DIRECCION DE SALUD DE IMBABURA

IMPLANTACION DE LA NORMA

CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GEN

PROVINCIA: Imbabura

Edad en años
cumplidos

No UNIDAD
AREA FECHA No. HCU Apellidos y Nombres

Adolescente
Registro OPERATIVA

Niñez
NO SE REGISTRARON CASOS

CONSOLIDADO: MD MICAELA OCAMPO

FAMILIAR Y DE GENERO

MES DE NOTIFICACION:ENERO 2020

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA

Edad en años
Sexo Estado Civil Instrucción
cumplidos

Universidad
Secundaria
Divorciado
Masculino

Femenino

Ninguna
Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo
Mujer

Otro

Otro
A AGREDIDA CARA
Frecuen
Tipo Agresión Lugar
cia

Subsecuente
Dirección del domicilio Ocupación

Psicológica

Domicilio
Primera

Trabajo
Sexual
Física
Público

Lugar
C. Educativo

Otro

Fecha/hora
Alcohol

Drogas

Ninguna

Otros
Asociación con
CARACTERISTICAS DE LA AGRESION

Desconoce
Cuerpo

Arma blanca

Arma fuego

Objeto pesado
Agresión con

Otros

Consciente

Desorientado
Estado
conciencia

Inconsciente
 IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA
Sexo Estado Civil Instrucción

Edad
Apellidos y Nombres en

Universidad
Secundaria
Divorciado
Masculino

años
Femenino

Ninguna
Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo

Otro
DE LA PERSONA AGRESORA TRATAMIENTO
Caso
Relación con agredido TIPO Médico
legal

Dirección del
Dirección Domicilio Ocupación

Psicológico
trabajo

Quirúrgico
Esposo/a

Referido
Clínico
Madre

Padre

Hijo/a

Otro

Otro

No
Si
TRATAMIENTO

Observaciones
 M
DIRECCION DIS

CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIA

PROVINCIA:

UNIDAD
No Registro AREA FECHA No. HCU
OPERATIVA

Elaborado por:
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTACACHI - SALUD

SUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

Imbabura MES DE NOTIFICACION:

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA

Edad en años cumplidos Sexo Estado Civil Instrucción

Adolescente

Universidad
Apellidos y Nombres

Secundaria
Divorciado
Masculino

Femenino

Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo
Mujer
Niñez

Otro
A PERSONA AGREDIDA
Instrucción Tipo Agresión Frecuencia

Psicológica
Dirección del domicilio Ocupación
Ninguna

Primera
Sexual
Física
Otro
Subsecuente

Frecuencia
Domicilio

Trabajo

Público

Lugar
C. Educativo

Otro

Fecha/hora

Alcohol

Drogas
CARACTERISTICAS DE LA AGRESION

Ninguna

Otros
Asociación con

Desconoce

Cuerpo

Arma blanca

Arma fuego
Agresión con

Objeto pesado

Otros
Consciente

Desorientado

Estado
conciencia
Inconsciente

enApellidos y Nombres
años
Edad

Masculino
Sexo

Femenino

Soltero

Casado

Viudo
Estado Civil

U. Libre

Divorciado

Primaria

Secundaria

Universidad
Instrucción
IDENTIFICA
 IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA
Instrucción

Dirección Domicilio Ocupación

Ninguna

Otro
 TRATAMIENTO
Caso Médico
Relación con agredido TIPO
legal

Psicológico
Dirección del trabajo

Quirúrgico
Esposo/a

Referido
Clínico
Madre

Padre

Hijo/a

Otro

Otro

No
Si
AMIENTO

Observaciones
 CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y D

PROVINCIA:

UNIDAD
No Registro AREA FECHA No. HCU
OPERATIVA
 MINISTERIO DE SALU
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTACAC

L DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

Imbabura MES DE NOTIFICACION:

I
Edad en años cumplidos Sexo

Adolescente
Apellidos y Nombres

Masculino
Mujer
Niñez

Otro

Elaborado por:
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DISTRITAL 10D03 COTACACHI - SALUD

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA

Sexo Estado Civil Instrucción

Universidad
Secundaria
Divorciado
Femenino

Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo

Otro
 Tipo Agresión

Psicológica
Dirección del domicilio Ocupación
Ninguna

Sexual
Física
 CARACTERISTICAS DE LA AGRESION
Frecuencia Lugar Asociación
Subsecuente

