REGISTRO DE AFILIACION

CALLE 9 # 15-92
CENTRO COMERCIAL APOLO OF. 303

NI 901.197.436
NOMBRE AFILIADO COTIZANTE:
No. DOCUMENTO: DE:
FECHA DE NACIMIENTO: DE:
ESTADO CIVIL: #FIJO: CELULAR:
DIRECCION: BARRIO:
EMAIL: CIUDAD:
SALARIO: IBC:
OCUPACION: RIESGO:
1 2 3 4 5

GRUPO FAMILIAR:

DOCUMENTOS ENTREGADOS
NOMBRE
CC PEP PASAPORTE RC TI C.ESCOLAR PARENTESCO

FIRMA ASESOR CODIGO

VALOR CANCELADO: N° RECIBO

SERVICIO DE OUTSOURCING REQUISITOS AFILIADO COTIZANTE

Fotocopia Documento identidad legible

EPS-ARL Autorización datos personales
EPS-ARL-AFP Formato de traslado (si solicitó cambio de Eps)
EPS-ARL-CCF Examen ocupacional (solo Independiente. voluntario)
EPS-ARL-AFP-CCF Fotocopia contrato (solo Independiente contratista)

TIPO COTIZANTE USO EXCLUSIVO OFICINA ADMIINISTRATIVA

DEPENDIENTE RECIBIDO POR :
VOLUNTARIO FECHA RECEPCION:
CONTRATISTA FIRMA AUX ADMIN:
PLANILLA

OBSERVACIONES: