BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

Núm. 21 Lunes 25 de enero de 2021 Sec. II.B. Pág. 7067

APÉNDICE 10

DECLARACIÓN DE PROCESAMIENTO, IMPUTACIÓN, INVESTIGACIÓN O ENCAUSAMIENTO

D/Dña._________________________________________, nacido/a el__________________

en_________________ DNI/Pasaporte: __________ expedido con fecha _______________,

Tarjeta de residencia en España o Tarjeta de familiar de residente comunitario nº: _____________ con validez
hasta______________, domiciliado/a en __________________ provincia: __________________________
Calle: __________________ Código postal: _____________, Teléfonos: ____________ y _____________.

Por la presente, bajo su responsabilidad,

D E C L A R A:
1
Que se encuentra procesado, imputado, investigado o encausado en procedimiento judicial por delito
doloso.2

En _______________a ____ de ________________de 2021

(Firma del declarante)

Verificable en https://www.boe.es
cve: BOE-A-2021-1018


1
Poner SÍ o NO.
2
De resultar afirmativo alguno de los supuestos, hacer constar en el reverso de la presente declaración, el órgano
jurisdiccional o autoridad gubernativa que sigue las diligencias.