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Ficha de Inscripción 2019

REFUGIO CASACLUB ESPACIO CASACLUB

Nombre del niño/a:

……………………………........................................................................................................

Curso____________ Colegio___________________

Nombre Y RUT de los padres:

..................................................................................................

…..............................................................................................

Modalidad escogida
Días ______________________________________

Horario_____________________________________

Teléfonos de Emergencia: (poner más de uno)

............................................................................

.............................................................................

Email de contacto_________________________________________________________

Dato médico necesario de comunicar (alergias, etc.)

……………………………........................................................................................................

……………………………........................................................................................................
Nombre Rut de la persona que retira:

..................................................................................................

He leído y acepto el Reglamento de Casaclub


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Firma