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De 
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Propósito:    La    presente    entrevista    tiene    la 
intención    de    conocer    aspectos    personales, 
sociales,  económicos  y  culturales  que  influyen  
en   la   educación   y   aprendizaje   de   nuestros 
alumnos.  
Indicaciones:   Lea   cuidadosamente   cada 
pregunta   y   responda   escribiendo   con   pluma  
tinta  negra.  
Nombre  del  alumno(a):__________________________________________________________ 
Fecha  Nacimiento:_______________________________________________________________ 
Domicilio:  _________________________________________________________________________  
Señas particulares:  ____________________________________________________________ 
Tipo de sangre:  ______________________  
¿Alérgico a algo? Especifique por favor__________________________________________________

Nombre  del  padre:  _____________________________________________________________ 
Ocupación y
horarios:  ___________________________  Escolaridad:  ____________________________  
Tel.  casa:_____________________    celular:  ____________ correo:_______________________  

Nombre  de  la  madre:  __________________________________________________________ 
Ocupación y
horarios:  ___________________________  Escolaridad:  ____________________________ 
Tel.  casa:_____________________    celular:  ___________ correo:________________________  

Estructura familiar (datos de las personas que viven en la misma casa y participan en 
el cuidado de su hija(o)) 

Nombre   Parentesco    Edad   Estudios   Ocupación   Observaciones  

¿Cuántos  hermanos  tiene?  ____________________________________________________ 
¿Qué  lugar  ocupa  entre  sus  hermanos?  ________________  
¿Cómo  se  llevan?  ________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________  
¿Viven  papá  y  mamá  juntos?__________________________________________________ 
¿De  qué  manera  se  comunica  la  familia  para  resolver  algún  problema  
familiar?  
uso  del  dialogo________          discutiendo__________        casi  no  hablan  ________ 
¿Qué  limites  tiene  el  niño(a)  en  casa?_______________________________________  
____________________________________________________________________________________ 
¿Tienen establecidas normas de convivencia en  casa?  ________  ¿cuáles?_  
____________________________________________________________________________________ 
¿Como  es  su  hijo(a)?:___________________________________________________________  
____________________________________________________________________________________ 
¿Qué  cosas  le  gustan  a  su  hijo(a)?___________________________________________  
____________________________________________________________________________________ 
¿Qué  cosas  no  le  gustan  a  su  hijo(a)?:_______________________________________  
____________________________________________________________________________________ 
¿Cómo  es  su  comportamiento  en  casa?:____________________________________  
¿Qué se le dificulta hacer?
________________________________________________________________________
¿juega  con  su  hijo(a)?:_____________  ¿Que  juegos  juegan?:____________________ 
___________________________________________________________________________________  
Tiene acceso a la  TV  (      )      computadora  (      )  
¿Cuántas horas al  día  tiene  acceso  a  ellas?  _______________________________ 
¿Alguien  lo  acompaña/vigila  lo  que  ve  o  lo  hace  solo?______________________
¿Cuántas horas de sueño tiene el alumno? _______________________  
¿Hace amigos  con  facilidad?_________________________________________________  

Tipo  de  vivienda:      casa(      )          Depto  (      )      Cuarto  (      ) 
Rentada  (      )      Propia  (      )      Otro:  ________________________  
Servicios:  agua  (      )      luz  (      )      gas  (      )    internet  (      )  

En  su  hogar  ¿hay  un  lugar  especifico  para  la  lectura  y  realización  de 
tareas  escolares?_____________________________________________________________  
¿Sus  actividades  del  hogar  y  del  trabajo  le  permiten  apoyar  a  su  hija 
(o)  para  realizar  investigaciones,  tareas,  lecturas?  ______________________  
¿Cuenta  con  disponibilidad  para  acceder  a  internet?  ___  ¿De  qué 
manera?_________________________________________________________________________  
¿Quién  apoya  el  aprendizaje,  retroalimentación  y  progreso  de  su  hijo? 
____________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________  
¿Qué  tendrá  que  hacer  su  hijo  para  lograrlo?______________________________ 
___________________________________________________________________________________  
¿Qué  está  usted  dispuesto  a  hacer  para  apoyar  a  su  hijo? 
___________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________  

__________________________________________________ 
Nombre  y  Firma