aún
más después de que su esposo enfermara.

En la paciente B, las vivencias personales están marcadas por su adapta-

ción al trabajo, la preocupación por su hija y sus sentimientos de culpa
respecto de ser una mala madre, pero también por su voluntad de estar
disponible para su familia. Ella se sacrifica por los demás.

345
5. La entrevista OPD

El paciente C se considera una víctima al que siempre perjudican. Sus

grandes esfuerzos nunca serán reconocidos. A pesar de tener una dis-
capacidad física, logró formarse como técnico calificado, por lo que
siente una gran sorpresa al saber sobre su despido. Ahora, su objetivo
laboral es conseguir un trabajo en el área del servicio social, «porque
existen muchas dificultades en este mundo». El paciente es incapaz de
transmitir una imagen actual de sí mismo o de su situación real.

Los ejemplos evidencian que en esta fase de la entrevista ya aparecen

numerosos aspectos para estimar los conflictos (eje III) y elementos es-
tructurales (eje IV).

5.2.3.4
Exploración de la vivencia respecto a los objetos y de los modos
vivenciados y concretos de configurar la vida

La cuarta fase está estrechamente relacionada con la tercera. La vivencia

de sí mismo, en general, es relatada con referencia a los objetos. Aun así,
en esta cuarta fase el terapeuta debería concentrarse en la percepción y
vivencia de los objetos, debiendo trabajar en la percepción que el paciente
tiene de los otros en el «aquí y ahora» y el «allá y entonces». Por lo tan-
to, abarca las diferentes áreas de la vida, como, por ejemplo, la familia,
las relaciones de pareja, la vida laboral, las amistades y la vida social en
general. De manera análoga a la descripción de sí mismo, en esta fase es
obligatorio preguntar sobre una descripción de los objetos. Esta fase
puede ser introducida con la pregunta (véase anexo «Herramienta de
entrevista» para el eje IV):

«Ya me relató cómo se vivenciaba y se percibía antes y ahora, lo mismo

hizo respecto de los demás. ¿Podría contarme de manera más específica
cómo ve a X?».

El terapeuta debería vincular sus preguntas a los relatos previos sobre los
objetos referidos durante las primeras fases. No obstante, si el paciente
no ha profundizado anteriormente en las áreas de su vida, el terapeuta

346
 5.2 Desarrollo de la entrevista OPD

deberá hacer preguntas dirigidas y aclaratorias, con el fin de llevarlo a

hablar sobre sus relaciones y temas de su vida, presentes y pasados. De
esta manera, puede ser necesario hacer preguntas aclaratorias sobre la
satisfacción del paciente en el área laboral: la carga de trabajo, sus in-
gresos y su relación con jefes y compañeros. Un modo de hacerlo sería,
por ejemplo:

«Ya me habló sobre el nuevo trabajo que escogió y cómo comenzó una
nueva capacitación. ¿Podría relatarme con mayor detalle cómo escogió
este trabajo y cómo se siente hoy en día en él?».

Al utilizar procedimientos libres y no dirigidos, algunos pacientes dejan

fuera aspectos importantes de su vida. Sin embargo, para comprender los
conflictos determinantes de su vida, es necesario conversar sobre una gran
cantidad de aspectos referidos a ella, lo que haría necesario preguntar,
por ejemplo:

«Usted ha hecho una buena descripción de su vida en la familia. Pero

aún no logro hacerme una idea de cómo le va en su trabajo. ¿Me puede
dar una idea acerca de cómo es usted en su trabajo?».

Constantemente, el terapeuta debe tomar conciencia de que no se trata

de recopilar información sobre una «verdad histórica», sino sobre las
vivencias y recuerdos, que, por definición, son subjetivos, especialmente
la percepción de los objetos. En algunos casos, es probable que el paciente
sólo aluda a situaciones importantes. El terapeuta debería considerar esto
con discreción y respeto, sin forzar al paciente hacia temas potencialmente
angustiosos o desagradables, a los que quizás pueda referirse espontá-
neamente más adelante. Del mismo modo, siempre existirán situaciones
y relaciones objetales importantes que serán omitidas por el paciente. El
terapeuta puede referirse a esto, pero siempre considerando que a veces
sólo conseguirá alusiones generales y se topará con resistencias para des-
cribir la «verdad» de las relaciones.

Para la paciente A, el objeto significativo es el marido. Esto guía la

entrevista hacia su padre, a quien idealiza mucho, ella siempre podía

347
5. La entrevista OPD

acudir a él y él siempre la comprendía en todo. El padre murió poco

antes de que ella se casara y, en el momento de la entrevista, todavía
no lograba terminar de elaborar el duelo. Para la paciente B, el objeto
significativo es la hija. En la entrevista se va desde la hija hacia la ma-
dre, también muy idealizada, quien murió poco antes de enfermarse la
paciente. Para ella, la madre es quien siempre hizo todo por la familia,
siempre se sacrificó y siempre estuvo ahí para sus hijos y de quien fue
muy difícil separarse. La paciente tiene grandes sentimientos de culpa,
debido a que la madre murió cuando no podía visitarla.

Para el paciente C es muy difícil establecer una percepción realista de

otras personas. Oscila entre los dos polos, por un lado una gran idea-
lización y grandes expectativas y, por el otro, la amarga decepción. No
se puede reconocer ningún apego emocional interno hacia personas
importantes. Esto también se aplica a sus dos hijos adolescentes de un
matrimonio fracasado.

