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RMC 085 G
RMC 085 G
E M E R G E N C I A S Q U I R U R G I C A S
tratamiento. Preguntar además nóstico y la severidad del san- tas rojas, carne, azul de metileno,
por síntomas relacionados con grado, así como la respuesta del clorofila, yodo. Falsos negativos
hipovolemia como mareo, debili- paciente a esa pérdida. Se le da son infrecuentes pero pueden ser
dad, alteraciones de la conciencia, atención especial a la apariencia causados por la bilis, ácido ascór-
en su mayoría al ponerse de pie. general del paciente, los signos bico o la ingesta de antiácidos con
Otros síntomas podrían ser disnea, vitales, el estado mental (incluido magnesio. En neonatos, la san-
confusión y dolor abdominal. El la ansiedad), a los signos cutáneos gre materna que es tragada puede
dolor torácico isquémico se puede (color, temperatura y turgencia causar heces con sangre; en estos
presentar debido a anemia signifi- para valorar estado de shock, telan- casos el test Apt puede demostrar
cativa. Aproximadamente el 60% giectasias, hematomas y petequias el origen materno del sangrado.
de los pacientes con antecedente para valorar enfermedad vascular
de SD sangran en el mismo sitio. o estado hipocoagulable), el exa- Laboratorio clínico
La historia ayuda en determinar men cardiovascular y abdominal. Se debe extraer sangre para la
el sitio y la cantidad de sangrado, Nunca se debe olvidar el tacto realización de Hb o HTO, estu-
sin embargo puede ser limitada y rectal. Se debe hacer valoraciones dios de coagulación (plaquetas,
poco precisa. periódicas para detectar tempra- TP), grupo y Rh y realización de
namente cambios en el estado del pruebas cruzadas. El HTO y la
paciente. Hb son clínicamente útiles y tie-
E XAMEN FÍSICO nen la ventaja de que se pueden
Examen Rectal obtener a la cabecera del paciente;
Signos Vitales El tacto rectal y la verificación de sin embargo, ambos tienen algu-
Los signos vitales y los cambios sangre en heces son clave para el nas limitaciones. El hematocrito
posturales, pueden ayudar a dar diagnóstico de SD. Sin embargo, puede estar previamente alterado
una idea de la cantidad de sangre la ausencia de heces negras o con por anemia o policitemia preexis-
perdida, sin embargo son insensi- sangre no descartan la presencia tentes. La infusión de solución
bles e inespecíficos. Todo paciente de sangrado. Independientemente salina ayuda a equilibrar el hema-
con sospecha de SD y que se pre- de las características de las heces tocrito; sin embargo, la infusión
sente con hipotensión, taquicardia el test de detección de sangre ocul- de cristaloides en un paciente que
o tenga cambios posturales de más ta se debe realizar (guayaco). no sangra puede llevar a la dis-
de 20 latidos por minuto en la minución del HTO por hemod-
frecuencia cardiaca, se debe de ilución. El HTO óptimo para el
presumir un sangrado significati- E STUDIOS COMPLEMENTARIOS acarreo de oxígeno en un paciente
vo. Sin embargo, unos signos vita- crítico se ha estimado en 33%. En
les dentro de parámetros normales Prueba de detección de sangre general, pacientes con Hb de 8 g/
no descartan sangrado importante. oculta dl o menos (HTO < 25) requieren
Aún más, estos cambios se pueden La presencia de sangre oculta se terapia transfusional (1). Luego
observar en pacientes que no están detecta con pruebas como el gua- de la transfusión y en ausencia
sangrando activamente (el ancia- yaco o la o-tolidina. Estos estudios de sangrado activo se espera un
no, hipovolemia de otras causas). pueden ser positivos incluso hasta incremento del HTO en 3 g/dl por
14 días posterior a un episodio cada unidad de GRE administrada
Inspección General mayor de sangrado. Falsos positi- (la Hb incrementa en 1 mg/dl). El
Es importante para valorar el diag- vos se asocian con ingesta de fru- TP se realiza con el fin de detectar
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Lavado gástrico
La aspiración nasogástrica puede
disminuir el riesgo de aspiración
pulmonar, facilitar la endoscopia,
disminuir el riesgo de encefalopa-
tía y evitar aumentos de la presión
portal provocados por la sangre en
el tubo digestivo (8). Luego de la
resucitación inicial, es importante
identificar si el sangrado es proxi-
mal o distal al ligamento de Treitz.
