CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS ABIERTAS

DEFINICIÓN

Las fracturas es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones
cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. Es el caso de algunas enfermedades orgánicas y
del debilitamiento óseo propio de la vejez. Si se aplica más presión sobre un hueso de la que puede
soportar, éste se parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamaño se denomina fractura y si el hueso
fracturado rompe la piel, se denomina fractura abierta (fractura compuesta).

La fractura por estrés o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la
aplicación prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo.

CAUSAS

Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas:

 Caída desde una altura

 Accidentes automovilísticos

 Golpe directo

 Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar
fracturas por estrés en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.

CLASIFICACIÓN

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado
de la piel, localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviación de los
fragmentos y mecanismo de acción del agente traumático.

Según el estado de la piel

 Fracturas cerradas. (que también se conoce como fractura compuesta) Son aquellas en

las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.
  Fracturas abiertas. (que también se conoce como fractura simple) Son aquellas en las que
se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los
fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los
tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde dentro,
desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Según su localización

Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis
y las metáfisis.
La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media.
Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del
hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación.

Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis.
Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños.
Así, las fracturas pueden ser, según su localización:

 Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan

fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan
extraarticulares. Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de
crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis.

 Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o

inferior.

 Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior

del hueso.

Según el trazo de la fractura

 Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.

 Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje
longitudinal del hueso.

 Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.

 En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y
delimitan un fragmento de forma triangular.

 Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos

óseos.
En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:

 Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha

producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso,
dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo.

 En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de
fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

Según la desviación de los fragmentos

 Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura

forman un ángulo.

 Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no

quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.

 Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un
acortamiento del hueso afectado.

 Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Según el mecanismo de producción

 Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente

traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo.

 Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el

agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las
manos.

CLASIFICACION AO
  Es una clasificación integrada de las fracturas de huesos largos y se encarga de establecer su
gravedad, determinar la orientación terapéutica y el pronóstico, además de servir para la
investigación.

 Nombra cada fractura asignando un elemento alfanumérico a cada una de sus características
(hueso en el que se localiza, segmento óseo, tipo de fractura, etc.)

Nombra cada fractura asignando un elemento alfanumérico a cada una de sus características (hueso en
el que se localiza, segmento óseo, tipo de fractura, etc.), de modo que cada lesión puede ser descrita
por un código que, en su forma más completa, está constituida por 5 caracteres.

Los huesos largos se enumeran de la siguiente forma:

 1 = humero;
 2 = cubito y radio;
 3 = fémur;
 4 = tibia y peroné.
Cada hueso largo tiene 3 segmentos óseos:

 1 = segmento proximal;
 2 = segmento medio o diafisario;
 3 = segmento distal.

Tanto en el segmento proximal como en el distal pueden distinguirse 3 tipos de fractura:

 Tipo A, que es una fractura extraarticular;

 Tipo B, que es una fractura articular parcial;
 Tipo C, que es una fractura articular completa.
En el fragmento diafisario o medio se distinguen también 3 tipos de fractura:

 Tipo A, que es una fractura simple.

 Tipo B, que es una fractura en cuna.
 Tipo C, que es una fractura compleja.

Exploración radiológica

Es imprescindible para la evaluación de la fractura. No solo no confirma el diagnostico, sino

que establece las características de la fractura.

Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares(deberá girarse el aparato de

Rx, no el miembro) y deberá incluir las dos articulaciones adyacentes, para descartar lesiones
asociadas.

En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografías en estrés o
recurrir a técnicas de imagen como TAC, ganmagrafías o tomografías. Pueden ser necesario
radiografías de los dos miembros para comparación, como ocurre en la infancia, solicitar
radiografías en ocasiones sucesivas.

DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO

Los datos clínicos y radiográficos deben servir para diagnosticar la lesión y poder un
pronóstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables y desfavorables que se pueden
encontrar.

TRATAMIENTO en el área de urgencias

Después de la valoración general del traumatismo y de establecer las medidas de reanimación

en caso de lesiones que ponen en peligro la vida.

o Se realiza una valoración clínica y radiológica minuciosa

o Debe tratarse la hemorragia mediante compresión directa más que con un
torniquete o un clampaje ciego.
o Ha de iniciarse el tratamiento antibiótico parenteral.
o Debe valorarse la lesión de la piel y de las partes blandas; se aplica un vendaje
estéril húmedo sobre la herida.
o Se realiza una reducción provisional de la fractura y se coloca una férula, una
ortesis o una tracción.
o Tratamiento quirúrgico: las fracturas abiertas constituyen una urgencia
ortopédica. En la bibliografía hay controversia respecto al momento óptimo para la
intervención quirúrgica.

Importante

No lavar, desbridar ni explorar la herida en el área de urgencias si va a realizarse una

intervención quirúrgica inmediata; esto puede contaminar más aún los tejidos e introducir en
profundidad los detritus. Si se prevé un retraso importante en el tratamiento quirúrgico (> 24
h), puede realizarse un lavado suave con suero fisiológico. Sólo deben extraerse los cuerpos
extraños superficiales fácilmente accesibles.

