PROGRAMA ENTRENAMIENTO VIRTUAL 2020

Diección de Bienestar Universitario - DBU

FICHA DEL PARTICIPANTE

DATOS INFORMATIVOS
APELLIDOS NOMBRES
Ferrer Lopez Dayhiro Augusto
DOC. IDENTIDAD EDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
71041886 19 Lima-09/05/2001
DOMICILIO CORREO ELECTRÓNICO
21 de abril Mz A-13 Lt 9 dayhirof@gmail.com
PADRE O APODERADO (EN CASO DE MENORES DE EDAD)
Anabel Ferrer Lopez
TELÉFONOS
FIJO CELULAR WHATSAPP FACEBOOK
953674131 953674131 Dayhiro Ferrer Lopez

DATOS DE CONTROL
PROCEDENCIA (Marcar con un X) N° RECIBO
1 ESTUDIANTE DE PREGRADO DE LA UNS X
2 EGRESADO DE LA UNS
3 TRABAJADOR DE LA UNS
4 COMUNIDAD
SOLO PARA CASOS 1 Y 2
COD. MATRICULA FACULTAD EAP
201911050 Ingenieria Energia
SOLO PARA CASOS 3
COD. TRABAJADOR CONDICIÓN (Nombrado/Contratado) ÁREA (Docente/Administrativo)

DATOS CLÍNICOS
SEXO TIPO DE SANGRE PESO TALLA
Masculino 1.67 m
ANTECEDENTE CLÍNICO

GRUPO (Marcar con un X)

GIMNASIA RECREATIVA NIVEL BÁSICO PRE-SELECCIÓN
X
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 FOTO

RES
ugusto
E NACIMIENTO
5/2001
CTRÓNICO
mail.com
)

FACEBOOK
Dayhiro Ferrer Lopez

N° RECIBO

EAP
Energia

cente/Administrativo)

TALLA
1.67 m

E-SELECCIÓN
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