Paciente que ingreso hrs 4Ñ00

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HISTORIA CLINICA

1. FILIACION
22-MAYO -18 Nombre: Milenka Ramírez Quispe
Edad: 14 años 7 meses.
Fecha de Nacimiento: 23 de octubre del 2003
Procedencia: La Paz
Residencia: El Alto Senkata Calle Oruro N°2635
Fuente de Información: Olga Quispe (madre)
Grado de Confiabilidad. Confiable.
Teléfono: 70576082(Madre)
Hora de Ingreso: 16:15

2. ANTECEDENTES PERINATOLÓGICOS
Producto del tercer embarazo, realiza CPN y ecográficos desde el segundo
mes de gestación, con diagnóstico de preeclampsia al tercer mes de
gestación, fue internada en nuestra institución en 4 oportunidades por
cuadro de sangrado transvaginal, recibió medicación. El embarazo concluye
a los 6 meses y tres semanas, por RPM, RN en regulares condiciones
generales pasa a incubadora con aporte de oxigeno suplementario, no
requirió maniobras de reanimación, permanece en cuidados mínimos por 2
semanas, es dada de alta a las 2 semanas en buenas condiciones
generales. No refiere datos de ictericia neonatal.

PN: no recuerda TN: no recuerda

3. ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES
Al momento madre no porta CSI, el padre refiere que tiene esquemas
completos para la edad.
Refiere que se le administraron micronutrientes. No especifica fechas

4. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
LME hasta los 6 meses de edad; a partir de lo cual inicia alimentación
complementaria con papillas y licuados de: verduras y frutas.
Inicio de alimentos alergénicos a los 8 meses de edad con (huevo) .
Actualmente con cinco tiempos alimentarios que constan en:

- Desayuno: Quinua con manzana, leche, fruta

- Merienda: desayuno escolar.
- Almuerzo: solo segundos, a predominio de hidratos de carbono, comen 3
veces a la semana fuera de casa
- Merienda: Toddy con leche.
- Cena: Lo mismo que el almuerzo en menor ración.
No refiere alergias alimentarias, consume sus alimentos variados en base
a verduras 4 veces a la semana y consume verduras crudas 3 veces a la
semana, consume cereales. Consumo 1 vaso de agua al día. La Madre prepara
los alimentos, sin embargo las últimas 3 semanas el padre se encarga de
la preparación de los mismos debido a que la madre permanece con la
hermana de la paciente que se encuentra internada en nuestra institución
con el diagnostico de coxalgia, secundaria a PO de Genuvalgo el año
pasado.

5. DESARROLLO PSICOMOTOR Y SOCIAL

Madre refiere que el paciente cumple con todos los hitos del
desarrollo de acuerdo a la edad

6. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

HOGAR: Actualmente convive en núcleo familiar conformado por 5 personas:

ambos padres, la paciente, y sus dos hermanos, con aparente buena relación
intrafamiliar.
VIVIENDA: Viven en casa en propia, que cuenta con todos los servicios
básicos, tiene mascotas 1 perro vacunado y desparasitado.
EDUCACIÓN: Asiste a la Unidad Educativa “Tarapaca” en la ciudad de El Alto
cursa el tercero de secundaria con buen rendimiento escolar, no tiene
buena relación con sus compañeros de curso, prefiere tener amistad con
niños de otros cursos con buena relación con maestros. Se queda bajo el
cuidado de la madre.
ACTIVIDADES: No realiza actividades extras.
Niega pareja sentimental. Niega IRS.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre: Olga Quispe de 42 años de edad. De ocupación comerciante
aparentemente sana.
- Padre: Genaro Ramírez de 48 años de edad de ocupación: policía, con
diagnostico de hemorroides al momento en tratamiento.
- Hermanos: Jonathan de 20 años de edad, estudiante, con diagnóstico de
epilepsia al momento no recibe medicación, no convulsiona hace 2 años.
Michel de 12años de edad, al momento internada en nuestra institución con
tratamiento con terapia del dolor, por coxalgia por PO de genuvalgo.
- Abuelos Maternos: Abuela: Viva con diagnóstico de diabetes, al momento
en tratamiento. Abuelo: fallecido hace 37 años en accidente
automovilístico

-Abuelos Paternos: Abuela: viva, con diagnóstico de TB hace 14 años

completo tratamiento Abuelo: vivo, aparentemente sano.

