GINECOLOGÍA

PATOLOGÍA DE MAMA

TUMORES BENIGNOS
Desde el punto de vista histopatológico, pueden ser calificados en epiteliales, mesenquimatosos y mixtos. Cabe
destacar que mientras el fibroadenoma y el papiloma intraductal se encuentran entre las lesiones mamarias más
frecuentes.

TUMORES BENIGNOS
Epiteliales Mesenquimatosos Mixtos
Adenoma tubular Fibroma Fibroadenoma
Papiloma intraductal Lipoma
(Adenoma papilar) Etc.
Adenoma del pezón

FIBROADENOMA

Es el tumor benigno más común de la glándula mamaria. Se observa especialmente en personas jóvenes, con mayor
frecuencia entre los 15 y 30 años de edad. Se considera que en su génesis hay un importante componente
endocrino. Los fibroadenomas crecen lentamente, pero en el embarazo y la lactancia suele producirse un
crecimiento mayor al sufrir modificaciones hiperplásicas y secretantes; por el contrario, su crecimiento se detiene
en el climaterio en la mayoría de los casos.

Clínica: Se presenta como un nódulo de tamaño variable, bien delimitado, móvil e indoloro, no adherente a la piel
ni a planos profundos. Su consistencia es firme y elástica, aunque puede ser blanda cuando hay una extensa
mucoidosis de su componente conectivo y puede llegar a ser pétrea si está calcificado; la superficie es generalmente
lisa o lobulada. Al examen radiológico se observa una imagen nodular bien delimitada, por lo general con un halo
periférico, de densidad igual o mayor que la del resto del tejido glandular. Los fibroadenomas de mujeres jóvenes
y aquellos cuya densidad es similar a la del tejido glandular pueden confundirse con éste; otro tanto ocurre en
localizaciones retroareolares o muy periféricas. En los fibroadenomas de antigua data es frecuente la calcificación,
como focos pequeños o en forma difusa y completa de todo el nódulo.

Patología: Se presenta como un nódulo de uno o varios centímetros de diámetro, bien delimitado. La superficie de
corte es sólida, blanquecina y de consistencia firme y elástica. En las formas pericanalículares la superficie de corte
es homogénea, mientras que en las formas seudocanaliculares se encuentra surcada por hendiduras que le dan un
aspecto foliado.

El fibroadenoma pericanalicular presenta una proliferación de elementos tubulares ramificados revestidos por un
epitelio cúbico basófilo y del tejido conectivo que los rodea. En el fibroadenoma seudointracanalicular el
componente conectivo se proyecta en forma mamelonada hacia la luz de los canalículos empujando al epitelio. Es
frecuente observar cambios secundarios como hialinización o la mucoidosis del sector conectivo, la necrosis, la
calcificación u osificación en los nódulos antiguos, como son generalmente los que se descubren en mujeres
posmenopaúsicas. Una forma especial, pero poco frecuente de fibroadenoma, es el denominado fetal o juvenil de
Ewing, que se observa en niñas o mujeres jóvenes. Tiene una estructura pericanalicular y forma de tubos con un

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revestimiento epitelial de dos o tres capas de células, a veces con pequeñas clavas en su borde apical, rodeados
por una proliferación conectiva concéntrica.

La transformación maligna del fibroadenoma que es excepcional da lugar a un sarcoma a partir del sector conectivo
o, con mayor rareza, a un carcinoma originado en el componente epitelial.

Diagnóstico. En la mujer joven es sencillo, ya que a la palpación existe un nódulo duro, móvil, delimitado e indoloro.
El diagnóstico diferencial con un carcinoma se basa en que éste carece de movilidad y forma cuerpo con la glándula
y puede ser adherente a la piel o a la profundidad. La diferencia con un quiste, que también es delimitado, se hace
por su renitencia y con un nódulo adenósico dominante porque éste puede variar en su volumen. De todos modos
el diagnóstico definitivo se basa en la biopsia del nódulo, pudiendo llegar a ser también terapéutica; debe ser
excisional, extirpando el nódulo completo.

PAPILOMA INTRADUCTAL (ADENOMA PAPILAR INTRADUCTAL)

Es un tumor benigno formado por una proliferación adenomatosa del epitelio canalicular, que se presenta como
una formación papilomatosa dentro de su luz. Puede encontrarse también dentro de un quiste, ya que éste no es
más que un conducto dilatado. En este caso se lo denomina papiloma intraquístico.