No deben retirarse los fragmentos óseos en el área de urgencias, aunque por su aspecto
parezcan no viables.

Cobertura antibiótica para las fracturas abiertas

 Fracturas de tipo I y II: Cefalosporinas de primera generación

 Fracturas de Tipo III: Se añade un aminoglucósido
 Lesiones en granjas: Se añade penicilina y un aminoglucósido

La única intervención que ha demostrado disminuir la incidencia de infección es la

administración precoz de antibióticos intravenosos. Cada vez es mayor la evidencia que
apoya que, en ausencia de una lesión que comprometa el miembro (compromiso vascular,
síndrome compartimental), el tratamiento de las fracturas abiertas puede retrasarse hasta 24 h.
Es preciso realizar una exploración sistemática de la herida, con lavado y desbridamiento,
antes de llevar a cabo la fijación definitiva de la fractura, teniendo en cuenta que la herida
puede necesitar varios desbridamientos.

La profilaxis antitetánica debe administrarse en el área de urgencias. La dosis actual de

toxoide es de 0,5 ml independientemente de la edad; para la inmunoglobulina, la dosis es de
75 U en pacientes 5 años de edad, de 125 U entre 5 y 10 años de edad, y de 250 U en > 10
años. Ambos se administran por vía intramuscular, con distinta jeringa y en diferente
localización.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Lavado y desbridamiento

El paso más importante en el tratamiento de una fractura abierta es el adecuado lavado y

desbridamiento:

 La herida ha de ampliarse proximal y distalmente, siguiendo el eje del miembro, para

explorar la zona de la lesión.
 La utilidad de los cultivos intraoperatorios ha sido ampliamente debatida y continúa
siendo controvertida.
 Es preciso realizar un desbridamiento meticuloso, comenzando con la piel y
continuando con la grasa subcutánea y el músculo.
 No deben implantarse grandes colgajos cutáneos porque esto desvitalizaría aún más
los tejidos irrigados por los vasos verticales procedentes de la fascia.
 Un colgajo cutáneo traumático con una proporción base/longitud de 1:2 con
frecuencia tendrá un extremo desvitalizado, especialmente si es de base distal.
 Deben conservarse los tendones a no ser que estén gravemente dañados o
contaminados.
 Los fragmentos óseos desprovistos de inserciones de partes blandas pueden retirarse.
 La extensión de la herida a las articulaciones adyacentes requiere realizar una
exploración, lavado y desbridamiento.
 Las superficies de la fractura deben exponerse por completo, reproduciendo el
mecanismo de la lesión.

…SIQUIENTE DIAPO………..

 Es preciso proceder al lavado, con o sin solución antibiótica (actúa como surfactante).
Algunos autores son partidarios de realizar un lavado pulsátil. Cada vez hay más
evidencia que apoya que el lavado a baja presión y gran volumen podría lesionar
menos los tejidos adyacentes con el mismo efecto. La adición de antibióticos a la
solución de lavado no ha demostrado ser eficaz.
 Debe mantenerse una meticulosa hemostasia porque la pérdida de sangre ya puede ser
importante y porque la formación del coágulo puede contribuir al espacio muerto y a
la desvitalización de los tejidos.
 Si preocupa la posibilidad de un síndrome compartimental, en especial en los
pacientes obnubilados o embotados, debe realizarse una fasciotomía.
 Históricamente se recomendaba que las heridas traumáticas no debían cerrarse. Se
cerraba sólo la ampliación de la herida quirúrgica. Más recientemente, en la mayoría
de los centros se recomienda cerrar la herida tras desbridarla y colocar un sistema de
vacío (VAC, vacuumassisted closure), vigilando minuciosamente la aparición de
signos o síntomas de sepsis
 Si la herida se deja abierta, debe vendarse con gasas estériles empapadas en suero
fisiológico, un vendaje sintético, un sistema VAC o un apósito con antibióticos. Es
preciso realizar uno o varios desbridamientos seriados cada 24 h a 48 h, según sea
necesario, hasta que no haya partes blandas ni hueso necróti-cos, seguido de un cierre
de la herida diferido primario o secundario
Cobertura de partes blandas e injerto óseo

Una vez comprobado que no hay zonas de necrosis, se procede a la cobertura de la herida.

El tipo de cobertura (cierre primario diferido, injerto cutáneo de espesor parcial, colgajos
musculares locales o libres) depende de la gravedad y de la localización de las lesiones de
partes blandas.

Podrá realizarse un injerto óseo cuando la herida esté limpia, cerrada y seca. El momento
para el injerto óseo después de implantar un colgajo libre es controvertido. Algunos autores
son partidarios de realizarlo al mismo tiempo que la cobertura; otros prefieren esperar hasta
que el colgajo haya cicatrizado (normalmente 6 semanas).