C. Educativo
Fecha/hora
Domicilio
Primera

Alcohol
Trabajo

Público

Otro
Drogas

ERISTICAS DE LA AGRESION
Ninguna

Asociación con
Otros

Desconoce

Cuerpo

Arma blanca

Arma fuego
Agresión con

Objeto pesado

Otros

Consciente
Estado concienc
Estado conciencia Sexo
Desorientado

Inconsciente

Edad en
Apellidos y Nombres
años

Masculino

Femenino
Soltero

Casado

Viudo

Estado Civil
U. Libre

Divorciado

Primaria

Secundaria
IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA

Universidad
Instrucción

Ninguna

Otro
 Relación con agredido

Dirección del
Dirección Domicilio Ocupación
trabajo Esposo/a

Clínico
Madre

Padre

Hijo/a

Otro
 TRATAMIENTO
TIPO Caso Médico legal
Psicológico

Observaciones
Quirúrgico

Referido
Otro

No
Si
 MINISTERIO
DIRECCION DISTRITAL 1

CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE

PROVINCIA:

UNIDAD
No Registro AREA FECHA No. HCU
OPERATIVA
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTACACHI - SALUD

ENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

Imbabura MES DE NOTIFICACION: ABRIL

Abril2013

DRA PEREZ

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA

Edad en años
Sexo Estado Civil Instrucción
cumplidos

Adolescente
Apellidos y Nombres

Universidad
Secundaria
Divorciado
Masculino

Femenino

Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo
Mujer
Niñez

Otro

Otro
Elaborado por:
SONA AGREDIDA CARA
Frecuenci
Instrucción Tipo Agresión Lugar
a

Subsecuente
Dirección del domicilio Ocupación

Psicológica

Domicilio
Ninguna

Primera

Trabajo
Sexual
Física
Público

Lugar
C. Educativo

Otro

Fecha/hora
Alcohol

Drogas
CARACTERISTICAS DE LA AGRESION

Ninguna

Otros
Asociación con

Desconoce

Cuerpo

Arma blanca

Arma fuego
Agresión con

Objeto pesado

Otros

Consciente

Desorientado
Estado
conciencia

Inconsciente
 Apellidos y Nombres
en
años
Edad

Masculino
Sexo

Femenino

Soltero

Casado

Viudo

U. Libre
Estado Civil

Divorciado

Primaria

Secundaria

Universidad
Ninguna
Instrucción

Otro
IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESO
ENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA
Relación con
agredido

Dirección Domicilio Ocupación Dirección del trabajo

Esposo/a

Madre

Padre

Hijo/a
 TRATAMIENTO
Caso
Relación con
TIPO Médico
agredido
legal

Observaciones
Psicológico
Quirúrgico

Referido
Clínico
Otro

Otro

No
Si
 MINISTER
DIRECCION DISTRITAL
CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

PROVINCIA: Imbabura

UNIDAD
No Registro AREA FECHA No. HCU
OPERATIVA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

ELABORADO POR:
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTACACHI - SALUD
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

MES DE NOTIFICACION:ENERO 2012

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA

Edad en años
Sexo Estado Civil Instrucción
cumplidos

Apellidos y Nombres

Adolescente

Secundaria
Divorciado
Masculino

Femenino

Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo
Niñez

Mujer

Otro
A AGREDIDA CARACTER

Instrucción Tipo Agresión Frecuencia Lugar

Dirección del domicilio Ocupación

Subsecuente
Universidad

Psicológica

Domicilio
Ninguna

Primera

Trabajo

Público
Sexual
Física
Otro
 Lugar
C. Educativo

Otro

Fecha/hora
Alcohol

Drogas

Ninguna
CARACTERISTICAS DE LA AGRESION

Otros
Asociación con

Desconoce

Cuerpo

Arma blanca

Arma fuego
Agresión con

Objeto pesado

Otros

Consciente

Desorientado
Estado
conciencia

Inconsciente
 Apellidos y Nombres
en
años
Edad

Masculino
Sexo

Femenino

Soltero

Casado

Viudo
Estado Civil

U. Libre

Divorciado

Primaria

Secundaria

Universidad
Instrucción

Ninguna

Otro
IDENTIFICACION DE LA PERSON
NTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA

Relación con agredido

Dirección Domicilio Ocupación Dirección del trabajo

Esposo/a

Madre
 TRATAMIENTO
Caso
Relación con agredido TIPO Médico
legal

Observaciones
Psicológico
Quirúrgico

Referido
Clínico
Padre

Hijo/a

Otro

Otro

No
Si
 DIRECCIO
CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

PROVINCIA:

UNIDAD
No Registro AREA FECHA No. HCU
OPERATIVA

1
2
3
4
5
6
7
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30
31
32
33
34
35
36
37
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTACACHI - SALUD
CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

Imbabura MES DE NOTIFICACION:

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AG
Edad en años
Sexo Estado Civil
cumplidos

Adolescente
Apellidos y Nombres

Divorciado
Masculino

Femenino

U. Libre
Casado
Soltero

Viudo
Mujer
Niñez

Otro
Elaborado por:
A
SALUD

ACION DE LA PERSONA AGREDIDA

Instrucción

Dirección del domicilio Ocupación

Universidad
Secundaria

Ninguna
Primaria

Otro
Física

Sexual

Tipo
Agresión
Psicológica
Primera

cia
Subsecuente

Frecuen
Domicilio

Trabajo

Público

Lugar
C. Educativo
Otro

Fecha/hora

Alcohol

Drogas

Ninguna

Otros
Asociación con
CARACTERISTICAS DE LA AGRESION

Desconoce

Cuerpo

Arma blanca

Arma fuego

Objeto pesado
Agresión con

Otros

Consciente

Desorientado
Estado
conciencia

Inconsciente
 Apellidos y Nombres
en
años
Edad

Masculino
Sexo

Femenino
Soltero
Casado
Viudo

U. Libre
Estado Civil

Divorciado

Primaria

Secundaria

Universidad
Instrucción

Ninguna

Otro
IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGR
CACION DE LA PERSONA AGRESORA
Relación con
agredido

Dirección Domicilio Ocupación Dirección del trabajo

Esposo/a

Madre
Padre
Hijo/a

Otro
Clínico

Quirúrgico

Psicológico

TIPO
Otro

Referido

Si

legal
Caso
Médico
No TRATAMIENTO

Observaciones
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLIC
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTACACHI

CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GEN

PROVINCIA: Imbabura

IDENTIFIC
Edad en años
cumplidos

No UNIDAD
AREA FECHA No. HCU Apellidos y Nombres
Registro OPERATIVA

Niñez
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Elaborado por:
O DE SALUD PÚBLICA
10D03 COTACACHI - SALUD

FAMILIAR Y DE GENERO

MES DE NOTIFICACION:

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA CA

Edad en años Tipo Frecue
Sexo Estado Civil Instrucción
cumplidos Agresión ncia

Dirección del domicilio Ocupación

Subsecuente
Adolescente

Universidad

Psicológica
Secundaria
Divorciado
Masculino
Femenino

Ninguna
Primaria
U. Libre

Primera
Casado
Soltero

Sexual
Física
Viudo
Mujer

Otro

Otro
Domicilio
Trabajo

Público

Lugar
C. Educativo
Otro

Fecha/hora
Alcohol
Drogas
Ninguna
Otros
CARACTERISTICAS DE LA AGRESION
Asociación con

Desconoce
Cuerpo
Arma blanca
Arma fuego
Objeto pesado
Agresión con

Otros
Consciente

Desorientado
Estado
conciencia

Inconsciente
Apellidos y Nombres
 IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA
Sexo Estado Civil Instrucción

Edad
en Dirección Domicilio Ocupación
Universidad
Secundaria

años
Divorciado
Masculino
Femenino

Ninguna
Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo

Otro
 TRATAMIENTO
Caso
Relación con
TIPO Médico
agredido
legal

Dirección del trabajo Psicológico Observaciones

Quirúrgico
Esposo/a

Referido
Clínico
Madre
Padre
Hijo/a
Otro

Otro

No
Si
 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTAC

CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GE

PROVINCIA:

UNIDAD
No Registro AREA FECHA No. HCU
OPERATIVA

1
2
3
4
5
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7

8
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11
12
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTACACHI - SALUD

SUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

Imbabura MES DE NOTIFICACION:

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA

Edad en años
Sexo Estado Civil Instrucción
cumplidos

Apellidos y Nombres

Adolescente

Universidad
Secundaria
Divorciado
Masculino

Femenino

Ninguna
Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo
Mujer
Niñez

Otro

Otro

Elaborado por:
E NOTIFICACION:

