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TRAUMA DE PELVIS

MANO TRAUMÁTICA
M.C. Alfredo Vargas D.
AGENDA:
Mano traumática y Fractura de pelvis:
Etiopatogenia – Cuadro clínico – Diagnóstico –
Complicaciones - Manejo inicial médico y quirúrgico.

PROPÓSITO:
Identificar signos y síntomas que expliquen el trauma
de mano y de pelvis y poder prevenir las complicaciones
mayores inherentes a estos problemas.

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TRAUMA DE MANO

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Trauma de mano

Agresión de la mano consistente en una


contusión, laceración, abrasión, herida
simple o compleja, con o sin pérdida de
la cubierta cutánea, compromiso nervio-
so, vascular, tendinoso, muscular u óseo
desde la punta de los dedos, hasta la
región del antebrazo.

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Trauma de mano
Es uno de los eventos mas comunes en los servicios de urgencia
de todo el mundo.

Rara vez se pone en peligro la vida del paciente , pero son inva-
lidantes si no se tratan en forma eficiente y oportuna, por lo que
es importante el diagnóstico oportuno y certero.

El pronóstico de una mano traumatizada depende de la


evaluación y manejo inicial, de aquí la importancia de realizar un
buen examen físico, que debe estudiar los sistemas vascular,
nervioso, músculotendinosos y osteoarticular.
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Factores de riesgo

• Deportes con impactos:


boxeo, voley, arqueros
de futbol, etc
• Trabajos donde se
requieran elementos
auxiliares o materiales
pesados.
• Caídas sobre la mano en
flexión palmar.
• Accidentes.
• Edad avanzada.

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Clasificación

TIPO DE TRAUMA ESTRUCTURAS LESIONADAS


leves
TRAUMA CERRADO

graves

simples
TRAUMA ABIERTO

complejas
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Trauma cerrado

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Trauma abierto

SIMPLE COMPLEJO

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Estudios diagnósticos

Radiografías simples:
 Estudio inicial
 De mano AP , lateral
y oblícuas.

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Tomografía computarizada:
 Ayuda si la Rx de mano es
insuficiente.
 Determina número de frag-
mentos y conminución en
la fractura.
 Permite individualizar los
huesos del carpo en fracturas
escondidas.

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Ecografía:
 Proporciona información
sobre los tejidos blandos.
 Operador-dependiente
 Demuestra infecciones
profundas de la mano.

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Resonancia magnética:
 Es el mejor método para
evaluar tejidos blandos.
 Descubre abscesos ocultos.
 Descubre lesiones cartilagi-
nosas o de ligamentos o
tendinitis.
 Fracturas ocultas.
 Demuestra trastornos vas-
culares: necrosis escafoide

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Angiografía:
 De uso cada vez
menos frecuente.
 Angioresonancia y
Angiotomografía.
 Acceso femoral.
 Proporciona buena
resolución de estruc-
turas vasculares.

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Historia Clínica

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Examen Físico

Requiere que todo el miembro superior este


expuesto, el examen debe ser sistemático,
evaluando componentes, se recomienda
seguir el siguiente orden de prioridades:

• Vascularización
• Sensibilidad
• Músculos y tendones
• Huesos y articulaciones

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Evaluación vascular

 El sistema circulatorio es evaluado:


a) Observando el color de la piel y del lecho ungueal.
b) Palpando la temperatura de la piel distal a la herida.
c) Observando el tiempo de llenado capilar luego de
ejercer presión leve sobre lapiel.

 Es necesario comparar con el lado controlateral sano.


 Característica de Lesión: mano fría, tiempo de llenado capilar
prolongado (>2 seg) y pérdida de la turgencia de los tejidos.
 La presencia de hematoma expansivo, hemorragia pulsátil, soplo
o thrill y signos de isquemia son signos duros de trauma vascular.

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Evaluación nerviosa

 Lesión de un nervio: alteraciones motoras, sensitivas y/o simpáticas.