TRATAMIENTO DEFINITIVO

El tratamiento definitivo de una fractura, se basa en la tríada:

1. REDUCCIÓN
2. INMOVILIZACIÓN
3. TRATAMIENTO FUNCIONAL

 Reducción cuando la fractura está desplazada debe ser perfecta y precoz, corrigiendo todas
las desviaciones; para ello requiere hacerse bajo anestesia que puede ser local, regional o
general, lo cual suprime el reflejo de la hipertonia, produciendo relajación muscular al colocar
las articulaciones en posición media; las maniobras de reducción que suelen ser de tracción y
contratracción deben ser suaves, potentes y continuas. La reducción puede ser abierta o
cerrada; una vez reducida la fractura, pasamos a:
 Inmovilización que debe ser absoluta, adecuada, prolongada e ininterrumpida; en los casos
de reducción cerrada es a base de vendajes de tela, elásticos, elasticoadhesivos, yeso, acrílico,
férulas y tracción continua; en los casos de reducción abierta, la fractura se fija con un
material generalmente metálico, llamándose esto OSTEOSÍNTESIS; como materiales
tenemos: alambres, clavos, tornillos, placas, etc.
 Tratamiento funcional debe ser precoz para prevenir la atrofia muscular, la osteoporosis y
las rigideces articulares y tenosinoviales; se hará a base de una movilización activa de todas
las articulaciones que no están inmovilizadas e inmediatamente después de la inmovilización;
se proscriben las movilizaciones pasivas y los masajes. La movilización se hará de un modo
repetido (por ej. 5 minutos cada hora); ningún ejercicio debe causar dolor.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Hay un gran número de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a las fracturas,
pueden clasificarse en generales y locorregionales. Muchas de las complicaciones generales están
relacionadas entre sí, pudiendo conducir unas a otras.
COMPLICACIONES GENERALES:
 Shock postraumático( hipovolémico, cardiogénico, neurogénico o séptico)
 Trombosis venosa profunda y sus complicaciones ,especialmente la embolia pulmonar
 Coagulación intravascular diseminada
 Síndrome de embolia grasa
 Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
 Fracasos multiorgánicos y multisistémico
 Tétanos
 Complicaciones psiquiátricas
COMPLICACIONES LOCORREGIONALES
 Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas
 Síndrome compartimental
 Infección de partes blandas, osteomielitis y artritis sépticas
 Alteración del proceso de consolidación
 Consolidación en mala posición
 Alteración del crecimiento en longitud de los huesos por lesión fisaria
 Necrosis avascular
 Rigidez articular
 Artrosis postraumática
 Osificación periarticular postraumática (miosistis osificante)

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Cuando los médicos tratan lesiones en pacientes traumatizados, rápidamente evalúan e implementan
medidas para preservar la vida del paciente. Dado que el tiempo es crucial, es esencial aplicar en
forma sistematizada un abordaje que sea seguro y efectivo. Este abordaje es conocido como
“evaluación inicial” e incluye los siguientes elementos:

 Preparación
 Triage
 Revisión primaria (ABCDE) con la inmediata reanimación de pacientes con lesiones
que amenazan la vida
 Anexos a la revisión primaria y reanimación
 Consideración de la necesidad de traslado del paciente
 Revisión secundaria (evaluación de la cabeza a los pies e historia del paciente)
 Anexos a la revisión secundaria
 Post-reanimación, monitoreo y reevaluación continua
 Tratamiento definitivo
PREPARACIÓN
La preparación para la atención de pacientes traumatizados ocurre en dos situaciones clínicas
distintas: en el lugar del incidente y en el hospital. En el primero, durante la fase pre
hospitalaria, los eventos son coordinados con los médicos receptores en el hospital. En el
segundo, durante la fase hospitalaria, la preparación apunta a facilitar una reanimación
rápida.
Fase pre hospitalaria
La coordinación con los organismos y el personal pre hospitalario puede acelerar el
tratamiento en el lugar del incidente. El sistema pre hospitalario está idealmente diseñado
para notificar al hospital receptor antes que el paciente sea trasladado de la escena. Esto
permitirá la movilización de los miembros del equipo de trauma de tal manera que el personal
y los recursos estén presentes en el departamento de urgencias al momento de la llegada del
paciente.
Durante la fase pre hospitalaria, la atención enfatiza el mantenimiento de la vía aérea, el
control de sangrado externo y el shock, la inmovilización del paciente y su inmediato traslado
al centro más cercano, preferentemente un centro de trauma verificado.
Se enfatiza la obtención y presentación de información necesaria para realizar el triage en el
hospital, incluyendo el tiempo desde la lesión, los eventos relacionados con la lesión y la
historia clínica del paciente. El mecanismo de trauma puede sugerir el grado de lesión, así
como las lesiones específicas que deben ser evaluadas y tratadas en el paciente.

