REGISTRO FEDERAL DE ELECTORES FOLIO:

ENTIDAD
SOLICITUD DE TRÁMITE DE LA CREDENCIAL PARA VOTAR EN DOMICILIO PARA PERSONAS
QUE ESTÁN IMPOSIBILITADAS FÍSICAMENTE PARA ACUDIR AL MÓDULO DE ATENCIÓN JUNTA
CIUDADANA

Trámite 1 2 3 4 10 11 12
INSCRP. CORREC DAT PER CAMB DOM REPOS CORREC DAT DIREC REINCORPO REMP CRED ENTREGA CONSTANCIA DE
DE CPV INFORMACIÓN
REGISTRAL

DATOS DE LA O EL CIUDADANO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

DOMICILIO PARA ACUDIR A REALIZAR EL TRÁMITE

PARTICULAR INSTITUCIÓN

Fecha y hora propuesta:

DATOS DE LA O EL ENLACE O REPRESENTANTE LEGAL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Número de télefono (celuar o particular) Correo electrónico

ENLACE REPRESENTANTE LEGAL

CREDENCIAL PARA VOTAR CARTA PODER DOCUMENTO CERTIFICADO

Firma de la o el enlace o representante legal

ACUSE DE RECIBO

Fecha: Hora de recepción de solicitud:

DÍA MES AÑO

Nombre y firma de la o el funcionario de la Vocalía del RFE Sello de Vocalía del RFE en la Junta Local / Distrital

Con base en lo establecido en el Artículo 141 de la Ley General de Instituciones y Procedimientos Electorales, se recibe la presente solicitud con el
objetivo de verificar el cumplimiento de los requisitos y en caso de ser procedente, personal de Instituto acudirá a realizar el trámite de inscripción
o actualización al Padrón Electoral, ante la imposibilidad física de la o el ciudadano de presentarse en el Módulo de Atención Ciudadana del INE.

Original RFE
Copia Ciudadano(a)