 Piel denervada: es lisa, seca y no se arruga con el agua.
 Una forma sencilla de evaluar sensibilidad es utilizando un objeto con
punta fina para estimular levemente el área a estudiar y compararla
con una área sana.
 Evaluar la discriminación de dos puntos con un objeto de punta fina,
lo normal es poder distinguir al tacto 2 puntos separados entre si por
5mm o menos, si el paciente no logra discriminar 2 puntos separados
por 10 mm hay alta sospecha de lesión nerviosa.
 Estudiarlas áreas sensitivas de los 3 nervios: nervio radial, mediano y
cubital.

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Evaluación de músculos y tendones

 Observar la actitud de la mano.


 El efecto de tenodesis, producido
al flexionar o extender la muñeca,
puede ser utilizado para detectar
lesiones tendinosas.
 Al flexionar la muñeca, los dedos
tienden a extenderse; y al extender
la muñeca, los dedos tienden a flexionarse.
 Evalúe movimiento sin resistencia para observar la presencia y el rango de
movimiento. Luego oponga resistencia para evaluar la fuerza. Cuando al realizar
un movimiento activo, se encuentra dolor y/o disminución de la fuerza es un
indicio de daño parcial muscular y/o tendinoso.

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Evaluación osteoarticular

# Las luxo - fracturas en la mano son más frecuentes


en hombre que en mujeres.
# Características: dolor incisivo localizado, acompa-
ñado de deformidad, alteraciones el la movilidad,
edema progresivo y equimosis prominente, si se
sospecha alguna fractura se deben pedir Rx.
# Para fracturas en falanges solicitar Rx de los dedos
PA y lateral; fractura en metacarpianos solicitar Rx
PA y oblicua de mano; para carpo y muñeca solici-
tar Rx de muñeca PA y lateral que incluya el radio
distal.

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Principios generales

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Recomendaciones de manejo
Los siguientes pacientes deben ser remitidos
a manejo por III nivel o especialista:

• Trauma de mano diferente a la laceración


simple de piel o herida lineal de la piel.
• Heridas con perdida de piel.
• Trauma por aplastamiento o ablución.
• Amputaciones.
• Sospecha de síndrome compartimental.
• Sospecha de lesión a huesos, tendones,
vasos, nervios o músculos ya sea por
trauma abierto o cerrado.

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Manejo inicial del trauma de
mano
HERIDA:
Ω Realizar un lavado copioso con abundante solución salina 0.9% con el fin de
eliminar la mayor cantidad de detritus y reducir el numero de bacterias.
Ω Mejor realizarlo bajo anestesia local (Lidocaína 1% c/s epinefrina
Dosis máxima para infiltración: 4.5 mg/kg (s/epinefrina) y 7mg/kg (c/epinefrina).
Ω NO USAR EPINEFRINA EN LOS DEDOS (por su efecto vasoconstrictor y la circulación
terminal de los dedos).
Ω Lavado con jabón quirúrgico y solución salina 0.9% abundante.
Ω No se recomienda yodopovidona en heridas abiertas debido a su fuerte actividad
citotóxica, en caso de no contar con otro recurso se puede usar yodopovidona
diluida en solución salina 1:1000.

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Manejo inicial del trauma de
mano
Se recomienda el uso de antibióticos (cefalosporinas de primera generación)
especialmente en los siguientes casos:
a. Presencia de articulación o fractura expuesta,
b. Contaminación Intensa y/o cuando el tratamiento o
desbridamiento demora más de 6 horas en iniciarse.

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Importante

Ø En caso de encontrar laceraciones o heridas con sangrado


activo, lo primordial es controlar la perdida de sangre, se
debe cubrir la zona sangrante con una gasa o compresa
estéril, aplicar presión directa y elevar el miembro afectado.
Ø Sangrado activo: presión local por 10 min continuos.
Ø Torniquete: superior en 100 mm Hg por arriba de la PS.
Ø Mantenerlo menos de 2 horas (necrosis hística).
Ø No clampar vasos a ciegas (lesión nerviosa o vascular).