Fase hospitalaria
El área de urgencias debe disponer de un sitio especial para la atención de pacientes
traumatizados, en el cual se disponga de inmediato de los elementos y el personal necesarios para
su atención. Estos elementos son realmente cosas sencillas y se encuentran disponibles en
cualquier hospital: Elementos necesarios en un servicio de urgencias para la atención inicial del
trauma

Oxígeno (máscaras, nebulizadores), Collar cervical semirrígido, Succionador (cánulas rígidas),

Cánulas orofaríngea y nasofaríngea, Tubos endotraqueales (de varios números), Laringoscopio
(con hojas curvas y rectas), Bolsa reservorio de oxígeno, Catéteres plásticos No. 14 o 16 Fr
Jeringas Tubos de tórax y trampas de agua, Lactato de Ringer o Solución Salina Normal,
Apósitos y compresas estériles Inmovilizadores para fracturas, Tablas espinales largas, Equipo de
pequeña cirugía.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN
Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser considerado portador potencial de
enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe observar las Medidas Universales
de Protección:

1. Uso de guantes, mascarilla (tapabocas), anteojos, polainas y ropa impermeable, para proteger
la piel y las mucosas de cualquier contacto con sangre o líquidos corporales.

2. Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes (agujas, hojas de bisturí y otros elementos
cortantes). Las agujas no deben reenfundarse, doblarse ni desprenderse de las jeringas. Todos
estos elementos, una vez utilizados, deben depositarse en recipientes especialmente diseñados
para ese propósito.

3. Manejo adecuado de sangre, líquidos corporales y tejidos. Incluye no sólo el manejo de las
muestras en el área de urgencias, sino también su transporte y manipulación en el laboratorio.

4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si se contaminaron con sangre u otros
fluidos corporales, antes y después del contacto con los pacientes y siempre después de retirarse
los guantes.

TRIAGE
El triage involucra la selección de pacientes basada en los recursos requeridos para el tratamiento
y los recursos disponibles. La secuencia de tratamiento está basada en las prioridades del ABC
(vía aérea con control de la columna cervical, respiración y circulación con control de la
hemorragia). Otros factores que pueden afectar el triage y la prioridad en la atención incluyen la
severidad de las lesiones, la probabilidad de sobrevida y los recursos disponibles.
Incidentes con múltiples víctimas
Los incidentes con múltiples víctimas son aquellos en donde el número de pacientes y la
severidad de sus lesiones no exceden la capacidad de brindar atención. En esta situación, los
pacientes con lesiones que amenazan la vida y aquellos con lesiones múltiples sistemas son
atendidos primero.
Eventos con saldo masivo de víctimas
En los eventos con saldo masivo de víctimas, el número de pacientes y la severidad de sus
lesiones exceden la capacidad del hospital y del personal. En estos casos los pacientes con la
mejor probabilidad de sobrevida, que requieran el menor tiempo posible de atención por el
personal, equipamiento y recursos son los atendidos primero.
REVISION PRIMARIA CON REANIMACION SIMULTANEA
Los pacientes son evaluados y sus prioridades de atención se establecen basadas en su lesión, los
signos vitales y el mecanismo del trauma. Las prioridades de tratamiento siguen un orden lógico
y secuencial basadas en la evaluación general del paciente. Los signos vitales del paciente deben
ser obtenidos en una forma rápida y eficiente. El manejo consiste en una revisión primaria rápida
con reanimación simultanea de las funciones vitales, una revisión secundaria detallada y el inicio
del tratamiento definitivo

I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN

Su objetivo es evaluar de una forma rápida y precisa las funciones vitales y de inmediato
proceder al tratamiento de cualquier lesión que amenace la vida.

Utiliza la nemotecnia (inicialmente en inglés) A, B, C, D, E y comprende:

A. Vía Aérea con control de la columna cervical.

B. Respiración y Ventilación.

C. Circulación con control de la hemorragia.

D. Daño neurológico.

E. Exposición del paciente con prevención de la hipotermia.

La secuencia A, B, C, D, E debe seguirse estrictamente; sólo cuando se ha evaluado y tratado

completamente A, se procede a evaluar y tratar la respiración o punto B, y así sucesivamente.

VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar

oxígeno al cerebro y demás estructuras vitales. Por esta razón la primera prioridad consiste en
lograr una vía aérea permeable y segura, que permita suministrar oxígeno y asegurar que llega a
los pulmones para un adecuado intercambio gaseoso. Debe suponerse que todo paciente
traumatizado tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Todas las
maniobras tendientes a evaluar y asegurar la vía aérea deben hacerse con protección de la
columna cervical. Esta protección consiste en evitar los movimientos de flexión, extensión y
rotación de la cabeza, se logra mediante el empleo de un collar cervical semirígido, o en su
defecto, con un asistente que sujete firmemente con las manos la cabeza por los lados, evitando
cualquier movimiento del cuello.

DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA

Para el diagnóstico de compromiso de la vía aérea hay que tener en cuenta dos situaciones: los
pacientes que presentan obstrucción ya establecida, con la sintomatología correspondiente, y
aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla. En ambas circunstancias debe procederse a la
corrección inmediata.

Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:

• Agitación.

• Alteración de la conciencia.

• Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios.

• Respiración ruidosa: estridor o ronquidos. Hacer al paciente una pregunta sencilla, por ejemplo
su nombre, permite evaluar el estado de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la calidad de la voz y
la presencia de ruidos respiratorios anormales. En un paciente que habla claramente puede decirse
que la vía aérea no está comprometida.

Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea:

• Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.

• Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.

• Trauma maxilo-facial severo.

• Trauma cervical.

• Trauma torácico.

• Negativa para acostarse en decúbito supino.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

El manejo de la vía aérea sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales, otras de
mantenimiento y otras definitivas.

Medidas iniciales: consisten en la administración inmediata de oxígeno, la remoción de detritus,

vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía
aérea superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador, preferiblemente
rígido, se limpia completamente.

Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia

atrás y obstruye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación anterior del mentón, el levantamiento
de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas. El uso
de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme
(existencia de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el riesgo de producir
lesión cerebral. No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de
inducir vómito y broncoaspiración.

Vía Aérea Definitiva: el establecimiento de una vía aérea definitiva consiste en colocar un tubo
dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo
debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno.
Existen tres formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada situación
clínica particular:

1. Intubación orotraqueal: es la ruta con la cual el médico se encuentra más familiarizado y la de

elección en la mayoría de los pacientes. Es útil en casi todas las situaciones, pero puede ser difícil
cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral.
2. Intubación nasotraqueal: es una técnica útil cuando se confirma o sospecha lesión de columna
cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de la estructuras de la boca y el maxilar
inferior. Sin embargo, no es posible practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa cuando existe
evidencia de lesión de la lámina cribiforme.

3. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido posible establecer una vía aérea por los métodos anteriores,
cuando existe un traumatismo facial extenso o sangrado orofaríngeo profuso, es necesario instaurar
una vía aérea por métodos quirúrgicos. Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la
membrana cricotiroidea para administrar oxígeno, y posteriormente realizar cricotiroidotomía
quirúrgica. La traqueostomía es un procedimiento complejo, con alta incidencia de complicaciones;
por esta razón su empleo durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido
abandonado.

B. VENTILACIÓN

La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. También
es necesario que exista intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del
aparato respiratorio.
DIAGNÓSTICO DE LA VENTILACIÓN Para evaluar la ventilación se debe exponer
completamente el tórax; inspeccionar la simetría de la caja torácica, la amplitud de movimientos de
ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas del cuello; palpar el tórax para identificar
fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la traquea; percutir
para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax; auscultar la calidad y simetría de los ruidos
respiratorios.

En esta fase el esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen
en riesgo la vida del paciente traumatizado:

• Neumotórax a tensión.

• Neumotórax abierto.

• Tórax inestable con contusión pulmonar.

MANEJO DE LA VENTILACIÓN

Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno. Si existe

neumotórax a tensión, debe tratarse de inmediato mediante la colocación de una aguja en el tercer
espacio intercostal sobre la línea medio clavicular y a continuación colocar un tubo de tórax en el
quinto espacio intercostal con línea axilar media. Un neumotórax abierto debe convertirse en
neumotórax cerrado cubriendo el defecto con un apósito que se fija con esparadrapo en tres lados,
dejando uno libre; luego se coloca un tubo de tórax en el sitio señalado.

C. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca la
hemorragia, la cual puede responder al tratamiento. Debe suponerse que cualquier grado de
hipotensión en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo
contrario. Asegurada la vía aérea y la ventilación, se procede con la evaluación del estado
hemodinámico.

DIAGNÓSTICO DE LA CIRCULACIÓN

La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos:

1. Estado de conciencia: a medida que disminuye el volumen circulante, la perfusión cerebral se

compromete y el estado de conciencia se altera. Un estado de agitación psicomotora en un paciente
traumatizado debe considerarse como indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a tóxicos.

2. Color de la piel: después del trauma, una piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades,
prácticamente excluye hipovolemia crítica. En contraste, una piel pálida, fría, sudorosa y de color
cenizo es signo inequívoco de hipovolemia severa.
3. Examen de las venas del cuello: la ingurgitación de las venas del cuello sugiere que el colapso
circulatorio se debe a taponamiento cardíaco o a neumotórax a tensión; por el contrario, unas venas
vacías indican hipovolemia.

4. Pulsos: se deben palpar los pulsos centrales (femorales y carotídeos) y establecer su amplitud,
ritmo y frecuencia. Unos pulsos amplios, regulares y de frecuencia normal indican volemia normal.
Por el contrario la disminución de la amplitud y el aumento de la frecuencia son signos de
hipovolemia.