Si el vómito del paciente presenta
sangrado, la colocación de sonda
nasogástrica (SNG) puede no ser
necesaria. En casos seleccionados
la colocación de SNG se debe rea-
lizar en el SEM luego de la aplica-
ción tópica de un anestésico local
en la cavidad nasal y en la faringe.
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La aspiración de contenido hemá- anterior, la colocación de la sonda debe realizar una anoscopía o una
tico es útil para el diagnóstico de debe realizarse con sumo cuidado. rectosigmoidoscopía. Si se descu-
SD. El lavado gástrico no deter- No hay evidencia de que la colo- bren várices internas que sangran,
mina si el sangrado es activo o no. cación de la sonda agrave el san- y el paciente no tiene hipertensión
Falsos negativos se presentan si el grado por várices o por Mallory- portal, el paciente puede ser dado
sangrado es intermitente o si ya Weiss. Se debe intubar al paciente de alta con tratamiento y control
se detuvo y el estómago vació su con alteración del estado de la diferido. Si no se detectan hemo-
contenido, o si el sangrado está en conciencia previo a la colocación rroides es importante determinar
el duodeno y el edema o el espas- de la sonda nasogástrica. El lava- si las heces por arriba del recto
mo del píloro previno el reflujo de do gástrico puede ser necesario tienen sangre. La ausencia de san-
la sangre hacia el estómago. La previo a la realización de la endos- gre por arriba del recto sugiere
presencia de bilis en un aspirado copia. Antes de la colocación de la que la fuente del sangrado esta en
claro excluye la posibilidad de sonda, los pacientes con sospecha el recto. Además, si hay presencia
sangrado activo por encima del de perforación de víscera hueca de sangre por arriba de la anosco-
ángulo de Treitz. Falsos positivos deben ser evaluados con estudios pía o la rectosigmoidoscopía no
pueden resultar del trauma nasal radiológicos. El lavado gástrico no necesariamente indica una fuente
durante la colocación de la SNG. se debe realizar en pacientes con proximal de sangrado, debido a
El contenido aspirado debe ser neumoperitoneo. El lavado gástri- que puede haber reflujo hacia la
probado por sangre oculta, pues la co no reduce la pérdida de sangre porción proximal del colon. Estos
inspección visual puede ser insu- en los pacientes con SDA. No se pacientes, por lo tanto, necesitan
ficiente para sangrados sutiles. recomienda el lavado con solución una evaluación más exhaustiva.
Al terminar el aspirado, la SNG fría. Si el endoscopista solicita el
puede ser removida en los pacien- lavado gástrico previo al estudio, Gastroscopía
tes que lo requieran. Es importan- este es mejor realizado con una La gastroscopía es el método diag-
te evaluar el contenido gástrico en sonda de Ewald por vía orogás- nóstico más certero para valorar
pacientes con hematoquecia pues trica y con el paciente en decúbi- el SDA. Puede detectar lesión en
del 10-15% de los pacientes con to lateral izquierdo con la cama el 78 al 95% de los pacientes a
SDA tienen sangre roja por recto. en posición de Trendelenburg. La quienes se le realiza en las prime-
Si el lavado gástrico es negativo solución de irrigación no nece- ras 12-24 horas de la hemorragia;
en un paciente con hematoquecia sariamente debe ser estéril y se si se realiza en este periodo se
se deberá sospechar entonces que puede utilizar solución salina o puede observar una reducción de
el sangrado se produce por deba- agua. Sea cual sea la solución esta la estancia intrahospitalaria y posi-
jo del ángulo de Treitz y estará se debe administrar y remover blemente una reducción de san-
indicada una anoscopía / proc- por gravedad en volúmenes de grado recurrente y cirugía (4). La
tosigmoidoscopía. Se han visto 200 a 300 ml, hasta que retorne identificación adecuada del sitio
complicaciones por la colocación clara. Poca cantidad de solución se de sangrado permite la estratifica-
de la SNG, como la perforación absorberá por el paciente. ción del riesgo. Más aún, los avan-
de la faringe o esófago, paro car- ces en hemostasia convierten a la
diorrespiratorio, fractura del seno Anoscopía / rectosigmoidoscopía endoscopía en un arma terapéutica
etmoidal con introducción de la A los pacientes con sangrado rec- indispensable. En los episodios
sonda a la cavidad intracranea- tal leve y que no tienen evidencia hemorrágicos leves que no cau-
na e intubación bronquial. Por lo de hemorroides sangrantes, se les san alteraciones hemodinámicas
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colocar, sin embargo, en pacientes clínica y los hallazgos clínicos y Apoyo adecuado en el hogar
con sangrado probablemente vari- de laboratorio, para determinar el Entendimiento adecuado de los
coso, donde no hay disponibilidad riesgo de muerte o de resangrado signos de alarma y reconsulta
de endoscopia y la vasopresina en los pacientes que se presentan Acceso rápido a los servicios de
no ha disminuido el sangrado. Se al SEM con SD. Estos pacientes salud
recomienda la interconsulta con un se pueden clasificar en cuatro cate- Posibilidad de seguimiento en 24
cirujano o gastroenterólogo entre- gorías: muy bajo, bajo, moderado horas
nados para la colocación.