Clínica. El síntoma que lleva a la paciente a la consulta con mayor frecuencia es el derrame por el pezón de la mama
afectada ya sea espontáneo o provocado por la expresión. El derrame puede ser sanguinolento, serosanguinolento
o con menor frecuencia seroso.

Los derrames sanguinolentos están constituidos por sangre roja o por sangre oscura y transformada cuando ésta
ha permanecido cierto tiempo dentro del conducto. El derrame de sangre roja proviene con más frecuencia de
papilomas próximos al pezón, mientras que el de sangre transformada procede de lesiones más periféricas. Es
importante al efectuar el examen, identificar el poro galactóforo por donde sale el derrame y determinar el poro
galactóforo por donde sale el derrame y el sector del tejido glandular del cual proviene, mediante la expresión
mamaria sistemáticamente en forma radiada.

Esto permite dirigir la biopsia-resección del conducto o de los conductos afectados o de todo el sector de tejido
glandular correspondiente. El otro síntoma, mucho menos frecuente, es el tumor. Los papilomas muy pequeños
por lo general no son palpables y dan un derrame que motiva de por sí la consulta. Sólo los papilomas voluminosos
llegan a ser palpables. En algunos casos, por una obstrucción del conducto galactóforo (acodamiento, galactosis
previa), la sangre no sale al exterior y como consecuencia se acumula distendiendo el conducto y dando como único
síntoma el tumor mamario. En los papilomas intraquísticos desarrollados en un quiste preexistente las
características clínicas son IDEM al del último.

Radiológicamente los papilomas no son observables, en la mamografía sólo se los ve como quistes cuando son más
voluminosos. La galactografía muestra una imagen de detención de la sustancia opaca a la altura de la ubicación
del papiloma. El estudio citológico del derrame muestra elementos diversos: abundantes eritrocitos bien
conservados o en lisis, macrófagos con hemosiderina o gránulos sueltos de este mismo pigmento, leucocitos,
células epiteliales canaliculares aisladas o en colgajos con alteraciones nucleocitoplasmáticas de grado variable.

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Patología. La macroscopía nos muestra un tumor habitualmente pequeño, de color rosado grisáceo, blando y muy
friable, que ocupa y dilata la luz de los conductos, en cuya pared se implanta mediante un delgado pedículo. Los
papilomas intraductales son únicos o múltiples; los primeros están situados casi siempre en la proximidad de la
aréola, mientras que los múltiples por lo general se localizan más lejos. La presencia de estos últimos es
denominada a veces papilomatosis intraductal. El tamaño de los papilomas intraductales es variable y oscila desde
el de una formación riciforme, de pocos milímetros, hasta el de una masa papilomatosa de varios centímetros.
Algunos tumores voluminosos se ramifican siguiendo la dicotomización de los conductos que ocupan. Con
caracteres macro y microscópicos similares al intraductal pueden hallarse papilomas en la cavidad de un quiste. En
este caso su contenido es francamente hemorrágico o a veces serohemático.

Histológicamente son proliferaciones adenomatosas del epitelio canalicular dispuestas en forma papilar o
dendrítica, con un estroma escaso y muy vascularizado que se distribuye en delgadas ramificaciones digitaliformes.
Esta proliferación está constituida por células epiteliales cúbicas de citoplasma basófilo, ordenadas en una o dos
capas, a veces con zonas de metaplasia hidrosadenoide (sudorípara), en las que el citoplasma se hace acidófilo; el
estroma en ocasiones presenta zonas de hialinización y pequeños focos de calcificación.

Los papilomas intrasductales pueden sufrir una transformación maligna y en este caso el diagnóstico diferencial
con el CA papilar intraductal es sumamente difícil. El estudio por congelación es riesgoso y pensamos que en estos
casos es preferible recurrir directamente a la biopsia diferida.

Diagnóstico. El diagnóstico clínico surge fundamentalmente de los síntomas de derrame por el pezón o de tumor,
complementados por la radiología y la citología del derrame. El diagnóstico diferencial se plantea con las lesiones
que provocan como síntoma un derrame por el pezón, especialmente la galactoforitis o un CA canalicular. La forma
de biopsia indicada es la biopsia-extirpación del conducto o de los conductos galactóforos comprometidos y el
estudio histológico diferido, debiendo efectuarse el estudio seriado del conducto previamente fijado.