MANEJO DE LA CIRCULACIÓN

El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales:
Restitución de la volemia: se deben canalizar al menos dos venas periféricas con catéteres plásticos
cortos y de grueso calibre (No. 14 ó 16 Fr). Se prefieren en general las venas de los miembros
superiores, evitando canalizar las venas que crucen los sitios lesionados. En caso de tener dificultades
para canalizar una vena por punción percutánea, se debe recurrir a la disección de las venas de los
miembros superiores o de la safena en la región premaleolar o inguinal. La safena debe evitarse en
pacientes con traumatismo abdominal penetrante en quienes pueda suponerse lesión de la vena cava
inferior. El cateterismo de las venas centrales, subclavias o yugulares internas, debe evitarse en el
paciente con trauma por el riesgo de agravar las lesiones existentes con las complicaciones propias de
este procedimiento. Una vez canalizadas las venas, se toman muestras para hemoclasificación y
pruebas cruzadas, estudios de laboratorio clínico y toxicológico y prueba de embarazo en las mujeres
en edad fértil. Inicialmente se infunden 2 litros de solución electrolítica balanceada (Lactato de Ringer
o Solución Salina Normal) y se observa la respuesta clínica: mejoría del estado de conciencia,
disminución de la frecuencia y mayor amplitud del pulso, mejoría de la coloración de la piel y del
gasto urinario. Si la respuesta es favorable se puede disminuir la infusión de líquidos; si es transitoria
o no existe, debe continuarse la administración de líquidos.

Al tiempo con la restitución de la volemia es necesario identificar la fuente de hemorragia para

proceder a controlarla.

Control de la hemorragia: las perdidas sanguíneas en un paciente traumatizado pueden tener

solamente uno de los siguientes cinco orígenes:

• Hemorragia externa.
• Tórax.
• Abdomen.
• Pelvis.
• Fracturas de huesos largos.
El control de la hemorragia externa debe hacerse por presión directa con la mano; el uso de
torniquetes causa isquemia y lesiona los tejidos; el empleo a ciegas de pinzas hemostáticas
usualmente es infructuoso, toma tiempo y puede agravar el daño existente en las estructuras
neurovasculares. El manejo de la hemorragia intratorácica e intraabdominal requiere cirugía
inmediata.

Sonda vesical: la colocación de sonda vesical tiene como objetivo principal facilitar la medición de la
diuresis, que es el mejor parámetro indicador de la volemia. En los hombres con trauma cerrado no
debe colocarse sonda uretral mientras no se haya inspeccionado el meato urinario en búsqueda de
sangre, examinado el periné para determinar la presencia de equimosis y practicado tacto rectal para
evaluar la ubicación normal de la próstata.

Sonda gástrica: la sonda nasogástrica se coloca para disminuir la distensión del estómago y el riesgo
de broncoaspiración. La presencia de equimosis periorbitaria debe alertar sobre la existencia de
fractura de la lámina cribosa y contraindica el paso de la sonda por la nariz pues hay riesgo de
introducirla en la cavidad craneana.

D. DAÑO NEUROLÓGICO

La Revisión Primaria termina con una rápida evaluación neurológica, cuyo objetivo es establecer el
estado de conciencia, el tamaño y la reacción de las pupilas. Debe comprobarse si el paciente está
alerta, si hay respuesta a estímulos verbales o solamente a estímulos dolorosos o si está inconsciente.
La calificación en la Escala de Coma de Glasgow se lleva a cabo durante la evaluación secundaria. La
alteración de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de traumatismo
craneoencefálico. Por esta razón, ante un paciente con cambios de conciencia deben reevaluarse
frecuentemente el estado de la vía aérea, la ventilación y el compromiso hemodinámico.

E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA

El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su
evaluación completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la
hipotermia. Lo ideal, y tal vez la mejor medida en la prevención de la hipotermia, es la administración
de las soluciones electrolíticas tibias (39°C). Para ello puede ultilizarse un horno microondas que
permita calentar los líquidos hasta alcanzar esta temperatura. La sangre y sus derivados no se deben
calentar por este sistema. REVISION SECUNDARIA Cuando está completa la Revisión Primaria,
iniciada la Resucitación y los parámetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la Revisión
Secundaria.

REEVALUACIÓN FRECUENTE DEL ABC

Como se ha insistido, durante todo el proceso de Evaluación Inicial del Paciente Traumatizado, el
estado de la vía aérea, la protección de la columna cervical, la función respiratoria, el estado
circulatorio y la evolución neurológica deben ser periódicamente reevaluados buscando cualquier
signo de deterioro.

ANAMNESIS

Durante la evaluación secundaria, todos los aspectos relacionados con los mecanismos del trauma, la
escena del accidente, el estado inicial, la evolución y los antecedentes se averiguan interrogando al
paciente, a sus familiares o al personal que prestó la atención prehospitalaria. En el registro de los
antecedentes deben incluirse las alergias, el empleo de medicamentos, las enfermedades sufridas con
anterioridad al trauma, la hora de la última comida y la ingestión de alcohol o el consumo de otras
substancias psicoactivas.

