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Centro: 21972 Ordenamiento :1210815 Orden :1

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD


ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: Sinergia Global En Salud S.a.s. Código: MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero de Solicitud
Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
Origen
183908672 23/03/2018 15:34:16 182341962 23/03/2018 15:34:09
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Instituto De Diagnostico Medico S.a - Idime S.a No. Identificación: NIT - 800065396 - 2 Contratación: Evento
Dirección: CRA 27 NO. 30-15 PISO 2 COMUNEROS Ó EN CAÑAVERAL A CALLE 34 NO. 26 – 63 - BUCARAMANGA - SANTANDER Teléfono: (0_7)6459990 Código:
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Torres Rojas Diego Gonzalo

No. Identificación: CC-91524281 Fecha de Nacimiento: 1983/11/13 Dirección de Residencia habitual: carrera 53 n 52 54 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3133446821 Teléfono: 6991655 Correo Electrónico: diegogonzalotorres@hotmail.com
Departamento: SANTANDER Municipio: BUCARAMANGA IPS Afiliado: Sinergia Salud Unidad Basica Meseta Oficina: Bucaramanga
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: E078 Finalidad: Enfermedad General
Tipo
Código Descripción Cantidad
Código
CUPS 904904 Hormona Estimulante Del Tiroides Ultrasensible 1
CUPS 903815 Colesterol De Alta Densidad 1
CUPS 903818 Colesterol Total 1
CUPS 903868 Trigliceridos 1
CUPS 903843 Glucosa Pre Y Post Prandial 1
Hemograma Iv (hemoglobina Hematocrito Recuento De Eritrocitos Indices Eritrocitarios Leucograma Recuento De Plaquetas Indices Plaquetarios Y Morfologia Electronica E
CUPS 902210 1
Histograma) Automatizado
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
Tipo de Recobro : Ninguno
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización)
Observaciones:
Cuota Moderadora 3,000 3,000
Recaudo Del Prestador Solicitud POS
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0 0
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA
Nombre de quien Autoriza: Jesica Paola Duran Anaya Cargo: Auxiliar Sinergia Salud Unidad Basica Meseta Teléfono: 6475282
Facturar a: Sinergia Global En Salud S.a.s.

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado


No Aplica Copago.
Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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