En caso de que la histología revele un papiloma benigno, la biopsia habrá resultado también terapéutica; cuando
se observan papilomas múltiples o un papiloma con signos de activa proliferación epitelial o hay sospecha
histológica de malignidad, se efectuará la resección de todos los conductos galactóforos. Es imprescindible el
estudio minucioso del tejido glandular resecado.

ADENOMA DEL PEZÓN (Papiloma del pezón, papilomatosis ductal subareolar, papilomatosis florida)

Es una entidad de observación poco frecuente, que consiste en una proliferación papilomatosa ubicada en los
conductos galactóforos a nivel del pezón; es más común en mujeres jóvenes. Clínicamente se presenta como un
nódulo subareolar que deforma el pezón y que, en algunos casos puede exteriorizarse a través del conducto
galactóforo, formando un mamelón de superficie erosiva. En ocasiones se acompaña de un derrame seroso
sanguinolento por el pezón.

Patología. A diferencia del papiloma intraductal, no tiene un pedículo de implantación, sino que se adhiere a
múltiples puntos a la pared del conducto y forma un nódulo bien circunscrito pero no encapsulado, de consistencia
blanda y friable; a veces puede dilatar el poro galactóforo y exteriorizarse. Histológicamente corresponde a una
proliferación epitelial papilomatosa muy celular que ocasionalmente forma estructuras tubulares, las cuales a veces
toman un aspecto seudoinfiltrativo, confundible con el de un carcinoma.

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Diagnóstico diferencial. Con la enfermedad de Paget y con el carcinoma. Esta lesión es benigna, aunque han sido
descritos algunos raros casos de transformación maligna. El tratamiento es la exéresis quirúrgica con un margen de
tejido sano; si es muy voluminoso, se efectuará extirpación del pezón con posterior reconstrucción plástica.

ADENOMA TUBULAR

Es un tumor benigno poco frecuente formado por la proliferación adenomatosa de estructuras tubulares rodeadas
por escaso estroma conectivo, a diferencia del fibroadenoma. Es más compun en niñas y adolescentes. Sus
caracteres macroscópicos y clínicos son similares a los del fibroadenoma, así como su tratamiento.

TUMORES MESENQUIMATOSOS BENIGNOS

En la mama se observan raramente fibromas y lipomas, que se presentan como nódulos bien delimitados, con
caracteres clínicos de benignidad. Su tratamiento consiste en la exéresis local. De observación excepcional son el
neurinoma y el mioblastoma de células granulosas de Abrikosoff; con respecto a este último cabe destacar que por
su aspecto macroscópico puede ser confundido con el de un carcicoma.

HAMARTOMA (Adenolipoma)

No es un verdadero blastoma sino un raro proceso malformativo seudotumoral. Se presenta como una formación
bien delimitado, con un característico aspecto mamográfico. Está constituido histológicamente por túbulos y
lobulillos con una cantidad variable de tejido conectivo y adiposo. A diferencia de la displasia es un proceso bien
delimitado. Su tratamiento consiste en la extirpación.

TUMOR PHYLLODES (Cistosarcoma phyllodes, fibromixoma intracanalicular)

Es una variedad del fibroadenoma seudointracanalicular, pero debe ser tratado por separado por sus caracteres
histológicos y biológicos.

Clínica. Se trata de tumores de crecimiento lento, que en un momento dado aumentan bruscamente de tamaño.
En los primero estadios no presentan signos diferenciales con los fibroadenomas. Se observan todas las gradaciones
intermedias, desde los muy pequeños hasta los que alcanzan gran tamaño. La clínica depende del tiempo de
evolución.

La inspección revela que la piel de la mama no sufre modificaciones cuando el tumor es pequeño, mientras que en
los de mayores dimensiones muestra alteraciones inespecíficas, como aumento de la red venosa, edema y
modificaciones en el color y textura por simple acción mecánica. En algunos casos de tumores muy voluminosos
puede producirse la necrosis de la piel que lo cubre.

A la palpación se lo percibe, pequeño, como un fibroadenoma; cuando son de gran tamaño, se reconoce con nitidez
su lobulación, así como también la alternancia de zonas fluctuantes con otras de consistencia dura.

En la mayoría de los casos es móvil y no hay retracción de la piel del pezón, excepto cuando se ha infectado tras su
ulceración, es aquí donde se hace presente el dolor y las adenopatías regionales.