EXAMEN FÍSICO

La revisión secundaria incluye el examen completo y detallado del paciente, desde la cabeza hasta los
pies, por delante y por detrás, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales.

Cabeza: se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones,

hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas últimas hacen
sospechar fracturas de la base del cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz.

Examen Neurológico: durante la Revisión Secundaria se realiza un examen neurológico detallado y

completo; es muy importante la evaluación repetida y continua del estado neurológico del paciente
traumatizado que permita detectar precozmente cualquier deterioro. El examen incluye la evaluación
del estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow, el examen de simetría y respuesta
pupilar a la luz y la simetría de los movimientos de las extremidades.

Escala de Coma de Glasgow: permite establecer una medida del estado de conciencia.
La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez. Una respuesta lenta es anormal. Déficit motor
lateralizado: inicialmente se observa el movimiento espontáneo de las extremidades o en su defecto
ante un estímulo doloroso. Un movimiento retardado, disminuido o que requiere mayor estímulo se
considera anormal. El examen neurológico no sólo se practica inicialmente sino debe repetirse y
registrarse frecuentemente durante la evaluación inicial.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Cuando se completa el examen físico, se han asegurado y reevaluado

los parámetros del A B C y la estabilidad del paciente lo permite, se procede con los estudios
diagnósticos como radiografías, lavado peritoneal, ecografía abdominal, tomografías, y otros.

La evaluación de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografías:

Columna cervical que incluya las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Una radiografía
de columna cervical normal no excluye ninguna lesión y, por lo tanto, la inmovilización cervical debe
mantenerse hasta tener una valoración especializada del paciente. El médico de urgencias coloca
collares cervicales, no los retira.

Tórax: ante la evidencia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable, la prioridad
es lograr óptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansión pulmonar. La radiografía se
realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitación.

Pelvis: es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesión traumática de la pelvis en paciente
víctima de trauma cerrado, especialmente en aquellos casos que no es posible establecer el origen de
un estado hipovolémico o cuando el examen de la pelvis es equívoco.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Es un método rápido, portátil, no invasor, poco costoso y fácil de repetir en la sala de urgencias. Por
estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en la práctica diaria al lavado peritoneal
diagnóstico.

Ningún estudio paraclínico reemplaza las etapas antes mencionadas y menos aún el buen juicio.

El Traumatismo Raquimedular (TRM)

Implica todas las lesiones traumáticas que dañan los huesos, ligamentos, músculos, cartílagos,
estructuras vasculares, radiculares o meníngeas a cualquier nivel de la médula espinal.
Frecuentemente se asocia con politraumatismos, lesionando el cráneo, tórax, pelvis u otros huesos. En
algunos pacientes, especialmente aquellos con alteración del estado de conciencia, el diagnóstico
precoz es difícil, por lo que se debe tener en cuenta una alta sospecha clínica en estos casos.

Manejo Respecto al tratamiento del TRM

Se abordarán inicialmente las terapias con mayor evidencia tanto del manejo prehospitalario como del
hospitalario. Y posteriormente, las terapias emergentes, relacionadas directamente con la
fisiopatología para comprender los mecanismos moleculares y biomecánicos de trauma, incluyendo
sus complicaciones. En este sentido, es necesario destacar que en el tratamiento médico, se distinguen
los agentes neuroprotectores y los neurorregenerativos. Los agentes neuroprotectores actúan en el
proceso de lesión secundaria disminuyendo el grado de daño nervioso. La terapia neurorregenerativa
permite el re-crecimiento neuronal a través de diversos mecanismos.

Prehospitalario El manejo debe iniciarse en la escena del accidente. Identificar rápidamente, todas
las condiciones que amenazan la vida del paciente, valorando el ABCDE del trauma. La prioridad
principal es la correcta y precoz inmovilización cervical con un collar semirrígido, que por anterior
mantenga una ventana libre, para permitir una vía aérea quirúrgica de emergencia en caso que sea
necesaria. Para la extricación se debe ser muy cuidadoso, y la movilización siempre debe ser en
bloque, en caso de vómitos se debe aspirar con sonda nasogástrica, no rotar el cuello. Otro punto
importante es el manejo temprano de la hipotensión y la hipoxia para prevenir el daño secundario.

Hospitalario: A la llegada al hospital siempre se debe reevaluar el ABCDE, posteriormente realizar

una evaluación global del paciente. Es importante que en el caso de requerir manejo de la vía aérea
mediante intubación, no hay que hiperextender ni rotar el cuello, sólo traccionar la mandíbula sin
inclinar la cabeza. Cuando la estabilidad hemodinámica se ha logrado, los estudios de imagen
respectivos deben llevarse a cabo según sospecha. La inmovilización cervical sólo debe removerse
cuando clínica y radiológicamente se han descartado lesiones. Se debe mantener una oxigenación
adecuada de la sangre mediante ventilación y la estabilidad hemodinámica para lograr buena
perfusión tisular16. Las consecuencias negativas de la hipotensión en el sistema nervioso central
(SNC) lesionado se encuentran bien establecidos.