y alto riesgo. Algunos pacientes
se presentan al SEM aquejando Encajar a los pacientes de bajo,
Cirugía
vómitos o heces con sangre, sin moderado y alto riesgo es un poco
La cirugía se indica para los
pacientes hemodinámicamente embargo, no se encuentran hallaz- más complicado. Históricamente,
inestables, con sangrado activo y gos objetivos de sangrado. Estos casi todos los pacientes con san-
que no responden a la reanimación pacientes caen en la categoría de grado significativo eran admitidos
inicial con reposición de volumen, muy bajo riesgo y pueden ser en el hospital. Estudios recientes
la corrección de la coagulopatía despachados a casa con control muestran que combinar la clínica
y la intervención endoscópica. en consulta externa sin la necesi- con los hallazgos endoscópicos
La mortalidad de los pacientes a dad de realizarles mayores prue- proveen criterios acertados para
los cuales se les realiza cirugía bas (ver cuadro 3). Antes de ser predecir el riesgo de resangrado y
debido a SD se aproxima al 23%. despachados, deben ser educados muerte en los pacientes con SDA
Se debe hacer un balance entre si sobre síntomas y signos de san- (11). Así, estos criterios se han uti-
el riesgo de la poca respuesta al grado importante y sobre cuándo lizado para diferenciar a los pacien-
tratamiento médico y la persis- regresar al SEM o consultar con tes con bajo riesgo y que pueden
tencia del sangrado sobrepasa el
el médico de atención primaria. ser despachados a casa de los de
riesgo de la morbi-mortalidad por
También conviene educar sobre moderado y alto riesgo, quienes
la cirugía. Además, la cirugía se
las posibles causas del sangrado necesitarán tratamiento intrahos-
debe considerar cuando la reposi-
ción de sangre sobrepasa 5 unida- así como del tratamiento especí- pitalario. La estratificación del
des en las primeras 4 a 6 horas o fico para esa causa, así como ins- riesgo en los pacientes con SDB
cuando 2 unidades de sangre son truir también a evitar el consumo no está bien establecida, y casi
necesitadas cada 4 horas luego de aspirina, AINES y alcohol. Se todos los pacientes con sangrado
de la reposición de las pérdidas debe dar atención de seguimiento significativo se admiten. La tabla
iniciales para mantener el gasto dentro de las 24 a 36 horas. 1 presenta una herramienta inicial
cardiaco. La gastrectomía total es para la estratificación de pacientes
un “último recurso” satisfactorio Cuadro 3. con sangrado digestivo alto y bajo.
para la hemorragia gástrica que Criterios de muy bajo riesgo en Al combinar los hallazgos clínicos
compromete la vida y cuya causa pacientes con sangrado digestivo con los endoscópicos se obtie-
se desconoce (13). ne una estratificación final (tabla
No hay comorbilidad 2) para decidir la disposición del
D ISPOSICIÓN Signos vitales normales paciente (egreso o internamiento)
Guayaco negativo y su tratamiento. Los pacientes
Estratificación del riesgo Lavado gástrico negativo con evidencia de sangrado gastro-
La estratificación del riesgo invo- Hb y HTO normales o cerca de lo intestinal deberán ser sometidos a
lucra la combinación de la historia normal endoscopia tan pronto sea posible
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