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Manejo quirúrgico

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Recomendaciones de manejo

 No suturar heridas contaminadas o con sufrimiento cutáneo.


 Lesiones tendinosas: requieren cirugía (tenorrafia).
 Manejo inicial (por el médico general): control de la hemorragia,
lavado profuso de la herida con agua y/o solución salina, dejar
abierta la herida, iniciar antibióticos endovenosos, inmovilizar
la extremidad y remitir al paciente.
 Lesión nerviosa: requiere cirugía por especialista (cirujano de
mano, cirujano plástico)

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Fracturas cerradas

 Reducción cerrada e inmovilización


siempre una articulación proximal y una
articulación distal al foco de fractura.
 Luego tomar Rx de control para confir-
mar la reducción adecuada de la fractu-
ra.
 Fractura inestable: reducción abierta e
inmovilizar la fractura con clavos de
Kirshner u otro material.
 Si la reducción cerrada es fallida se
recomienda la reducción abierta.

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Fractura abierta
‫ ى‬Definir si el paciente requiere o no profilaxis
antitetánica.
‫ ى‬Fracturas expuestas: deben ser desbridadas
y lavadas con solución salina 0.9%
abundante.
‫ ى‬Administrar antibióticos por vía EV durante
el desbridamiento con acción contra los
Staphyloccocus spp.
‫ ى‬Debido a la complejidad de la mano y a las
serias consecuencias de un diagnostico y
manejo inadecuado e inoportuno, estas le-
siones deben ser inmovilizadas en posición
de seguridad y el paciente sea valorado por
un especialista.
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Síndrome compartimental
Condición clínica, en la cual la presión dentro de los compartimen-
tos esta aumentada, tanto que comprometa la circulación, dismi-
nuye la perfusión a los tejidos y compromete su viabilidad.
Causas: trauma cerrado o quemadura
Dx: es clínico; antecedente de trauma y signos de isquemia muscu-
lar y nerviosa.
Primer signo fiable del SC, es el dolor progresivo, que se exacerba
con la extensión pasiva de los músculos isquémicos.
EC: extremidad edematizada y tensa a la palpación; disminución en
la sensibilidad, debilidad muscular que puede progresar a parálisis.
Tratamiento: descompresión quirúrgica urgente de los comparti-
mentos afectados mediante fasciotomía.

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TRAUMA DE PELVIS

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Epidemiología
 Compromiso por trauma de alta energía
- Accidentes de transito (45-60%)
- Caídas (5-30%)
 3% de Lesiones esqueléticas
 2 – 4 % Abiertas: Mortalidad 45%
 Mayor mortalidad en politraumatizado
 Shock asociado: 33 – 57%

70% de los Pacientes con fractura de pelvis e inestabilidad


hemodinámica tienen compromiso arterial
J Trauma. 2008;64(2):449 Mortalidad 50%
Am J Surg. 2005;190(6):830

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• El 40% de los pacientes con una fractura de pelvis
puede tener un asociados lesión pélvica vascular:
90% es venosa y 10% es arterial

• Entre el 10 y el 60% de los pacientes con fx de pelvis


fallecen y la hemorragia es la causa de mortalidad en
el 60%de casos

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Anatomía
Anillo pélvico
Pubis

Hueso Iliaco (íleon)


Isquion
Der-Izq

Sacro Ilion

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• Protección a vísceras
• Anclaje de músculos
• Transmite peso de tronco a MI
(principalmente el arco posterior)
• Estabilidad  ligamentos /músculos/fascia
• Anterior: sínfisis
• Posterior: ligamentos

En las fracturas inestables  ocurre


disrupción de ligamentos posteriores

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Estabilidad de la fractura
Una lesión es estable si puede soportar las fuer-
zas fisiológicas sin deformarse y es inestable si se
deforma y ésta puede ser: inestable rotacional-
mente o inestable verticalmente.