Escalas de Evaluación Funcional en el paciente lesionado medular

En el amplio campo de la rehabilitación de los pacientes con padecimiento de un tipo de lesión a nivel
de la medula espinal o cualquier otro tipo de afección clínica que su cuadro de presentación,
que  curse con un perdida de la movilidad voluntaria de dos miembros homólogos, existe una gran
variedad de formas de evaluarlo, para facilitar de esta forma el trabajo y la dispensarización de estos
pacientes.
En la mayor parte de nuestros servicios Integrales de Rehabilitación  se lleva a cabo un proceso de
identificación y clasificación de los tipos de discapacidades o minusvalías presente en la población. A
pesar de ser los lesionados medulares un grupo de prevalencia no significativa, debemos tener estos
pacientes controlado para un mejor optimización del proceso de rehabilitación y prevención de otros
problemas de salud asociado a esta entidad, que pueden aparecer más tardíamente.
Entre las escalas más empleada está la llamada:
1.    Escala Funcional topográfica de ASIA.
2.    Escala Funcional  Topográfica de Frenkel.
 
Descripción de la Escala de ASIA.
Es un instrumento destinado a la evolución de los lesionados medulares en dependencia del nivel de
integración de centro sacro de la micción y defecación.  Su resultados se expresan en un nivel de
complejidad integradora de las funciones neurovegetativas a nivel del centro sacro y  cono medular.
Es empleada con mayor frecuencia por el aporte de una información más completa del estado
funcional del paciente. Se subdivide en 5  aspectos o niveles

Niveles  de lesión Descripción.

A- Completo. No existe  función motora y sensitiva en los segmentos S4- S5.
B- Incompleto. Están preservadas las sensaciones por debajo del nivel  de lesión,
que se extiende  a través de los segmentos S4- S5.
C- incompleto. Preservación de la función motora, vesical y rectal, la mayoría de
los músculos  claves por debajo  del nivel de lesión, tienen una
valoración funcional  menor de 3
D- Incompleto. Preservación de la función motora, vesical y rectal, la mayoría de
los músculos  claves por debajo  del nivel de lesión, tienen una
valoración funcional de 3 ó más.
E- Normal. Recuperación del función motora y sensitiva.
 
A partir de está escala puedes definir el tratamiento a seguir juntos con sus pautas. Por regla general
los pacientes con nivel C y por encima de este tienen u  rango de movilidad pobre que lo hace
limitados o confinados a sillas de ruedas. Los del nivel D pueden emplear una órtesis corta y los
de C una larga. Los pacientes nivel A son dependiente de reeducación vesical con sondaje mantenido,
mientras que le nivel B  pude practicarse una reeducación vesical efectiva y eficaz.
En la medida que hagas práctica esta escala te percataras de otros elementos a tener en cuenta en la
rehabilitación e inclusive en la programación de recursos y materiales necesarios para garantizar una
adecuada atención médica  con calidad.
 
Escala de Frenkel.
 Es un Instrumento muy sencillo que encierra algunos elementos de la anterior pero no basa
su  clasificación en la función integradora del centro de la micción. Se emplea de forma rápida en
consultas  o en pacientes ambulatorios.
 
Niveles. Descripción.
A- Completa No hay sensibilidad ni movilidad por debajo desnivel de
lesión.
B- Incompleta. Algunos elementos  de la sensibilidad se han recuperado,
pero no hay nada motor.
C- Incompleta. Independientemente de la función sensitiva, existe motilidad
voluntaria pero no útil en los músculos por debajo del nivel
 de lesión.
D- Incompleta. Independientemente de la sensibilidad, existe una  movilidad
útil aunque no complete el arco de movimiento.
E- Recuperación  total motora- Paciente con independencia motora aunque  exista
sensitiva. hipereflexia y babinsky.
 
Como puedes apreciar cualquiera de los dos vías te provee de herramientas de trabajo útiles para el
control de tus pacientes y para facilitar la comunicación entre los fisiatra y oros especialista
vinculados al trabajo con pacientes con afecciones neurológicas, así como el llenado de documentos
legales y de la historia clínica individual del paciente.
La puesta en práctica de la misma te posibilitará  incrementar el nivel de desempeño integral de tu
labor como médico rehabilitador.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

 Luis Julio Huaroto, lesiones traumáticas:FRACTURAS – LUXACIONES, cirugía ortopédica y

traumatología. Disponibles:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_ii/lesiones_t.htm
 Olga Clemencia Giraldo A, generalidades de las fracturas, disponibles:
https://www.efisioterapia.net/articulos/generalidades-las-fracturas
 Estudios de las fracturas, disponible: https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-28-
02%20Fracturas%20oseas.pdf
 https://www.neurocirugiachile.org/pdfrevista/v42_n2_2016/baabor_p144_v42n2_201
6.pdf
 http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion-bio/temas.php?idv=20241