GINECOLOGIA

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP)

1. FISIOPATOLOGÍA: Se desconoce a ciencia cierta cuáles son las causas que inician la enfermedad, sin embargo
existen algunas anormalidades, descritas a continuación:
 SECRECIÓN DE ANDRÓGENOS:
Niveles elevados de casi todas las hormonas androgénicas y sus precursores. El aumento androgénico ovárico se
determina por la elevación de los niveles de testosterona y androstenediona que no son suprimidos por la
administración de dexametasona pero si por análogos de Gn-RH, sugiriendo su origen ovárico.

La Testosterona total  discretamente elevada, su fracción libre es la que presenta mayor ascenso, debido a la
↓ de la globulina transportadora de andrógenos y estrógenos (SHBG). Androstenediona  aumenta de forma
constante, transformada periféricamente en estrona, incrementando en forma considerable sus niveles. El exceso
de andrógenos ováricos se debe al estímulo producido por aumento de la LH, que actúa sobre las células de la
teca, por falta de aromatización de los andrógenos debido al déficit de FSH (déficit de aromatasa). Los
andrógenos adrenales se encuentran elevados en un 50% de estos pacientes (>DHEA). Estos pueden ser
suprimidos por administración de dexametasona, hecho que confirma la participación adrenal en la génesis de
este trastorno.

 SECRECIÓN DE ESTRÓGENOS
El exceso de andrógenos del SOP es el responsable de la elevación de los niveles totales de estrógenos, sobre todo
de estrona. Existe inversión de la relación estrona estradiol, por el incremento de androstenediona y su
conversión a estrona. Los sitios principales de esta conversión extraglandular son la piel, el músculo, el cerebro, y
el tejido adiposo. A pesar del déficit de aromatización, la producción excesiva de andrógenos posibilita el
incremento de estrona.

 SECRECIÓN DE GONADOTROFINAS
Elevación de los niveles de LH con disminución de los de FSH e inversión de los niveles FSH/LH. Esta secreción
alterada está medida por un incremento de la liberación de Gn-RH, inducida por una retroalimentación
estrogénica inapropiada. Los esteroides al presentar una secreción tónica no desencadenan los mecanismos de
retroalimentación negativa sobre la FSH y positiva sobre la LH. Además, otras sustancias de producción ovárica
(inhibina folicular) contribuyen a disminuir la secreción de FSH hipofisiaria.

 INSULINA Y FACTORES DE CRECIMIENTO

El SOP se manifiesta con: 1) Resistencia periférica a la insulina, 2) Intolerancia a la glucosa, 3) Hiperinsulinismo

Existe una correlación entre el grado de hiperandrogenismo y el de hiperinsulinismo (↓hiperinsulinemia provoca

↓hiperandrogenismo). La insulina y factores de crecimiento similares a la insulina (IGF) desempeñan un papel
importante en la foliculogénesis y esteroidogénesis. Los IGF presentan similitud estructural y funcional con la
insulina, y son sintetizados en numerosos tejidos, incluyendo los ovarios (bajo control de la FSH). Existen
receptores de IGF-1 en los ovarios que presentan similitud con los de insulina. El hiperinsulinismo y los IGF
provocan producción de andrógenos por estímulo de la LH sobre las células tecales.

 PROLACTINA
La hiperprolactinemia se encuentra en 20-30% de las pacientes son SOP, debido a que el hiperestrogenismo
presente estimula el lactotropo hipofisiario aumentando la concentración de prolactina.