A CARACTERISTICAS DE LA AGRESION
Frecuenc
Tipo Agresión Lugar Asociación con
ia

Dirección del domicilio Ocupación Fecha/hora

Subsecuente

C. Educativo
Psicológica

Domicilio
Primera

Alcohol
Trabajo

Público

Drogas
Sexual
Física

Otro
Ninguna
Otros

AS DE LA AGRESION
Asociación con
Desconoce

Cuerpo

Arma blanca

Arma fuego

Objeto pesado

Agresión con
Otros

Consciente

Desorientado
Estado
conciencia

Inconsciente Apellidos y Nombres

en
años
Edad

Masculino
Sexo

Femenino

Soltero

Casado

Viudo

U. Libre
Estado Civil

Divorciado

Primaria
Instrucción
IDENTIFICACION DE
IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA T
Instrucción Relación con agredido TIPO

Dirección Domicilio Ocupación Dirección del trabajo

Universidad
Secundaria

Quirúrgico
Esposo/a
Ninguna

Clínico
Madre

Padre

Hijo/a
Otro

Otro
 TRATAMIENTO
Caso
TIPO Médico
legal

Observaciones
Psicológico

Referido
Otro

No
Si
 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTA

CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE

PROVINCIA: Imbabura

Edad en años
cumplidos

UNIDAD
No Registro AREA FECHA No. HCU Apellidos y Nombres
OPERATIVA

Niñez
1
2
3
4
5
6
7
8
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11
12
13

Elaborado por: DRA. KARLA FARIÑA

ISTERIO DE SALUD PÚBLICA
RITAL 10D03 COTACACHI - SALUD

TRAFAMILIAR Y DE GENERO

MES DE NOTIFICACION:

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA

Edad en años
Sexo Estado Civil Instrucción
cumplidos
Adolescente

Universidad
Dirección del domicilio Ocupación
Secundaria
Divorciado
Masculino

Femenino

Ninguna
Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo
Mujer

Otro

Otro
Física
Sexual

Tipo
Agresión
Psicológica

Primera

a
Subsecuente

Frecuenci
Domicilio

Trabajo

Público

Lugar
C. Educativo

Otro

Fecha/hora

Alcohol

Drogas

Ninguna
Otros
Asociación con
CARACTERISTICAS DE LA AGRESION

Desconoce

Cuerpo

Arma blanca

Arma fuego

Objeto pesado
Agresión con

Otros

Consciente

Desorientado
Estado
conciencia

Inconsciente
 IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA
Sexo Estado Civil Instrucción

Edad

Universidad
Apellidos y Nombres en

Secundaria
Divorciado
Masculino

Femenino
años

Ninguna
Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo

Otro
PERSONA AGRESORA TRATAMIENTO
Caso
Relación con agredido TIPO Médico
legal

Dirección del

Psicológico
Dirección Domicilio Ocupación

Quirúrgico
trabajo
Esposo/a

Referido
Clínico
Madre

Padre

Hijo/a

Otro

Otro

No
Si
TRATAMIENTO

Observaciones
 MINISTERIO DE SALU
DIRECCION DISTRITAL 10D03 CO

CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE

PROVINCIA:

UNIDAD
No Registro AREA FECHA No. HCU
OPERATIVA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Elaborado por:
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTACACHI - SALUD

CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

Imbabura MES DE NOTIFICACION:

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA

Edad en años
Sexo Estado Civil Instrucción
cumplidos

Adolescente

Universidad
Secundaria
Divorciado
Masculino

Femenino
Apellidos y Nombres

Ninguna
Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo
Mujer
Niñez

Otro

Otro
S DE NOTIFICACION: OCTUBRE

GREDIDA CARACTERISTICAS DE LA AGRESION

Tipo Frecu
Lugar Asociación con
Agresión encia

Subsecuente

C. Educativo
Psicológica
Dirección del domicilio Ocupación Fecha/hora

Domicilio

Ninguna
Primera

Alcohol
Trabajo

Público

Drogas
Sexual
Física

Otro
Otros

Asociación con
Desconoce

S DE LA AGRESION
Cuerpo

Arma blanca
Arma fuego

Objeto pesado

Agresión con
Otros

Consciente

Desorientado

Estado
conciencia
Inconsciente

en Apellidos y Nombres
años
Edad

Masculino
Sexo

Femenino

Soltero

Casado

Viudo
Estado Civil

U. Libre
Divorciado

Primaria
Instrucción
IDENTIFICACION DE LA PER
ENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA TRATAMIENTO
Relación con
Instrucción TIPO
agredido
Universidad

