Cd.

Victoria, Tamaulipas a ____ de ______________ del 201_

A quien corresponda:

Por medio del presente hago saber que se me ha informado acerca de la

evaluación y proceso terapéutico, lo cual he aceptado libre, consciente y
voluntariamente a participar. Para tales fines se me ha explicado que el
procedimiento constará de una entrevista y las pruebas necesarias para evaluar
las variables relacionadas con mi padecimiento, que competen al área de la
Psicología Clínica y de la Salud. Se me ha manifestado así mismo que la
información derivada de los resultados de dicha evaluación y todo lo que se hable
en la entrevista y/o durante las sesiones, de tratamiento y seguimiento, será
estrictamente confidencial. Se me ha explicado que podría ser utilizado para fines
académicos y de investigación (estudio de caso), protegiendo la confidencialidad
de mi identidad y datos personales, con el compromiso de solo utilizar aquello que
tenga mi autorización para ser publicado. Queda aclarado por medio del mismo,
mi consentimiento ha sido documentado de forma apropiada, ajustándose a las
normas del Código ético del psicólogo.

Firma de la Participante Firma de la Psicóloga