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Existe una teoría para explicar la génesis del

RESUMIENDO: FSP de SOP no está clara…
hiperandrogenismo: Origen del síndrome se
Una variedad de factores se conjugan para producir:
debería a una adrenarca exagerada. Hipótesis
 Hiperactividad de células tecales con inactividad de
células de la granulosa. El estímulo sobre las células avalada por el inicio peripuberal de los síntomas y
tecales provoca un hiperandrogenismo con aumento la gran respuesta androgénica al estímulo con
de androstenediona y testosterona, convirtiéndose adenocorticotrofina. El hiperandrogenismo
estas en estrona y estradiolAumento de los niveles (ovárico y adrenal) puede representar la
estrogénicos. persistencia de la hiperperfusión de la zona
 Como consecuencia de su retroalimentación positiva reticular, aportando más evidencias a este
sobre la LH, la secreción sostenida de estrógenos
modelo.
produce un aumento anormal de la LH.
En el periodo peripuberal existe resistencia a la
insulina asociada a un aumento de insulina e IGF-1. La insulina y la IGF-1 aumentan la producción de andrógenos
mediados por la LH por las células tecales. Tanto la insulina como la IGF-1 y los andrógenos disminuyen la SHBG.
Resistencia a la insulina en las pacientes con SOP puede extenderse más allá del periodo puberal. El
hiperinsulinismo compensador es el responsable de la ↓SHBG y del estímulo sobre las células tecales para
producir andrógenos.

2. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Sello patognomónico del SOP: Agrandamiento bilateral de los ovarios.
Existe una gran masa folicular semimadurante, con numerosos folículos que comienzan su maduración y
adquieren un diámetro de 5mm aprox. Para luego atresiarse sin llegar a la maduración completa ni a la
ovulación.
 Macroscopía: Ovario con superficie blanca y lisa, tamaño puede llegar a ser 2 o 3 veces el normal.
 Histopatología: Albugínea esclerosada. Engrosamiento de sus tecas, con hiperplasia de células tecales y
estromales. Grado variable de hiperplasia de estroma cortical. Al no haber ovulacionesno hay cuerpos
amarillos funcionantes ni involutivos, ni cuerpos blancos. Rara vez puede encontrarse un cuerpo amarillo
en la superficie por una ovulación ocasional. La inactividad de las células de la granulosa está dada por la
disminución de la acción de la FSH sobre las mismas. La atresia folicular obedece al aumento de
andrógenos intrafoliculares.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Hirsutismo: 80% casos, puede asociarse a acné. Afecta mentón, labios
superior, zona periareolar, línea media corporal anterior. SÍNDROME HAIR-AN
 Amenorrea: Por estímulo sostenido de la secreción estrogénica, que en - HiperAndrogenismo
algunas ocasiones produce importantes hiperplasias del endometrio. - Resistencia a la Insulina
Ocasionalmente interrumpida por metrorragias. - Acantosis Nigricans
 Anovulación crónica  Esterilidad: reversible con tratamiento.
 Obesidad: En 50% de los casos, existe una relación con la resistencia a la insulina, e hiperinsulinismo.
 Acantosis nigricans: Hiperpigmentación e hiperqueratosis de la piel secundaria al hiperinsulinismo
crónico sobre la dermis. Afecta pliegues de la piel. Relacionada con la obesidad y resistencia a la insulina.
4. DIAGNÓSTICO
 Sintomatología: Comienzo peripuberal, alteraciones menstruales, obesidad, hiperandrogenismo,
esterilidad y acantosis nigricans.

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 Determinaciones hormonales basales trascendentes para el CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

diagnóstico: FSH, LH, con aumento de LH con relación invertida de  Hiperandrogenismo (clin/lab)
LH/FSH mayor que en la fase folicular precoz. Los niveles de  Oligo-anovulación
estradiol suelen estar elevados, siendo más evidentes los  Ovarios poliquísticos en eco
aumentos de la estrona y la relación estrona/estradiol.
 Evaluar el nivel plasmático de todos los andrógenos: Hay un aumento de delta-4-androstenediona y
testosterona y en algunos casos de DHEA o DHEA-S. La prolactina puede estar elevada; además el dosaje
de insulina basal o bajo prueba de tolerancia oral de la glucosa puede poner en evidencia el
hiperinsulinismo.
 Ecografía: Aumento del tamaño ovárico y presencia de múltiples quistes subcapsulares, menores de
10mm, que conforman una corona de folículos. (Datos de ecografía no siempre están presentes).
5. TRATAMIENTO
5.1. PACIENTES SIN DESEO DE GESTACIÓN: OBJETIVO: Tratar sintomatología predominante.

