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Página 1
Este documento debe de estar llenado y firmado en el area de trabajo, entendido y firmado por los trabajadores involucrados en la actividad
Día Noche
Riesgos
HazMat (Material peligroso) Atrapamiento Alta Temperatura
Caída Proyección de Partículas Piso Mojado
Ruido Objeto Suspendido Explosividad
Electrico Superposisción de tareas Intoxicación
Alta presión Ambiental Quemadura
Incendio Exposición a vapores Otro:____________
Medida de Control
Plan de Trabajo Guardas de seguridad Plan de Contingencia Extintor
Check List Personal Calificado Permiso Especial Orden y Limpieza
LoToTo Andamio completo Rutas de Evacuación Otro:____________
MSDS Señalización Punto Reunión
EPP Platica de seguridad Salud del personal
EPP / Elemento de Seguridad
Casco Protección Respiratoria Barreras física
Calzado Arnes /línea de vida /Pto Anclaje Peto Mangas Carnaza
Lente / Goggle Traje vs acido Extintor
Guante Proteccion auditiva Iluminación
Protección Facial Ropa Reflectiva Cinta delimitante
Equipo Respiración Autonoma Radio Otro:____________
Descripción del trabajo
Corte Eléctrico Hidraulico Almacenamiento
Soldadura Químicos Doblez Doblar piezas
Instalación de equipo Pintura Andamiaje Control ambiental
Reparación Aislamiento Soldadura Otro: Pintura
Reemplazo Izaje Corte
Mantenimiento Preventivo Transporte varias Doblez
Equipo / Maquinaria
Montacarga Dobladoras Sand blastear
Piraña Taladro Horno
Taladro de banco Rotomartillo Andamio
Torno convencional Escalera Oxicorte
Fresadora Compresores Maquina soldadora
Grua viajera Eslinga Generador
Plasma. Pulidora Otro: Roladora, Prensa Hidraulica
Se verificó que al final de la actividad el retiro de bloqueo y etiquetado fue realizado.
NOMBRE DEL TRABAJADOR EDAD T/A FIRMA INICIO FIRMA FINAL
1.- /
2.- /
3.- /
4.- /
5.- /
6.- /
7.- /
8.- /
9.- /
10.- /
✘ ✘ ✘ ✘
Página 2
Fecha (D/M/A): Hora (24): Equipo de Trabajo: Area de Trabajo:
Tipo de Trabajo (Soldadura/Alturas/Confinado/Izaje): # de Trabajadores:
Descripción del Trabajo:
Mantenimiento (Nombre & Firma) Área (Nombre & Firma) Seguridad (Nombre & Firma)
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Este documento debe de estar llenado y firmado en el area de trabajo, entendido y firmado por los trabajadores involucrados en la actividad
Día Noche
Riesgos
HazMat (Material peligroso) Atrapamiento Alta Temperatura
Caída Proyección de Partículas Piso Mojado
Ruido Objeto Suspendido Explosividad
Electrico Superposisción de tareas Intoxicación
Alta presión Ambiental Quemadura
Incendio Exposición a vapores Otro:____________
Medida de Control
Plan de Trabajo Guardas de seguridad Plan de Contingencia Extintor
Check List Personal Calificado Permiso Especial Orden y Limpieza
LoToTo Andamio completo Rutas de Evacuación Otro:____________
MSDS Señalización Punto Reunión
EPP Platica de seguridad Salud del personal
EPP / Elemento de Seguridad
Casco Protección Respiratoria Barreras física
Calzado Arnes /línea de vida /Pto Anclaje Peto Mangas Carnaza
Lente / Goggle Traje vs acido Extintor
Guante Proteccion auditiva Iluminación
Protección Facial Ropa Reflectiva Cinta delimitante
Equipo Respiración Autonoma Radio Otro:____________
Descripción del trabajo
Corte Eléctrico hidraulico Almacenamiento
Soldadura Químicos doblez Doblar piezas
Instalación de equipo Pintura Andamiaje Control ambiental
Reparación Aislamiento Soldadura Otro: Pintura
Reemplazo Izaje Corte
Mantenimiento Preventivo Transporte varias Doblez
Equipo / Maquinaria
Montacarga Dobladoras Sand blastear
Piraña Taladro Horno
Taladro de banco Rotomartillo Andamio
Torno convencional Escalera Oxicorte
Fresadora Compresores Maquina soldadora
Grua viajera Eslinga Generador
Plasma. Pulidora Otro: Roladora, Prensa Hidraulica
Se verificó que al final de la actividad el retiro de bloqueo y etiquetado fue realizado.