Psicológico
Secundaria

Dirección del

Quirúrgico
Dirección Domicilio Ocupación

Esposo/a
trabajo

Referido
Ninguna

Clínico
Madre

Padre

Hijo/a
Otro

Otro

Otro
TRATAMIENTO
Caso
Médico
legal
Observaciones
No
Si
 MINISTERIO DE
DIRECCION DISTRITAL 10D0

CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y

PROVINCIA:

UNIDAD
No Registro AREA FECHA No. HCU
OPERATIVA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Elaborado por:
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTACACHI - SALUD

SUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

Imbabura MES DE NOTIFICACION:

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA

Edad en años
Sexo Estado Civil Instrucción
cumplidos

Adolescente

Universidad
Secundaria
Divorciado
Apellidos y Nombres

Masculino
Femenino

Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Viudo
Mujer
Niñez

Otro

Otro
S DE NOTIFICACION:

GREDIDA CARACTERISTICAS DE LA AGRES

Tipo Frecuen
Instrucción Lugar
Agresión cia

Subsecuente

C. Educativo
Psicológica
Dirección del domicilio Ocupación Fecha/hora

Domicilio
Ninguna

Primera

Trabajo

Público
Sexual
Física

Otro
 Alcohol
Drogas
Ninguna

Otros

ERISTICAS DE LA AGRESION
Asociación con
Desconoce

Cuerpo

Arma blanca

Arma fuego

Objeto pesado

Agresión con
Otros

Consciente

Desorientado
Estado
conciencia

Inconsciente

.-
Apellidos y Nombres
Edad
en años

Masculino
Sexo

Femenino

Soltero

Casado
Estado Civil
IDEN
 IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA
Estado Civil Instrucción Relación con agredido
Universidad

Dirección del
Secundaria
Divorciado

Dirección Domicilio Ocupación

trabajo

Esposo/a
Ninguna
Primaria
U. Libre

Madre
Viudo

Padre
Otro
 TRATAMIENTO
Caso
Relación con agredido TIPO Médico
legal
psicologico

Observaciones
quirurgico

referido
Clínico
Hijo/a

Otro

otro

No
Si
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCION DISTRITAL 10D03 COTACACHI - SA

CONSOLIDADO MENSUAL DE CASOS DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE

PROVINCIA: Imbabura

IDENTIFI
Edad en años
cumplidos

UNIDAD
No Registro AREA FECHA No. HCU Apellidos y Nombres
OPERATIVA

Niñez
1 NO SE REPORTAN CASOS
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
E SALUD PÚBLICA
03 COTACACHI - SALUD

TRAFAMILIAR Y DE GENERO

MES DE NOTIFICACION: DICIEMBRE

IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGREDIDA CARACT

Edad en años Tipo Frecuen
Sexo Estado Civil Instrucción Lugar
cumplidos Agresión cia

Subsecuente
Adolescente

Dirección del domicilio Ocupación

Universidad

Psicológica
Secundaria
Divorciado
Masculino
Femenino

Domicilio
Ninguna
Primaria
U. Libre

Primera
Casado

Trabajo
Soltero

Sexual
Física
Viudo
Mujer

Otro

Otro
Público

Lugar
C. Educativo

Otro

Fecha/hora
Alcohol

Drogas
Ninguna
Otros

Asociación con
Desconoce
CARACTERISTICAS DE LA AGRESION
Cuerpo

Arma blanca
Arma fuego
Objeto pesado
Agresión con

Otros

Consciente

Desorientado
Estado
conciencia

Inconsciente
Apellidos y Nombres
en
años
Edad

Masculino
Sexo

Femenino
IDEN
 IDENTIFICACION DE LA PERSONA AGRESORA
Relación con
Estado Civil Instrucción TIPO
agredido

Dirección del
Dirección Domicilio Ocupación
Universidad

Psicológico
Secundaria

trabajo
Divorciado

Quirúrgico
Esposo/a
Ninguna
Primaria
U. Libre
Casado
Soltero

Clínico
Madre
Viudo

Padre
Hijo/a
Otro

Otro
 TRATAMIENTO
Caso
TIPO Médico
legal

Observaciones
Referido
Otro

No
Si