Al explorar las dimensiones estructurales en pacientes de bajo nivel de

integración, puede ser necesario retomar un estilo dirigido y estructu-
rado, abandonando la entrevista abierta. Este cambio puede ser de gran
ayuda para estos pacientes, pues muchas veces son incapaces de percibir
y nombrar sus procesos y limitaciones internas, lo que hace necesario
mostrarles alternativas de lo que probablemente podría ocurrirles o de
lo que podrían sentir internamente. En este proceso, puede ayudar el
uso de metáforas, historias o escenas de películas. (Véase en anexo 12.6:
«Herramientas de entrevista para el eje IV»).

5.2.3.5
Motivación a la psicoterapia, prerrequisitos para el tratamiento
y capacidad de introspección

Hacia el final de la entrevista, el terapeuta debería mostrarle al paciente

las historias y escenografías descritas por él en la evaluación (una especie
de resumen). También debería registrar, para sí, cómo ha percibido al pa-
ciente y cómo ha percibido los principales problemas que la entrevista ha
sacado a la luz. Sobre la base del material recopilado, debería formular una

348
 5.2 Desarrollo de la entrevista OPD

intervención. Dependiendo del nivel estructural del paciente, ésta podría

ser incluso una interpretación, que aproveche la contratransferencia para
señalar aspectos transferenciales.
Esta intervención podría estar formulada, para la paciente A, de la
siguiente manera:

«Usted desea poder vivir de manera autónoma, pero se siente muy li-
gada y dependiente de su marido, y también de mí, como hemos visto
en nuestra conversación. En ese sentido, usted parece esperar que sea
yo quien la ayude a salir de esta complicada situación.»

La intervención para la paciente B podría estar formulada de la siguiente

manera:

«Durante años, usted se ha guardado la tristeza y los sentimientos de

culpa después de haber perdido a su madre, y ahora estos sentimien-
tos han vuelto a emerger en nuestra conversación. Esto parece hacerla
sentir humillada, en la medida en que siente que no pudo mantenerse
suficientemente controlada durante la entrevista.»

Al paciente C se le puede responder de la siguiente manera:

«Usted ha tenido una vida muy difícil. A pesar de sus esfuerzos ha ter-
minado muchas veces con las manos vacías y fracasado. En mi opinión,
es importante descubrir el motivo de esto. Tal vez se le ha escapado
algo, o, quizás, no ha percibido adecuadamente a las personas que lo
rodean.»

Estas intervenciones resumidas tienen el objetivo de acercar al paciente,

en forma de «prueba», a su problemática y estudiar sus reacciones frente
a ella. Esto es fundamental para comprender sus conflictos internos y
estructura, respectivamente, así como para conocer la disposición del
paciente a someterse a un tratamiento. El terapeuta debe analizar hasta
qué punto es posible trabajar con el paciente sobre estas intervenciones y
hasta dónde sería posible construir una base de comprensión común para
conocer y elaborar la actualización renovada de sus modos tradicionales

349
5. La entrevista OPD

de vivenciar. En esta fase de la entrevista se tocan temas de aquellos aspec-

tos no aclarados del eje I, además de determinar cuáles son los conflictos
y el nivel de estructura del paciente.
Si el terapeuta siente que al finalizar esta fase tiene una buena im-
presión de la estructura, los conflictos, las relaciones y las vivencias de
enfermedad por parte del paciente, puede finalizar el examen. De lo con-
trario debería acordar nuevas evaluaciones con el paciente.
Si este examen es parte de una primera entrevista, ésta no puedefina-
lizar sin que antes el terapeuta le indique al paciente sobre los siguientes
pasos a seguir. Se le debería comunicar, brevemente, cuáles fueron los
puntos aclarados y cuáles son los puntos en los que se debe seguir traba-
jando. Además, de ser posible al finalizar estas fases, se debe establecer
una indicación a psicoterapia y comunicársela al paciente.

5.2.3.6
Trastornos psíquicos y psicosomáticos

El diagnóstico clínico descriptivo de los problemas psíquicos según el

CIE-10 o el DSM-IV (eje V), como está previsto para la primera fase
de una entrevista OPD, precisa una completa revisión de los síntomas
nucleares de cada uno de las categorías del CIE-10 o del DSM-IV, respec-
tivamente. En general, es posible registrar los suficientes datos y síntomas
como para categorizar al paciente en alguno de los cuadros de estas cla-
sificaciones. No obstante, se debería complementar con una exploración
sintomática completa, lo cual requiere un procedimiento estructurado y,
por ello, el abandono de la entrevista abierta.
El terapeuta debe estar familiarizado con las pautas y criterios de
investigación del CIE-10. Es razonable tener un cierto entrenamiento
diagnóstico, como ya fue demostrado en los diferentes estudios de con-
fiabilidad y de aplicación del CIE-10 (Dittmann et al., 1992; Freyberger
et al., 1990a; Schneider et al., 1993).
En el marco de la investigación clínica, se pueden usar listas de eva-
luación de síntomas (checklists) como material de apoyo (por ejemplo,
Dittmann et al., 1992; Hiller et al., 1995). Habitualmente, corresponden
a procedimientos de heteroevaluación que pueden ser complementados

350
 5.2 Desarrollo de la entrevista OPD

por medio de otras fuentes de información, como datos anamnésicos

externos, la observación de la conducta y las vivencias durante la entre-
vista, entre otros. Para llegar a estos diagnósticos, los síntomas o grupos
de síntomas relevantes, pueden evaluarse mediante estoschecklists, lo que
puede realizarse post hoc, mediante entrevistas complementarias.
Si, debido a objetivos relacionados con la investigación, se hace
necesario realizar entrevistas diagnósticas estructuradas o estandariza-
das además de la entrevista OPD (por ejemplo, para obtener muestras
aleatorias homogéneas, o un estudio de comorbilidad), éstas deberían
realizarse después de la entrevista OPD y, en lo posible, por otro entre-
vistador, para que la exploración altere lo menos posible la relación con
el entrevistador OPD.

351