NOMBRE DEL TRABAJADOR EDAD T/A FIRMA INICIO FIRMA FINAL
1.- /
2.- /
3.- /
4.- /
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Si la actividad a realizar incluye trabajos en caliente, alturas o espacios confinados es obligatorio llenar el apartado de trabajos
especiales.
Trabajos Especiales
Trabajos en Alturas
Responsables de la ejecucion del trabajo:
Comprobaciones previas al inicio del trabajo (debe ser realizado por el/los responsables de la ejecucion del trabajo
Si No N/A
Se colocaron barandillas en aberturas en paredes
Se coloco proteccion en aberturas en el suelo
Se dispone de sistemas anticaidas certificado y en buen estado
Se cuenta con todo el EPP necesario para la actividad
Existen medios de lucha contra incendio compatibles, en buen estado y proximos al area
El area se encuentra delimitada y debidamente señalizada
Se encuentran los equipos y/o herramientas revisados y en buen estado
Los trabajadores tienen informacion y/o formacion especifica sobre riesgos y medidas preventivas
Existe supervision de los trabajos
Las escaleras cumplen con todas las normas de seguridad
Los andamios cumplen con todas las normas de seguridad
Las plataformas elevadoras cumplen con las normas de seguridad
Trabajos en Caliente
Responsables de la ejecucion del trabajo:
Prueba de gases: Hora Resultado Hora Resultado
Oxigeno
% LIE
Otros
Comprobaciones previas al inicio del trabajo (debe ser realizado por el/los responsables de la ejecucion del trabajo
Si No N/A
Se ha verificado la atmosfera: Indice de explosividad LIE 0% O2 entre 19.5 y 23.5
Se realizó limpieza del area de trabajo y se removieron productos inflamables
Se realizo purga y limpieza de envases y/o tuberias
Se retiro todo material combustible en un radio de 10 m o bien se protegio con lonas ignifugas
Existen dispositivos de combate contra incendio en buen estado, compatibles y proximos al area
El area de trabajo se encuentra delimitada y debidamente señalizada
Se encuentran los equipos y/o herramientas revisados y en buen estado
Los trabajadores tienen informacion y/o formacion especifica sobre riesgos y medidas preventivas
Existe supervision de los trabajos
Se aplico el procedimiento LoToTo
son minimo dos personas las que van a realizar el trabajo
El personal viste ropa adecuada para el trabajo (materiales no sinteticos)
Se cerraron valvulas o se colocaron bridas ciegas en las tuberias
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Trabajos en Espacios Confinados
Responsables de la ejecucion del trabajo: Jose Luis Castillo
Requisitos
Obligatorios Obligatorios en determinadas circunstancias
Presencia de encargado de la supervision de trabajo Medicion de contaminantes especificos
Medios de comunicación y supervision desde el exterior Ventilacion Forzada
Medios para verificar la atmosfera interior Extraccion forzada
Los trabajadores cuentan con EPP adecuado Iluminacion artificial
Los trabajadores tienen informacion y formacion de: Aplicación de procedimiento LoToTo
°Riesgos y medidas de prevencion y proteccion Arnes de seguridad y linea de vida
°Uso de equipos de medicion permiso para trabajos en caliente y/o alturas
°Procedimiento de evacuacion Otros:
°Uso de equipos contra incendio
°Uso de EPP
°Uso de equipo de comunicación Resultado del monitoreo de atmosfera
°Activacion de protocolo de emergencia Hora Gas Resultado 1 Resultado 2
Area de trabajo delimitada y señalizada O2
Equipo de combate contra incendio en buen estado SO2
Procedimiento de rescate CO
Arnes y linea de vida LIE
Personal autorizado para ingresar:
1.- Jose Antonio Cardenas 5.-
2.-Genaro Martinez 6.-
3.- 7.-
4.- 8.-
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