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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 21/12/2020 00:00 N° Solicitud 15685

Preautorizada el 21/12/2020 08:04 N° Pre-Autorización (POS) 0304-69208656

Impresa el: 15/01/2021 20:40 Código Eps: EPS017

Afiliado: TI 1019982190 CASTELLANOS MANCIPE PAULA ANDREA

Edad: 16.10.2 Fecha Nacimiento: 19/02/2004 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: CR 111 BIS 18 33 CASA FONTIBON Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-4133401 Teléfono celular

Correo Electrónico:

Solicitado por: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO CALLE 26

Nit: 860007336-1 Código: 110010817105

Dirección: CL 26 25 52 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7447717

Ordenado INSTITUCIONAL

Remitido a: ENDOCIENCIA SAS

Nit: 901133184-6 Código: 110013283301

Dirección: CALLE 106 N 23 - 61 CONS 204 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)
1-9261797
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

PROPIAS-890245 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]


Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,400

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador WSINTEGRACION COLSUBSIDIO
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad:

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.


Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: PAULA ANDREA MANCIPE CASTELLANOS

Referencia - Cuenta Médica: 0304-69208656