COMBE (-) HAS (-) DM (+) ATOPIA (-) EPILEPSIA (+) CA (-)

8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Internaciones: a los 3 años con diagnóstico de ITU y Gastroenteritis.

Enfermedades: curso con varicela, a los 9 años, niega neumonía tampoco
infecciones urinarias
IRAS: 2-3 veces al año remite con tratamiento sintomático.
EDAS: 1 vez al año, cede con tratamiento sintomático.
Cirugías: No refiere.
Antecedentes traumáticos:
Transfusiones: Niega transfusiones.
Hábito intestinal: refiere deposiciones diarias, gruesas, que
ocasionalmente tapan el inodoro, de consistencia duras en ocasiones,
presenta pujo y tenesmo. Diuresis: 3 veces al día, refiere que los últimos
2 días presenta orinas más oscuras acompañadas de mal olor.
Curso con Cuadro gripal desde hace 3 semanas, caracterizado por alzas
térmicas, rinorrea y accesos de tos productivo, acude a su policlínico,
donde le administran Cotrimoxazol 1 comprimidos cada 12 horas, además a
ibuprofeno 400mg cada 8 horas, completo tratamiento por 12 días, con
remisión parcial de la clínica.

09. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Menarca: A los 13 años.
FUM: 15.05.18
Ritmo: Irregular, no menstrua todos los meses.

10. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 1 día de evolución caracterizado por dolor abdominal,
de inicio súbito de moderada intensidad que fue incrementado con el paso
de las horas progresa a gran intensidad, difusa, localizado en región
epigástrica y región periumbilical, sin irradiación, la madre de
administra ibuprofeno, 1 comprimido, presenta además vómitos en 10
oportunidades de características amarillentas en moderada cantidad, acude
a nuestra institución donde le indican amoxicilina 1 comprimidos cada 8
horas, paracetamol 1 comprimidos cada 8 horas, aparentemente por un cuadro

respiratorio y persistencia d alzas térmicas, le administran metamizol IM

y retorna a su domicilio, sin embargo el cuadro de dolor abdominal
incrementa el día de hoy de una intensidad de 8/10 en la EVA, además de
intolerancia a los alimentos, con presencia de 1 vómito, en moderada
cantidad, acude nuevamente al servicio de emergencias donde posterior
valoración se decide su internación.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general´, afebril con piel y mucosas

hidratadas, pálidas, con los siguientes signos vitales.
FC: 80 lpm. Peso: 52.500 Kg
FR: 20 rpm Talla: 143 cm menor a -2DE

SatO2: 89% s/a IMC: 25.6 m2

Tº: 36.7°C SC:1.5m2
PA: 100/60mmHg
PA:50 107 /64
PA:90 120 /78
PA:95 124 /82
PA:99 131 /89

12. EXAMEN FISICO SEGMENTRARIO

Cabeza: Normocéfala, no se evidencian eminencias ni depresiones

patológicos, no se palpan puntos dolorosos. Pabellones auriculares
normoimplantados, CAEs permeables no se observan secreciones anormales.

Cara: Ojos: Con pupilas isocóricas, fotoreactivas, escleras limpias. Nariz

central con fosas nasales permeables. Boca: Con mucosa oral húmeda, piezas
dentarias en regular estado de conservación. Orofaringe: hiperémica,
congestiva sin descarga posterior, hipertrofia amigdalar grado I. sin
exudados.

