REF:SGI-R-ME-11

Revisión 00
REGISTRO INFORME DE EVENTOS
Fecha Marzo de
2016
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Supervisor Coordinador de SGI Jefe Mantención
Mantención eléctrica Eléctrica

MANDANTE :
OBRA/ IO :
FECHA :
CIRCUITO :
N° PPTO/IO :
REALIZADO POR :

DATOS DEL EVENTO

Fecha de Inicio
Hora de Inicio

Fecha de Termino
Hora de Termino

IDENTIFICACION DEL EVENTO.

Sector
Nivel de Tension
Causa

MEDIDAS INMEDIATAS.

MEDIDAS CORRECTIVAS.

SUPERVISOR JEFE TERRENO JEFE DE AREA

Nombre Nombre Nombre
Firma Firma Firma
Fecha Fecha Fecha

Modificaciones del Documento

Fecha Revisión Modificación

Marzo de 2016 00 Versión inicial