COLGATE PALMOLIVE DEL ECUADOR

PROGRAMA:
“SONRISAS BRILLANTES, FUTUROS BRILLANTES”

ESCUELA:…………………………………………………………………………….
MATU…./VESPER…./NOCTUR……/FISCAL……/FISCOMI……./ PARTI….
PROVINCIA:…………………………………………………………………………..
CANTON:………………………………………………………………………………
DIRECCION:………………………………………………………………………….
TELEFONO:……………………………………………...............................................
E-MAIL……………………………………………@………………………………….
FECHA:…………………………………………………………………………………
DIRECTOR:……………………………………………………………………………

KINDER……………………….
ALUMNOS DEL 1err AÑO BASICO...................................
ALUMNOS DEL 2do AÑO BASICO:.................................
ALUMNOS DEL 3er AÑO BASICO:………………………
ALUMNOS DEL 4to AÑO BASICO:……………………….
ALUMNOS DEL 5to AÑO BASICO……………………….
ALUMNOS DEL 6to AÑO BASICO:………………………
ALUMNOS DEL 7mo AÑO BASICO:……………...............
PROFESORES………………………

TOTAL………………………

f._____________________
FIRMA DIRECTOR(A) SELLO DEL PLANTEL:
NOMBRE:
CEDULA.

………………………………………………………………………………………………………………………….
PARA SER LLENADO POR EL ODONTOLOGO REPONSABLE

f._Dr._____________________
RESPONSABLE SELLO del Profesional:
NOMBRE:
CEDULA:

NOTA: RECOMENDACIONES
Favor de enviar este formulario original al DR. SAMUEL AGUIRRE F. CELULAR : 09-9543-1485.
COLGATE-PALMOLIVE DEL ECUADOR .-GUAYAQUIL . DIRECCION: Km 16 ½ VIA DAULE

Favor enviar fotos al Correo Electrónico: samuel_aguirre@colpal.com NO AL TELEFONO.

www.mundodeninos.colgate-kids.com
www.colgate.com.ec/app/BrightSmilesBrightFutures/EC/HomePage.cvsp