Gestágenos naturales Para tratar los ciclos monofásicos. Reducen los efectos indeseables de la estimulación
estrogénica sostenida sobre el endometrio.

 Progesterona micronizada 300mg/dia (del dia 15-25 del un ciclo artificial preestablecido)
 Medroxiprogesterona 10-20mg/dia (del dia 15-25 del ciclo).

Anticonceptivos orales Para ↓los niveles de LH, la producción de andrógenos ováricos y ↑ la SHBG. Se
recomienda anticonceptivos con dosis bajas de estrógenos y gestágenos sin efecto androgénico (etinilestradiol +
gestadeno o etinilestradiol + ciproterona)

Hirsutismo De origen ovárico, adrenal o mixto. Si existiese un componente adrenal  Necesaria la supresión
suprarrenal con glucocorticoides dexametasona (0,5 -1mg por dia administrada a la noche o prednisolona 2-4
mg/dia dosis única nocturna) Los anticonceptivos orales al ↑ SHBG, contribuyen a ↓ andrógenos libres o
biodisponbles. Acetato de ciproterona, espirinolactona, flutamida, finasterideActúan periféricamente en los
folículos pilosos, bloqueando el receptor androgénico o disminuyendo la actividad de la 5 alfa reductasa.

 El acetato de ciproterona  10 mg/dia los primeros 15 dias de un ciclo artificial o asociado a

etinilestradiol en una dosis de 2mg y 3mg de este estrógeno.
 Espirinolactonadroga de elección primaria en el tratamiento del hirsutismo se administra en una dosis
diaria de 100mg.
Cualquier esquema empleado requiere en promedio 6 meses para lograr mejoría del hirsutismo.

5.2. PACIENTES CON DESEO DE GESTACIÓN OBJETIVO Reestablecer la fertilidad induciendo la ovulación.
 Citrato de clomifeno: Droga de primera elección, compite con los estrógenos endógenos por los
receptores desde el hipotálamo y la hipófisis hasta el efector uterino: inhibe feedback negativo de los
estrógenos produciendo liberación endógena de Gn-RH, FSH y LH. Dosis de 50 mg/dia por 5 dias a partir
de una hemorragia por deprivación inducida previamente (dosis pueden aumentarse, de acuerdo con la
respuesta ovárica hasta 150-200mg diarios).
 Clomifeno + gonadotrofina menopausica humana (HMG) potencia los efectos del citrato de clomifeno.
Esquema clásico: Clomifeno del 3° al 7°dia y HMG del 8° día en adelante hasta alcanzar una maduración
folicular (folículos >18mm con niveles de estradiol >200pg)

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 Hiperandrogenismo suprarrenal clomifeno + glucocorticoide (dexametasona 0,5-1mg por día o

prednisona 2-4mg/dia, la dosis única nocturna suprime los andrógenos adrenales)
 En pacientes resistentes al clomifeno/fracaso de tratamientoHMG (75 UI FSH y 80 UI LH por ampolla).
Control estricto con ecografías y dosajes de estradiol seriado (Pueden presentarse casos de
hiperestimulación ovárica) Tasa de embarazos 60%, 20% embarazos múltiples.
 El uso de HMG o FSH pura debe asociarse a HCG en dosis de 10.000 UI para provocar el pico preovulatorio
de LH.
 Análogos de la Gn-RH es útil para disminuir los niveles elevados de LH y evitar los picos endógenos de
ésta durante la inducción.
 Cirugía: Resección en cuña de ambos ovarios. La reducción local de la producción de andrógenos por el
ovario lograda por la extirpación de masa ovárica ↓de los efectos inhibidores sobre la maduración
folicular. Procedimiento se efectúa en raras ocasiones. La electrocoagulación de las estructuras quísticas
constituye una alternativa actual en el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

Gori J, Lorusso A. Ginecología. 2ª Edición, Editorial El ateneo.

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