Patología. Al examen macroscópico se comprueba que se trata de un tumor bien delimitado, de superficie
polilobulada, firme y elástica, a veces con zonas renitentes. Casi llega a ser voluminoso y se han observado tamaños

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de 20-25 cm de diámetro y varios kilogramos de peso; raramente se los reconoce cuando sólo tienen 1 o 2 cm de
diámetro. La superficie al corte, de color rosado grisáceo, presenta típicas hendiduras que le dan el aspecto
“foliado”, zonas mixoides y a veces cavidades quísticas. Por lo común está encapsulado, aunque pueden verse zonas
de infiltración del tejido glandular circundante.

Histológicamente tiene la estructura de un fibroadenoma con una exagerada proyección mamelonada

seudointracanalicular. El sector mesenquimatoso es de aspecto variable; corresponde a un tejido conectivo laxo de
tipo fibromixoide. En algunos casos presenta zonas de intensa hipercelularidad con atipias celulares y numerosas
figuras de mitosis que lo hacen clasificable dentro del tipo “sarcomatoso”.

También pueden hallarse áreas de tipo lipoblástico, condroblástico u osteoblástico. Entre estas dos formas
histológicas polares, benignas y malignas, se observan variantes intermedias. Si bien desde el punto de vista
histológico debe hacerse la separación entre los tumores phyllodes benignos y malignos, no siempre esta
clasificación tiene una exacta correlación con la evolución clínica, ya que a veces tumores con aspecto de
benignidad dan recidivas y a la inversa. Las principales características al momento de estudiar este tumor son:
celularidad, grado de atipia y pleomorfismo celular, desorden en la proliferación, actividad mitótica y el estudio
detallado de los bordes, observando si el crecimiento es expansivo o si hay zonas de infiltración del tejido glandular
adyacente.

El componente epitelial acompaña pasivamente al crecimiento del sector mesenquimatoso en forma de túbulo,
con un epitelio cúbico basófilo, el cual también reviste las proyecciones mamelonadas que delimitan las hendiduras;
en algunos casos puede haber una displasia del mismo que se multiplica o forma estructuras papilares.

Diagnóstico. Se basa en los caracteres clínicos descritos. La mamografía muestra solamente un tumor bien
delimitado, a veces con áreas de distinta densidad y cavidades quísticas, pero sin caracteres específicos. Como en
todos los tumores de la mama, el diagnóstico de certeza sólo lo da el examen anatomopatológico, mediante el
estudio por inclusión de gran número de fragmentos tomados de distintas áreas del blastoma. La biopsia por
congelación no es satisfactoria para hacer un estudio adecuado en este tipo de tumores.

Evolución. A pesar de ser un tumor considerado benigno, en algunas ocasiones puede sufrir la degeneración
sarcomatosa y recidivar luego de su extirpación; por lo tanto es un tumor potencialmente maligno y de evolución
incierta, ya que, no se puede hacer un pronóstico sobre la base de la histopatología. Cuando el tumor phyllodes se
comporta como maligno da recidivas locales y excepcionalmente metástasis alejadas.

Tratamiento. No hay un criterio uniforme para su tratamiento; generalmente la resección amplia del nódulo con
un margen de tejido glandular adyacente, es útil como tratamiento inicial. Luego, un estudio histológico del material
extirpado, seguido del control clínico estricto en previsión de posibles recidivas.

La adenectomía subcutánea puede indicarse en casos recidivados o como tratamiento inicial en tumores muy
voluminosos que deforman la mama, con posterior reconstrucción plástica.

La mastectomía simple se reserva para aquellos casos en que se produce una recidiva con francos caracteres de
sarcoma y también sería una opción para tumores muy voluminosos en mujeres de mayor edad.

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La mastectomía radical no está indicada para el tratamiento, ya que sus vías de propagación no son las mismas del
carcinoma; tampoco tiene indicación el tratamiento radiante.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gori y Lorusso. Ginecología. 2a Edición. Editorial El Ateneo.

PREGUNTAS

1. Desde el punto de vista histopatológico. Uno de los siguientes corresponde a los tumores benignos mixtos
de la mama:
a. Fibroadenoma
b. Fibroma
c. Lipoma
d. Adenoma tubular
e. Papiloma intraductal (SNRM 2019, 2da vuelta)

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