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Clasificación

Considera el mecanismo productor así como la dirección de la energía cinética


que provoco el traumatismo. Se dividen en Estables e Inestables.
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Fx. Expuestas
• Comunicación directa entre sitio
de fractura y piel, mucosas.
• Potencialmente letales  sepsis

• Serie de casos:
• 1991: mortalidad >50%
• 1991-1999: 50-30%
• Más reciente: 45%

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Trauma Penetrante
• Mortalidad 6-12%
• Shock 50%
• Puede cursar con:
• Lesiones Vasculares aorta,
iliaca común, vena iliaca
• Lesiones génitourinarias
• Lesiones a víscera hueca 
contaminacion Fecal

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Clínica

• Cinemática del trauma


• Dolor abdominal
• Dolor pélvico
• Limitación funcional
• Equimosis o lesiones perineales
• Uretrorragia / Rectorragia
• Próstata flotante
• Signos de shock

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Examen Físico

• Fx. Severa: Rotación de crestas iliacas


• Discrepancia en longitud de extremidades:
lesión de cadera
• Examinar piel: fracturas expuestas
• Signo de Grey Turner y Cullen: hematoma
retroperitoneal
• Sensibilidad aumentada

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Examinar:
• Meatos
• Examen de periné
• Tacto rectal: sensibilidad, tono,
mucosa, sangre
• Tacto vaginal
• Escroto, tejidos blandos: extra-
vasacion de orina
• Extremidades: pulsos, Rots,
hipersensibilidad.

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Evaluación inicial y toma de decisiones

OBJETIVOS:
1. La determinación en caso de hemorragia interna
grave de si está causada por una fractura pélvica.
2. La valoración clínica y radiológica del grado de
estabilidad mecánica del anillo pélvico.
3. El diagnóstico de las lesiones viscerales y de los
tejidos blandos peripélvicos.

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EXPLORACIÓN CLÍNICA
 Realizar compresión AP y lateral,
complementada a veces con un
test de tracción-compresión de
la extremidad.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
 Rx AP de pelvis proporcionan el
diagnóstico en 90% de casos.
 TC en todos los casos, pero no
como método diagnóstico de
urgencia.

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Tratamiento

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Fracturas inestables
• Embalaje pélvico preperitoneal, empaquetamiento , packing pélvico
Declaraciones del consenso
1.El embalaje pélvico preperitoneal es eficaz en el control de la
hemorragia cuando se usa como parte de una vía clínica
multidisciplinaria incluyendo a la angiografía y a la fijación
externa. [Grado de recomendación: B Nivel de evidencia: IV]

2.El embalaje pélvico preperitoneal es eficaz en el control de la


hemorragia cuando se usa como una técnica de rescate. [Grado
de recomendación: B Nivel de evidencia: IV]

Primera Conferencia de Consenso sobre Trauma Pélvico - Bérgamo Italia 2013


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https://www.youtube.com/watch?v=o1rIlk-Gwlw
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Fracturas inestables

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C-Clamp

• Rápida instalación
• 5 minutos
• Baja probabilidad de complica-
ciones
• Adecuada estabilización de la
pelvis
• Disminuye 10 – 20% Sangrado
• No requiere fluoroscopía
• No disponible
J Trauma. 2005;59:659–664
J Orthop Trauma. 2009;23: 322–326

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Fijador externo

• Reduce el desplazamiento de la
fractura
• Aplicación en 15 – 20 min
• Disminuye el volumen pélvico
• Formación y estabilización del
coágulo
• No estabilización posterior
• Requiere fluoroscopio

J Trauma 1993;35:671–6
Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 343–353
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Angiografía: indicaciones
• Paciente inestable luego de
reanimación adecuada con
líquidos y hemoderivados
• Arterias comprometidas:
• Glútea superior
• Sacra lateral
• Iliolumbar
• Obturador
• Glútea inferior

Critical Care 2007, 11:204

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Riesgos y complicaciones

Complicaciones trombo embolicas.


Riesgo de infecciones.
Las lesiones iatrogénicas neurológicas y vasculares
deben prevenirse mediante planificación exacta y
conocimiento de la anatomía y vías de acceso, así
como el uso correcto del amplificador de imágenes.

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