Cuello: Simétrico, cilíndrico con movimientos de flexión, extensión y

lateralidad conservados, sin lesiones, no se palpan adenopatías
submandibulares ni cervicales. No datos de ingurgitación yugular.

Tórax: simétrico, con movimientos respiratorios conservados, sin datos de

uso de musculatura accesoria. Se observan mamas incipientes sin
alteraciones.

Pulmón: A la auscultación murmullo vesicular conservado en ambos campos

pulmonares, no ruidos sobreagregados
Corazón: Auscultación cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos,
normofonéticos, no se auscultan soplos.

Abdomen: Plano, sin lesiones, RHA (+) normoactivos, blando, depresible,

impresiona doloroso a la palpación profunda en mesogastrio. Puntos
ureterales superiores y medios del lado derecho positivos, puño percusión
renal negativa bilateral, no se palpan visceromegalias, sin datos de
irritación peritoneal.

Genitales: De características sexuales femeninas, labios mayores cubren a

labios menores, grado de maduración Tanner II, no se observan secreciones
anormales. ano íntegro.

Extremidades: Tono y trofismo conservado, llenado capilar 2 segundos,

pulsos periféricos simétricos presente, Fuerza muscular 5/5, movimientos
activos y pasivos conservados, Sin presencia de edemas.

Neurológico: Despierta, activa, reactiva, conectado con su entorno, sin

alteración a nivel de pares craneales, sin alteración de la marcha. Sin
déficit motor ni sensorial. Funciones cerebrales superiores conservadas.
Sin datos de focalización ni irritación meníngea. Glasgow 15/15.

COMENTARIO:
Paciente escolar se sexo femenino, que ingresa con antecedente de dolor
abdominal aparentemente de inicio súbito, además de vómitos en 10
oportu oportunidades, niega antecedente alimentario detonante, valorada
en el servicio de emergencias por cirugía infantil quien descarta cuadro
quirúrgico al momento. Ultimo vómito al medio día por lo cual se inicia
dieta a tolerancia y se mantiene líquidos para 12 horas. Llama la atención
referencia de 18 días de alzas térmicas intermitentes además de presencia
de orinas turbias y fétidas por lo que no se descarta una infección de
tracto urinario, por lo cual se toma un examen de orina con técnica
adecuada y urocultivo. Cuenta con el antecedente de cuadro respiratorio
alto, que fue tratado con antibióticos por una semana, el mismo se
encuentra en remisión. Contamos con ecografía de rastreo abdominal sin
hallasgos patológicos, contamos con resultados de exámenes de laboratorio
donde destaca eritrocitosis con Hb: 18.2g/dl, Hto 55%, leucocitosis de
21.6OO ul a predominio segmentario 88% RAM 19.800, PCR reactivo de
6,4mg/dl Ionograma normal con un Na: de 137mMol/L, K 4.1mMol/L, CL
110.2mMol/L NUS 21.5mg/dl creatinina de 1mg/dl con una TFG de 78.6
ml/min/1.73m2 disminuido para la edad.

DIAGNOSTICOS

- Faringoamigdalitis aguda
- ITU a DC
- Caries dental
- Estreñimiento crónico
- Eritrocitosis
- Nutrición: Eutrofia

INDICACIONES
1. Dieta adecuada para la edad a tolerancia
2. CSV por turno
3. Control de Ingeridos y eliminados + BH por turno
4. Control de curva térmica c/4hrs (anotar)
5. Posición semifowler
6. Venoclisis para 12 horas:
Sol. Glucosalino------------800 ml (1142/20)
K Cl -----------------------5 ml
Pasar a 22 gotas por minuto
7. Cefotaxima 1.5 g EV cada 6h (i)
8. Metamizol 600 mg EV PRN si T ax igual o más de 37,5 C
9. Recabar Laboratorios.
10. Recabar EGO
11. Urocultivo en proceso
12. Hemocultivo en proceso
13. Coprocultivo en proceso
14. Reportar eventualidades
15. Cuidados generales de enfermería
16. Comunicar cambios.